泗陽縣中醫(yī)院等級醫(yī)院評審交流課件

1、等級醫(yī)院評審交流泗陽縣中醫(yī)院劉建國等級醫(yī)院評審基本知識評審的原則、方針、主題 原則： 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則方針：和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，主題：圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。 通過中醫(yī)醫(yī)院評審達到標準促進構(gòu)建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可

2、以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請， 不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。等級證書的有效期與評審周期相同4年。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。四年內(nèi)如果達不到三級，我們還要面臨復核評審。因此等級醫(yī)院的創(chuàng)建是一項長期的工作。千萬不能放松。所有的資料要完善，并持續(xù)改進。 特 點通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。（不是按醫(yī)院床位數(shù)確定，不是按開設(shè)多少個科確定的但是必須開設(shè)的科一定要有） 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。（強調(diào)規(guī)范，流

3、程，路徑）投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。（看醫(yī)護人員的收入提高了沒有） 評審方式的轉(zhuǎn)變1.單一的專家組團現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價；2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；評審方法-“追蹤檢查法”現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追

4、蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評審方式的轉(zhuǎn)變3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；4.原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標準執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”

5、：“D檔、不合格”四檔，保持了標準條款之間的公平性。 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。等級醫(yī)院評審的標準和工具-PDCAPDCA如何做P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定步驟：1、分析現(xiàn)狀，找出問題。 2、分析各種影響因素或原因。 3、找出主要影響因素。 4、針對主要原因，制定措施計劃。 回答5W 1H 為什么制定該措施（Why）達到什么目標（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責（Who）什么時間完成（When）1H 如何完成(how)D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容 A（Action）

6、行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效體現(xiàn)PDCA循環(huán)持續(xù)改進、螺旋上升以患者為中心，制定評審標準 達標率90% 完全達到 有持續(xù)改進且成效良好 做到PDCA 達標率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 達標率60% 一般水平 有機制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達標率60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格標準條款的性質(zhì)結(jié)果 目前

7、，中醫(yī)院的評審用的是分值， 評審結(jié)果判定原則 判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 綜合醫(yī)院評審結(jié)果 舉例下一個PDCA如何制定借鑒二級醫(yī)院評審的模式，結(jié)合三級中醫(yī)院評審的細則，形成全面科學的管理運作機制，從而達到三級中醫(yī)院水平。PDCA不僅適用于日常工作，而且對我們個人的學習生活，都有幫助。三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）三級中醫(yī)院評審細則有哪些？今后中醫(yī)院的評審的方法會不會改成和綜合性醫(yī)院一樣的評審方法？三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）1、第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 第二章 隊伍

8、建設(shè) 第三章 臨床科室建設(shè) 第四章 重點?？平ㄔO(shè) 第五章 中藥藥事管理 第六章 中醫(yī)護理 第七章 文化建設(shè) 第八章 “治未病”服務(wù)三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）2、第二部分 綜合服務(wù)功能(圍繞第一部分內(nèi)容，制定如何為第一部分服務(wù)) 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 第二章 患者安全 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 第四章 藥事管理 第五章 護理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理和二級中醫(yī)院評比章節(jié)一樣多，但內(nèi)容很多。 核心條款二級和三級中醫(yī)院核心指標比較三級 第一部分18條第二部分24條總計42條二級 第一部分11條第二部分7條總計18條二級中醫(yī)院核心指標115中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標

9、中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：比例1-比例25%；比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科

10、應命名為外一、外二、外二，不得出現(xiàn)其他命名。核心指標四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的4個病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)3個。核心指標五：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。二級中醫(yī)院核心指標1611核心指標六：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%比例20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%比例30%，

11、但較上年度增長了3個百分點。核心指標七：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點?？?個病種中醫(yī)診療方案均應符合要求。核心指標八：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)2份。核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。核心指標十：科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)2項。核心指標十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走

12、廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標得分17分。二級中醫(yī)院核心指標217（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標核心指標一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標三：建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。核心指標四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應用培

13、訓及考核。核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。核心指標六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù) 核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)三級中醫(yī)院核心指標117（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標準核心標準一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。核心標準二：將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但

14、比上年度增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。核心標準三：開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。核心標準四：開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。核心標準五：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。核心標準六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。核心標準七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應超過60%。中

15、藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%，或未達到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點。三級中醫(yī)院核心指標1818核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，診療方案應在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療

16、方案。核心標準十：重點專科研究制定本?？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫(yī)診療方案，診療方案應在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個。核心標準十一：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。核心標準十二：每個重點?？茖嵤┲辽?個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)300種，且在臨床應用。核心標準十四：科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中

17、醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)6項。核心標準十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。核心標準十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。核心標準十七：具有提供中醫(yī)預防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。三級中醫(yī)院核心指標217（二）綜合服務(wù)功能部分核心標準核心標準一：明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指

18、揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心標準三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。核心標準四：實行“首訴負責制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。核心標準五：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。核心標準七：嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人

