異位節(jié)律及緩慢性心律失常課件

1、異位節(jié)律及緩慢性心律失常 成都市第三人民醫(yī)院急診科張曉東異位節(jié)律異位節(jié)律異位節(jié)律兩個問題逸搏和逸搏心律 異位起搏點被動性起搏時僅發(fā)生12個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。 逸搏心律本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無波，為室性早搏。該QRS波群后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖為V1導聯(lián)，QRS波群前無P波、呈rS型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波，由于這些波都落在交界區(qū)的生

2、理性絕對不應期，故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此，本例心電圖應診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。本例心電圖錄自于一例55歲男性，心肌病患者。心電圖顯示：P波為竇性，頻率88次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期相等，心室率緩慢，頻率為33次/分。P-R間期絕對不等，房率明顯快于室率。提示： 度房室傳導阻滯 室性逸搏心律 根據(jù)異位起搏點所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。 逸搏本例心電圖為V1導聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R間期均短于竇

3、性下傳心室的P-R間期，說明竇性P波與其無關，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律 舒張晚期室性早搏 10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為1.05秒，長于竇性基本心動周期。提示：室性逸搏1.00秒1.05秒 逸搏QRS波群的形態(tài)和特點與各相應的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。 逸搏和早搏 臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。 1、房性逸搏心律： 心房內分布著許多潛在節(jié)律點，頻率多為5060次/分，略低于竇

4、房結。右房上部的逸搏心律產生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點在右房后下部者表現(xiàn)為及aVR導聯(lián)P波直立，aVF導聯(lián)P波倒置，PR間期0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。右心房左心房、 aVFaVR本圖特征：粉色閃動光點為右房下部起源點，該部位形成起源其方向從右房下部到上部再到左房，故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF導聯(lián)倒置，aVR直立，P-R間期0.12秒.節(jié)律點在左房者，稱左房心律右心房左心房、 aVFV6aVRV1本圖特征：粉色閃動光點為左房下部起源點，該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房，故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF及V6導聯(lián)倒置， aVR直立，特別是V1導聯(lián)P波成正向，前部圓鈍，后部尖銳，

5、P-R間期0.12秒.本例心電圖：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R間期為0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律 如果P形態(tài)、P-R間期，甚至心動周期有周期性變異，稱為游走心律，游走的范圍可達房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。 本例心電圖P15均直立，P波形態(tài)、幅度均略有不同，P-R間期均大于0.12秒，P-P間期亦有輕度不等，心率為43次/分。提示：竇性心動過緩 竇房結內游走心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，其變化過程為正常低平雙向倒置正常，即在同一導聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài)，并有逐漸演變的過程直至出現(xiàn)逆行P波，

6、但P-R間期大于0.12秒。提示：竇房結-心房內游走10mm/mV 25mm/秒本例心電圖為游走心律，從竇房結開始進入房室結，其進入房室結的標志是出現(xiàn)逆行P波，P-R間期小于0.12秒。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎上，逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn)，并有一系列演變過程。提示：交界性逸搏心律伴交界區(qū)內游走心律2、交界性逸搏心律： 是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為4060次/分，慢而規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組

7、QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R間期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為59次/分，R-R間期相等，QRS正常，在QRS波群前后均無P波。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS正常，在每組QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P間期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律本例心電圖為導聯(lián)，未見竇性P波，為異位心律。QRS波群呈R型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為50次/分，在每個QRS波群后的ST段上可見一逆行P波，R-P間期0.14秒。 提示：交界性逸搏心律3

8、、室性逸搏心律： 多見于雙結病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為2040次/分，可以不十分規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖顯示P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，心房率為75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群寬大畸形，說明起源點位于心室。提示：1、竇性心律 2、室性逸搏心律 3、完全性房室傳導阻滯 本例心電圖錄自于一急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖，顯示心率緩慢而規(guī)則，心室率為40次/分，QRS波群明顯增寬達0.18秒。整條圖中無P波，R-R間期絕對相等。提示：室性逸搏心律4、反復心律： 反復心律或反復搏動

