乙酰半胱氨酸在呼吸系統(tǒng)疾病應用

1、關于乙酰半胱氨酸在呼吸系統(tǒng)疾病應用第1頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四乙酰半胱氨酸基礎知識產品知識第2頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四體內比重最小的器官-肺實質:肺內支氣管的各級分支及其終端的大量肺泡間質:結締組織及血管、淋巴管和神經等成人每側肺約有3億4億個肺泡，總面積7080m2第3頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四呼吸系統(tǒng)的組成以環(huán)狀軟骨為界分為：上呼吸道和下呼吸道支氣管第1級至肺泡約有24級分支 第4頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四下呼吸道的結構呼吸道可分為纖毛區(qū)和無纖毛區(qū)傳導氣道0-

2、9氣管及支氣管10-15細 支 氣 管16-18 呼吸性細支氣管19-23 肺泡(無纖毛區(qū))呼吸區(qū)纖毛區(qū)第5頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四肺泡上皮細胞 型：數(shù)量少，卻占整個肺泡表面積的95%，構成氣體交換的廣大面積 型：分泌表面活性物質，降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡大小第6頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四肺泡表面活性物質含有脂蛋白和磷脂，以油脂樣的薄層覆蓋在肺泡及支氣管的內壁，同時存在于粘液層和漿液層之間作用：1.促進巨噬細胞吞噬病原菌2.隔離粘膜上皮和空氣，形成保護層3.抑制病原菌粘附4.降低粘液粘度，促進痰液排出5.促進無纖毛區(qū)域外來顆粒

3、的排出6.穩(wěn)定肺泡，防止氣道萎陷第7頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四纖毛氣管及支氣管柱狀上皮細胞表面的指狀突起一個柱狀細胞表面可有270條纖毛第8頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四粘液-纖毛系統(tǒng)人體重要的自身防御系統(tǒng)，防止有害物質（塵埃、病菌等）進入氣體交換的肺泡區(qū)域，將這些有害物質移送到咽喉部，同時保障空氣繼續(xù)進入肺泡進行氣體交換基本組成部分：粘液分泌/纖毛運動第9頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四粘液-纖毛系統(tǒng)纖毛細胞漿液層凝膠層杯狀細胞支氣管腺體纖毛123第10頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星

4、期四呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳嗽咳痰喘息第11頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四 末梢感受器 傳入神經（迷走N、N喉上、舌咽N） 延腦 呼吸中樞 傳出神經（呼吸肌、膈肌、 氣道、喉和聲門）痰！咳嗽 咳嗽是怎樣產生的？清除第12頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四咳嗽的保護性作用反射性保護作用清除痰液和異物保持氣道清潔通暢阻止氣道感染擴散第13頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四咳嗽的治療鎮(zhèn)咳療法：控制和消除咳嗽祛痰止痰療法：痰液稀化，排出體外 祛痰止咳是更先進的醫(yī)學觀念第14頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四痰

5、/粘液痰/粘液的結構與粘稠度取決于糖蛋白的含量泡沫層：80%脂質，蛋白質，碳水化合物漿液層：65%蛋白質，25%糖蛋白碎屑層：35%蛋白質，55%糖蛋白糖蛋白的核心部分為500個氨基酸組成的蛋白鏈，另外有300個氨基酸組成兩個側鏈。彼此之間通過巰基結合成雙硫鍵從而形成了獨特的三維結構而保持了痰液的粘稠度和彈性第15頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四-S-S-S-S-S-S-S-S-多糖側鏈蛋白部分二硫鍵粘液的三維結構第16頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四痰的危害痰在氣道滯留，水分喪失變稠病菌滋生，加重感染刺激氣道感受器傳入神經加重咳嗽痰、咳、喘

6、加重，形成惡性循環(huán)痰對病人不利第17頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四祛痰的影響因素痰量凝膠層/溶膠層粘稠度纖毛運動狀況第18頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四產品概況化學名 : N-乙酰半胱氨酸 （NAC)CH2 COOHCHCONHCH3HS活性巰基第19頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四Acetylcysteine: A Drug with an interesting Past and a Fascinating FutureIrwin Ziment：Respiration 50: suppl.1, pp.26-3

7、0(1986）乙酰半胱氨酸 一個有著有趣過去和充滿誘人未來的藥物第20頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四產品背景在上世紀60年代，作為高效安全的黏液溶解劑廣泛應用于臨床70年代發(fā)現(xiàn)具有肝細胞保護作用而用于治療撲熱息痛中毒所致的肝臟毒性損傷，目前作為撲熱息痛中毒治療的一線用藥。研發(fā)升級近年來大量的研究發(fā)現(xiàn)在COPD IPF以及吸煙肺損害等方面具有廣泛的作用1960197019901980抗氧化隨后它的抗氧化作用越來越受到國際國內學者的關注與深入的研究未來：多器官系統(tǒng)：抗病毒：肝炎心臟：冠心病;HIV神經系統(tǒng)胰腺炎2007第21頁，共75頁，2022年，5月20日，20點3