19、員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。三級中醫(yī)院核心指標2814核心標準八：建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標準九：對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標準十二：重癥監(jiān)護患者入住

20、、出科符合指征，實行“危重程度評分”。核心標準十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標準十四：按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。三級中醫(yī)院核心指標21524核心標準十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。核心標準十七：有藥品不良反應

21、報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應急預案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。核心標準十八：按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。核心標準十九：臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。核心標準二十：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。核心標準二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 核心標準二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行

22、重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。核心標準二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。核心標準二十四：醫(yī)院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。條款檢查要點關(guān)注：制度（職責、流程）建立。實施過程實施過程管理實施過程管理效果實施過程效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上（要有數(shù)據(jù)證明有成效，以日常檢查結(jié)果和督查結(jié)果）。評審醫(yī)護等人科室醫(yī)院三個層面 -如何做？等級醫(yī)院評審三個層面高度重視、全面動員 制定并下發(fā)泗陽縣中醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評

23、審工作實施方案 召開“醫(yī)院等級評審全院動員大會” 加強組織領(lǐng)導，成立院長為組長的創(chuàng)建領(lǐng)導小組 成立了由專職人員組成的等級醫(yī)院創(chuàng)建辦公室醫(yī)院層面廣泛宣傳、培訓到位 多途徑營造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、院刊、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評積極性 統(tǒng)一編印醫(yī)院等級評審應知應會手冊等，全員學習并逐級考核 采取多種形式加大培訓力度，“請進來、走出去”與內(nèi)部培訓相結(jié)合，全面培訓與專項培訓相結(jié)合，分批、分級進行明確責任、人人參與 將各項評價指標逐項分解，對院領(lǐng)導、科室逐級明確責任，做到“每條指標有人抓，每項條款有人管”。完善制度、夯實基礎(chǔ)制度匯編醫(yī)療制度重新修訂，新的制度匯編參考全國醫(yī)院工作制度與人員崗位

24、職責集體談話制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風險評估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類管理制度規(guī)范流程、現(xiàn)場調(diào)研 完善急救中心重大疾病救治的綠色通道- 急性心肌梗塞- 急性腦卒中- 心力衰竭- 創(chuàng)傷- 呼吸衰竭- 顱腦損傷 暢通急診病人優(yōu)先收住院流程 完善醫(yī)療突發(fā)公共緊急事件流程心臟驟停、上消化道大出血科室層面-主任、護士長思想上高度重視協(xié)調(diào)指導主動性積極性率先垂范以身作則臨床科主任、護士長三級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)量與安全管理各科室質(zhì)量與安全控制小組決策指導與監(jiān)管執(zhí)行質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組科主任：組長科護士長專業(yè)

25、組組長科室秘書其他人員科室質(zhì)控小組成員不得少于五人科室質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)質(zhì)控小組工作流程(科室內(nèi)的PDCA)醫(yī)生層面-知曉、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量危重病人搶救制度疑難病例討論查對制度16項核心制度首診負責病歷管理和書寫死亡病例討論三級查房會診制度 分級手術(shù)管理技術(shù)（新）準入術(shù)前討論護理分級交接班值班輸血管理溝通（醫(yī)患）制度知情同意與告之首查疑（胰）危（尾）病死，護理輸血 教（交）會三分技術(shù)，術(shù)前知情溝通醫(yī)療安全 感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測等 用藥安全：抗菌藥物、毒麻精藥品等 傳染病防控：上報、隔離等 醫(yī)療糾紛：防范、處置等以“手”為主推力鼓勵患者參與 在門診、ICU探視通道、各病區(qū)等患者集中區(qū)域放

26、置快速手消毒劑 在病房衛(wèi)生間、門診等張貼宣傳畫可及的設(shè)施 全院范圍安裝干手紙 計算各科室洗手液、消毒液基本用量，費用按基本用量從科室扣除 快速手消毒劑安裝各病區(qū)多部門質(zhì)控 將手衛(wèi)生作為感染質(zhì)控的專項內(nèi)容 手衛(wèi)生也是護理質(zhì)控的常規(guī)內(nèi)容 做手衛(wèi)生的專項反饋 培訓宣傳 感控科：全員培訓、入科培訓、一對一培訓 科室：逐一培訓考核 手衛(wèi)生宣傳片、宣傳畫、口袋卡片、各類資料 醫(yī)療安全-從手做起、推動感控 評審資料的建立評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標簽。顏色，大小，樣式要統(tǒng)一（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）

27、科學的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。四條具體關(guān)鍵性要求： 1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村 2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明 4、材料編號要全院統(tǒng)一 5、講課的文稿要精練，特別是PPT課件（文字要少，精，不要一整篇內(nèi)容象麻子一樣）。 所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標準： 科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整、統(tǒng)一 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰 盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記 盒內(nèi)有材料