9、的電生理基礎是房室交界區(qū)內存在雙徑路傳導。 AA-VV心 室交界區(qū)心 房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生前向傳導阻滯，在竇性沖動形成時，該沖動緩慢通過一側房室交界區(qū)，在下傳心室的同時，又通過前向阻滯側的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M入心房，形成房性反復搏動。本例心電圖為aVF導聯(lián)。竇性心律，P-P間期1.04秒，頻率58次/分，從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長，當延長到0.24秒時，即第5組心搏，于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P波，R-P間期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P序列，由于房室傳導遲延到一定程度時，交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導受阻，但沖動尚能通過另一部

10、分交界區(qū)組織緩慢下傳，達交界區(qū)下方時再通過前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房，因反復搏動的出現(xiàn)而終止了度型房室傳導阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P波出現(xiàn)較晚（R-P0.20秒）提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示：竇性心律 不完全性房室傳導阻滯伴房性反復搏動 有時交界性逸搏或交界性心律時，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個激動逆行上傳的過程中，可以在房室結內折返，又下傳心室。 心房交界區(qū)心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導路線，其中一條發(fā)生逆向性傳導阻滯，在交界區(qū)形成沖動以后延著交界區(qū)一側前向傳導進入心室，逆向傳導緩慢進入心房，在進入心房同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側，前向傳導下傳并進

11、入心室，形成心室第二次搏動，心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動后有一逆行P，該逆行P波，再次下傳引起一個QRS波群，形成一種正常形態(tài)的QRS波群逆行P波正常QRS這樣一組搏動。本例心電圖為導聯(lián)，R1、6、7其前無P波，時限0.09秒，提示為交界性異位搏動；其中R1、4、7、9后可見一逆行P波，其逆P后繼以一QRS波群，夾有P波的R-R間期為0.4秒， 說明交界區(qū)內存在雙徑路，其中一條通路有單向阻滯。當室上性激動沿正常路徑下傳心室，形成室上性QRS波群，再經交界區(qū)另一側徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M入心房，引起一個逆?zhèn)鱌，同時又沿另側(單向阻滯)折返回來，通過交界區(qū)下傳心室，形成第2個QRS波群。這是交界區(qū)反復

12、搏動形成的過程。提示：交界性逸搏 交界性反復搏動 當折返激動傳抵心室時，如心室已脫離前一個交界性搏動引起的不應期，便可以產生一個QRS波群，因此，反復心律是“折返激動”的一個類型。 本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生逆向傳導阻滯，在心室形成沖動以后，延著交界區(qū)一側逆向傳導心房，前向傳導返回心室，在進入心室同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側前向傳導，形成心室第二次搏動，心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波正常QRS波群這樣一組搏動交界區(qū)心房心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本例心電圖為V2導聯(lián)：圖中R

13、13心搏開始，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，頻率平均為132次/分，其前無相關的P波，提示為室性心動過速。最后一次心搏為竇性搏動，P-R間期0.18秒，QRS時限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可見一逆行P波，其后繼以一大致正常的QRS波群，時限在0.08秒左右，P-R間期0.12秒，R-P間期為0.33秒，呈異常QRS波群-逆P-正常QRS波群序列，R-R間期為0.46秒,考慮為室性激動逆行上傳至心房引起逆行P波，同時在逆行傳導中在房室交界區(qū)內發(fā)生了折返激動，再次下傳激動心室。提示：竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 室性反復搏動伴室性融合波 如果兩個QRS波之間夾有一竇性

14、P波，屬偽反復心律，應稱為逸搏奪獲心律。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長周期后出現(xiàn)，QRS形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關P波，P-R間期大于0.12秒，經分析可確認這兩個P波（P3、P4)為竇性，因此第4、6個QRS波群應診斷為心室奪獲，也稱為偽反復心律本例心電圖為導聯(lián)。圖中顯示P波頻率明顯緩慢，所能測出的3組PP不等，其中P1P2為1.48秒，P2P3為2.4秒，根據(jù)P波形態(tài)仍考慮為竇性頻率，嚴重竇性心動過緩伴不齊，R3、5、6、8均在長間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)、時間正常，前無P波，為交界性逸搏。R2、4、7