8、4分，星期四真正的粘液溶解藥 NACN- 已酰半胱胺酸是真正的粘液溶解劑，因為：它的獨特巰基（SH) 可以打斷粘液用以維持其三維結構的雙硫鍵，從而降低粘液的粘滯度使其更為有效地被清除。H-SCOOHHCH3- C- N- HO第22頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四 作用機制最全面直接的粘液溶解作用粘液調節(jié)作用表面活性劑的作用提高粘膜纖毛清除力強力祛痰作用第23頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四澳源一號的自由巰基（SH）直接斷裂粘液糖蛋白中的雙硫鍵（SS）直接破壞粘液的三維結構，降低粘液的粘滯度S-NACS-NACHS-NACHS-NACSSSS

9、SSSSSSSHSH粘蛋白纖維直接的粘液溶解作用第24頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四粘液調節(jié)作用降低痰液的粘度增加漿液層深度和纖毛活動空間調節(jié)漿液及粘液分泌，使粘液生化特性正?；瘨呙桦婄R12,000Pharmacological effects of NAC on the respiratory tract. Nippon Yakurigaku Zasshi 1981;77(6):569-78溶膠層凝膠層掃描電鏡12,000第25頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四粘液調節(jié)作用Oral N-acetylcysteine reduces bleo

10、mycin-induced lung damage and mucin Muc5ac expression in rats. M. Mata, A. Ruz, M. Cerda , M. Martinez-Losa, J. Cortijo, F. Santangelo, A. Serrano-Mollar, A. Llombart-Bosch, E.J. Morcillo. #ERS Journals Ltd 2003.N-乙酰半胱氨酸可以調節(jié)粘液分泌，使粘液生化特性正?；５?6頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四NACNACPLPLAMBAMB試驗設計：在重度吸煙者中

11、進行的雙盲交叉實驗?；颊呓邮躈AC（600mg）或AMB（90mg）治療，療程為30天。 結果：NAC和AMB都可以提高MCT。二者提高MCT與安慰劑相比有顯著性差異。用藥的次序不影響結果。提高纖毛運送速度 (MCT)增加纖毛清除力Eur. J. Respir. Dis. Suppl. 1985;139:142-5.第27頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四增加肺泡表面活性劑的分泌NAC可增加肺泡上皮II型細胞分泌肺泡表面活性劑NAC可增加型肺泡細胞的分泌活性（用電子顯微鏡對肺標本作記錄），因此在肺泡上皮表面上的活性物質有所增加 II型肺泡細胞分泌表面活性物質掃描電鏡8，

12、300G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patiented patients after acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980第28頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四表面活性劑的作用促進降低增加防止型肺細胞無纖毛區(qū)的廓清 氣道萎陷保持痰運輸通道暢通 粘液粘度激活肺表面活性物質合成與分泌NAC加速和改善粘液轉運G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lung

13、s of operated patiented patients after acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980第29頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四實驗設計：隨機雙盲雙模擬安慰劑對照實驗，入選病人為COPD急性加重患者。病人口服富露施1200mg或600mg每天，一共10天。結果： 對于緩解排痰困難，富露施1200mg效果要好于600mg。對于緩解咳嗽的強度和頻率，改善肺聽診體征，富露施1200mg和600mg療效相當，都具有顯著的效果澳源一號改善臨床癥狀：減輕咳嗽強度

14、，降低痰液粘度，改善聽診濕羅音用于祛痰的效果第30頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四直接的粘液溶解作用粘液調節(jié)作用提高粘膜纖毛清除力表面活性劑的作用獨具直接粘液溶解特性，作用機理最全面的祛痰藥全面祛痰第31頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四 一歲以下幼兒： 50 mg 每日二至三次一至六歲兒童： 100mg 每日二至四次六歲以上兒童和成人： 200mg 每日三次應用劑量第32頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四應用說明本品為抗氧化制劑，性質活潑，溫度過高影響效果發(fā)揮溫開水（40度）溶解后服用顆粒和泡滕片，與普通片劑、膠囊完全

15、不同，應該溶解后服用，不要直接吞服，以免造成咽喉、胃腸刺激第33頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四BronchitisChronic bronchitisCOPDIPF M (祛痰）AO M AO（抗氧化）Current Respiratory diseasesDOSAGESteyGrandjeanPooleBroncusZuinIfigenia.疾病循證醫(yī)學劑量 & 作用M = Mucolytic / AO = Antioxidant (Behr, Dekhuijzen)劑量、作用與適應癥關系1800mg / day1200mg / day300-600mg / da