28、目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項存。 所有文件的字體要求規(guī)范，題目什么體，字號多大；正文是什么體，幾號字，行距和字距是多少，是否在正反面。要做到這些，醫(yī)院必須下文 等級醫(yī)院評審資料的建立格式要求一律要求準備原件的五項內(nèi)容： 1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） 4、院務(wù)會議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）等級醫(yī)院評審文件盒 - 建議醫(yī)院統(tǒng)一文件盒1：規(guī)章制度1-1文件匯編 1-2科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定文件盒2：人力資源科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書文件盒3：應急管理3-1應急預案、搶救流程3-2危急值

29、管理（包括文件及登記）文件盒4：綜合資料本科室人員情況、質(zhì)控小組組成及質(zhì)控小組職責、年度計劃、質(zhì)控會議、運行病歷質(zhì)量檢查登記表、每月醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問題反饋及醫(yī)療缺陷記錄（摘自醫(yī)療?？?、工作質(zhì)量統(tǒng)計指標、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標、外出進修、學習、開會登記表、進修人員登記表、研究生培養(yǎng)登記表、教學情況登記表 、科研項目登記表文件盒5：科室醫(yī)療工作（學習與培訓）5-1 三基學習制度、計劃、三基學習、三基考試、總結(jié)5-2 業(yè)務(wù)學習資料，按時間組卷5-3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核）5-4 疑難病例討論及全院會診5-5 死亡病例討論5-6 重大、高風險、新開展手術(shù)的術(shù)前討論文件盒6：

30、科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）6-1 單病種登記6-2 臨床路徑登記6-3 臨床路徑表單文件盒7：科室醫(yī)療安全負性事件管理7-1 醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報表7-2 醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報表7-3 術(shù)后非預期重返手術(shù)登記及上報表7-4 2周/1月再住院登記與上報7-5 24/48小時非預期重返重癥醫(yī)學科7-6 住院超過30天登記及上報表文件盒8：科教管理8-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學計劃及制度、教案及課件8-2科室小講課登記本8-3進修、實習生、研究生學習記錄8-4科室人員發(fā)表的SCI論文及核心期刊論文登記及復印件、省部級及以上獲獎證書復印件文件盒9：感染管理9-1 院感管理9-2 傳染

31、病管理10-1 科務(wù)公開本10-2 醫(yī)院、上級部門下發(fā)的未歸類的文件10-3 好人好事、錦旗、表揚信等登記10-4 醫(yī)師、護士排班表10-5 醫(yī)師交接班登記本文件盒10：科室管理檢查的方法追蹤如何追蹤？追蹤路線圖重點環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應急預案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)、預案的制定、修訂、培訓、考核、質(zhì)控環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評估是否全面、措施是否準確

32、落實。接受服務(wù)的感覺，措施落實，腕帶，健康教育，隨訪，預約，手術(shù)體表標識。護士儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測測制度，流程，規(guī)范，-培訓，考核，質(zhì)控如何應對追蹤1、寫自己做的（按自己實際情況做自己的計劃，做不到的不要寫），做自己計劃的事。2、查你所做的，改你做錯的。3、關(guān)注最新的規(guī)范和指南，部門之間制定的制度不一致，要按國家的，要把國家規(guī)定的變成醫(yī)院的指南，不能把國家的作為自己醫(yī)院實施的細則。4、革命靠自覺，是最不可靠的。一定要有檢查5、順向：是否制定制度，制度制定后是否按要求執(zhí)行，執(zhí)行后是否有記錄，是否有人檢查。查的結(jié)果如何。有無分析、總結(jié)及整改措施。 反向：查記錄，誰寫的，依據(jù)什么標準這樣做的，查看制度是否

33、是這樣制定的。6、一件事如果沒有記錄（圖片，文字，課件，試卷等），就等于沒做.7、所有制度、物品擺放、各科室的資料順序等等，全院要一致（如果跨過一道門檻用左腳，那么全院的第一個人都要用左腳，這就是標準）8、好多醫(yī)生犯同一個錯誤，說明系統(tǒng)有問題。說明上層出了問題，制定的方案有問題，或科室的管理有問題。9、檢查時如果一個人出現(xiàn)問題，檢查組會查其他人。所以檢查時不要回避，不要跑掉。10、從患者入手查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生或護士不會查制度查培訓查考試。因此，醫(yī)院要對應知應會的內(nèi)容要打印成冊，讓每個人掌握。系統(tǒng)追蹤1、門診急診住院手術(shù)治療療效2、門診急診住院手術(shù)治療療效 住院施 追問報告科室有無相應的記錄 查職能部門是否有相應的規(guī)定 職能部門有無監(jiān)管記錄追蹤實例：按人、機、料、法、環(huán)、測一患者到急診：1、人：患者（現(xiàn)場），看核對交接，急救操作，報警值設(shè)置，規(guī)范聲音，腕帶，保護隱私。 人：醫(yī)護人員：人員資質(zhì)，分級：