15、、9的QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關的竇性P波，P-R間期為0.12秒，均發(fā)生在交界性逸搏后，故提示心室奪獲。提示：嚴重竇性心動過緩伴不齊、竇性停搏、交界性逸搏、心室奪獲 緩慢性心律失常處理原則起搏器適應癥竇房結功能障礙房室傳導功能障礙房室傳導功能障礙雙束支和三束支阻滯預激綜合征心電圖學研究進展近年來，導管射頻消融的臨床應用，不僅使心動過速患者獲得根治， 同時對預激綜合征的心電圖表現(xiàn)：PR 間期、 波、QRS 終末向量、PJ間期影響及STT 改變等都有了進一步認識。典型心電圖表現(xiàn)PR 間期短：PR 間期012 s。QRS 波增寬：QRS 波時間010 s，初始有粗頓的 波，PJ 間期正常。S

16、TT 改變： 正向的 波導聯(lián)有STT 下移T 波倒置。心電圖表現(xiàn)有上述三聯(lián)征，臨床有陣發(fā)性心動過速反復發(fā)作者方可診斷為預激綜合征。PR 間期縮短的進一步認識 吾 巴 懷三氏（Wolff Parkinson White，WPW）綜合征中房室間除房室正路外還有房室旁路，PR 間期是代表兩條徑路中快的一條徑路下傳心室的時間。 PR 間期縮短PR 間期縮短（012 s）是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn)，此時PR 間期代表經旁路下傳心室的時間， 包括從起搏點到旁路的房內傳導時間與旁路下傳心室時間之和。在心電圖分析中應注意下列兩點：（1）當旁路距起搏點較近時（如右側旁路或靠近旁路的異位心搏），房內傳導時間明顯

17、縮短，可使 波重疊在P 波上，PR 間期縮短至難以準確測量， 此時極易漏掉P 波或誤認為P 波與QRS 波無傳導關系（圖1）。圖1 房性期前收縮 波重在P 波上（示）使PR 間期無法測量（2）正路如有房室傳導阻滯將被旁路傳導掩蓋（不能依PR 間期和P 波與QRS 波的關系做診斷，圖2）。對預做射頻消融的患者，術前明確正路房室阻滯尤為重要。圖2 預激綜合征掩蓋度房室阻滯心電圖上圖示典型預激綜合征PR 間期010 s， 下圖R14，58 為預激間歇時PR 間期024 s。 對QRS 波群改變的進一步認識旁路前傳不僅影響初始向量， 同時影響最大向量和終末向量。 對QRS 波時間和初始向量的影響QRS

18、 波時間增寬是最早認識到的預激綜合征QRS 波改變， 當時曾被誤認為功能性束支阻滯（1930 年）；以后逐漸認識到QRS 波增寬的機制是旁路預激心室的表現(xiàn)，其增寬的特點是在QRS 初始有粗鈍的 波（有別于束支阻滯），形成了目前共識的旁路傳導對QRS 波影響。 波的真實含義 波是激動通過旁路較正路預先傳入心室， 引起部分心室肌提早緩慢除極（心室肌傳導速度400 mm s）的表現(xiàn)，一旦激動經正路傳入心室，心室立即開始快速除極（浦氏纖維傳導速度4000 mm s）， 波結束。 波的大?。〞r間） 波的大小取決于旁路與正路下傳心室的時差， 差值越大， 波越大。大的負向 波易被誤診為心肌梗死， 正向的 波可掩蓋心肌梗死；差值小， 波不明顯，此時為明確診斷和旁路定位可選用抑制正路傳導（加大兩者時差）的方法增大 波；反之當旁路下傳不快于正路時無 波，無 波并不代表旁路沒有前傳（預激心室）， 如不完全潛在性WPW 綜合征（ 見下文）。 波的結束 波的結束代表正路傳入心室的開始， 并不代表旁路預激心室的結束（ 圖3A圖3B），此時旁路仍在繼續(xù)緩慢除極心室（預激心室）， 只不過是被正路下傳快速除極心室掩蓋。圖3 顯性預激綜合征機制示意圖A：旁路預激心室形成 波；B：正路下傳心室開始快速除極， 波結束（旁路繼續(xù)預激心室被掩蓋）；C：旁、正兩路共同除極心室結束，