16、y第34頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四在COPD中的應用第35頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺疾病GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease由WHO及NHLBI共同發(fā)起及制定；24位專家，30個呼吸學會目的:引起重視，制定策略，推動研究第36頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四COPD定義COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流

17、受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應正常COPD2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我國呼吸學會第37頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四COPD 是一個系統(tǒng)性疾病 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨骼肌系統(tǒng) 消耗 虛弱 營養(yǎng)不良 體重下降 骨質疏松粘膜纖毛功能紊亂結構性改變炎癥多系統(tǒng)受累氣流受限第38頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四COPD疾病形成肺氣腫慢支COPD支擴/結核/囊性纖維化哮喘第39頁，共75頁，2022年，5月20日

18、，20點34分，星期四發(fā)病機制 氣道炎癥 氧化應激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡第40頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四COPD的癥狀第41頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四支氣管擴張藥并不能改變COPD的進程(1)少有證據(jù)證實吸入的皮質類固醇對COPD的治療會帶來好處(2)傳統(tǒng)的COPD治療方法，不能實現(xiàn)治療目的（1）： Anthonisen NR, Connett JE, et al. Effects of smoking intervention and use of an inhaled anticholinergic bronchodilato

19、r on the rate of decline of FEV1. JAMA 1994; 272:1497-505 (2) : McEvoy CE, Niewoehner DE. Adeverse effects of corticosteorids therapy for COPD. A critical review. CHEST 1997;111:732-43傳統(tǒng)COPD治療效果不理想第42頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四Treatment of stable COPD: antioxidants W. MacNee (歐洲呼吸協(xié)會主席)There is con

20、siderable evidence that an increased oxidative burden occurs in the lungs of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and this results in an imbalance between oxidants/antioxidants or oxidative stress, which may play a role in many of the processes involved in the pathogenesis of C

21、OPD. These include enhanced proteolytic activity, mucus hypersecretion and the enhanced inflammatory response in the lungs to inhaling tobacco smoke, which is characteristic of COPD. COPD is now recognised to have multiple systemic consequences, such as weight loss and skeletal muscle dysfunction. I

22、t is now thought that oxidative stress may extend beyond the lungs and is involved in these systemic effects. Antioxidant therapy therefore would seem to be a logical therapeutic approach in chronic obstructive pulmonary disease. There is a need for more potent antioxidant therapies to test the hypo

23、thesis that antioxidant drugs may be a new therapeutic strategy for the prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. EUROPEAN RESPIRATORY REVIEW, 2005;14: 12-22 充分的證據(jù)表明氧化應激的增加與COPD密切相關.COPD現(xiàn)在被認為是一個累及多個器官的系統(tǒng)性疾病.氧化應激對身體的影響不僅僅在肺而是對整個身體系統(tǒng)都會帶來影響抗氧化治療是COPD治療的合理途徑.抗氧化治療是COPD治療的全新策略第43

24、頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四被列入中國醫(yī)學會主要呼吸疾病治療指南最新的2007中國COPD治療指南 中國IPF治療指南 (2002)第44頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四有毒顆粒和氣體 肺臟炎癥 氧化物抗氧化物宿主因素抗蛋白酶蛋白酶修復機制 病理改變：氣道高分泌、肺結構破壞Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2001COPD發(fā)病機制第45頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四機體自由基抗氧化有害刺激組織損傷Reactive Oxygen Spec

25、is (ROS) 氧化 應激氧化應激 （Oxidative Stress)第46頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四Exhaled H2O2 Concentrations (M)0穩(wěn)定 COPD不穩(wěn)定COPD0.51.251.5(Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 813-816)對照10.75COPD患者呼氣中的過氧化氫（H2O2 ）0.25p 0.05p 0.05第47頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四提高免疫力抗氧化, 抗炎性損傷降低細菌的附著力增加肺泡活性物質強力祛痰作用抗彈性蛋白酶澳源一號-針對COP

26、D發(fā)病環(huán)節(jié)第48頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四RHRHNAC-SHRNAC-SHRS-NACS-NACH+H+H2O2 降解(% of control)時間（分鐘）對照組加入NACMoldeusp et al, Respiration 1986;50:31-42直接抗氧化澳源一號提供一個氫離子,從而中和氧自由基第49頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四間接抗氧化第50頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四GSH-谷氨酰半胱氨酸谷氨酰半胱氨酸合成酶谷胱甘肽合成酶甘氨酸谷氨酸半胱氨酸NAC （澳源一號 ）已?；鵊SH合成的前體第

27、51頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四020040060080010001200GSH (n mol/gr. lung)+NACGSH合成的前體Respiration 1986; 50(Suppl 1):31-42第52頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四澳源一號 唯一 被ATS，ERS，CRA，WHO，NHLBI，GOLD共同推薦的常規(guī)抗氧化藥物 ! 第53頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四澳源一號減少急性加重病人的炎性標志物-CRP Zuin R et al. Clin Drug Invest 2005;99(2):24

28、1-9第54頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四澳源一號減少 COPD 患者的急性加重1. Grandjean EM et al.Efficacy of oral long term N-acetylcysteinein chronic brochopulmonary disease:a meta-analysis of published double-blind placebo-controlled clinical trical.clin Ther2000;22:209-212. Poole PJ et al. Oral mucolytic drugs for ex

29、acerbation of chronic obstructive pulmonary disease:systematic review. Br Med J 2001;322:1-63. Stey C et al. The effect of N-acetylsteine in chronic bronchitis: A quantitative systematic review.Eur Resp J 2000;16:253-62共收集11項評價NAC治療慢性支氣管炎患者急性加重比例的影響的臨床隨機對照試驗。在這些試驗中共有857名患者接受了NAC治療，有894名患者使用安慰劑。第55頁，

30、共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四- 374 mL(1032)+ 8 mL(944)NAC vs placebo: p = 0.008對于COPD各期病人，服用澳源一號后，F(xiàn)RC明顯降低Eur Respir J 2001; 17:329-336BRONCUSFRC：所有病人第56頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四- 509 mL(1157)+ 254 mL(770)NAC vs placebo: p = 0.010BRONCUSEur Respir J 2001; 17:329-336COPD III期的病人，服用澳源一號后，F(xiàn)RC降低明顯FRC:G

31、OLD評價為III期的病人第57頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四Costs in 2002 Euro040080012001000600200NACPlaceboOther cost159192Concomitantmedication125135Hospitalization571676 855 1013Difference -158每個病人一年平均直接費用第58頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四 功能型殘氣量NAC治療組顯著下降 (-374 ml) ，而安慰劑組無變化 (+ 8 ml) (p=0,008). 所以 NAC 顯著地降低了過度充

32、氣 對于III期COPD患者,NAC依然有明顯的臨床效果. NAC組的平均FEV1 的減少與安慰劑組明顯不同，比安慰劑組平均減少了99 ml (p = 0,027). 肺活量具有同樣的趨勢 (VC). NAC治療組的平均肺活量更高VC (199 ml, p = 0,017) III期的COPD患者，功能性殘氣量改變的更加顯著。NAC治療組功能殘氣量下降了509ml, 而安慰劑組增加了254ml (p=0,010). 所以 NAC (Fluimucil) 顯著地減少了患者的過度充氣長期給予澳源一號600 mg/天,證明了第59頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四 降低了急性

33、加重的頻率和嚴重性 改善了肺功能 改善了臨床癥狀 由于降低了急性加重降低了再次住院的風險 提高了生活質量降低了治療費用澳源一號治療COPD臨床總結 NAC 減少了 H2O2誘導的上皮細胞的損害 NAC 減少了煙草誘導的各種肺組織細胞的異常 NAC 阻止了 次氯酸引起的 alpha-1 抗蛋白酶的失活 NAC 抑制了1 : -核轉錄因子NF-kB 的激活， - IL-8 因子的表達第60頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四澳源一號在IPF中的應用第61頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四IPF 特發(fā)性肺纖維化IPFIdiopathic Pulmonar

34、y Fibrosis原因不明,以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺纖維化為特征的進行性下呼吸道疾病第62頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四肺間質是肺的支持組織，是由結締織構成的。而結締組織正是諸如紅斑狼瘡等自身免疫疾病中體內大量免疫復合物沉積并引起損傷的組織。氣管、支氣管、細支氣管的主要功能是通氣，即吸入氣體和呼出氣體的通道。肺泡的生理功能則是換氣，即通過肺泡排出二氧化碳和吸收氧氣。肺毛細支氣管則既有通氣功能又有一定的換氣功能。肺間質的生理作用是完成彌散功能。通過彌散，氧和二氧化碳才能在肺泡和毛細血管之間進行交換。通過肺的通氣、換氣和彌散三種功能的相互配合，才能完成排除體內的廢氣二氧化碳，從肺泡中汲取新鮮氧氣，實現(xiàn)氣體交換，幫助維持體內酸堿平衡。肺間質纖維化就是肺間質已經結疤或瘢痕形成，這種病變是不可逆的。第63頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四NAC治療IPF的國際性研究The IFIGENIA TRIAL（Idiopathic pulmonary Fibrosis International GroupExploring NAC I Annual）第64頁，共75頁，2022年，5月20日，20點34分，星期四氧化應激和肺纖維化