淹溺-精華版-課件

1、淹溺定義： 淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。 病 因不會(huì)游泳意外落水在游泳過程中，時(shí)間過長(zhǎng)力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外，或投水自殺游泳過程中疾病急性發(fā)作淹 溺 水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若急救不及時(shí)，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。 不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時(shí)，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。 發(fā)病機(jī)制 發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強(qiáng)烈刺激，

2、人體本能地屏氣，以避免水進(jìn)入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及代謝性酸中毒。 分類淡水淹溺 吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。 景色宜人，但不要輕易下水！海洋是它們的！分類冷水淹溺 在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至3034時(shí)，可使神志喪失，加重誤吸窒息，還可誘發(fā)嚴(yán)重心律

3、失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動(dòng)脈血供應(yīng)心臟和大腦；同時(shí)低溫時(shí)組織氧耗減少，延長(zhǎng)了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使沉溺長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救。 臨床特點(diǎn)可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進(jìn)入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無(wú)力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi) 淹溺5min以上 神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，

4、呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。臨床表現(xiàn)-院前*神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測(cè)不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，*有的甚至合并顱腦及四肢損傷。 淡水淹溺的病理生理淡水淹溺 肺泡內(nèi)低滲性液體 血液自肺泡到血管 溶血血容量 低鈉、低氯、 高鉀血癥 低蛋白血癥 高血紅蛋白血癥肺水腫、心衰 心搏驟停 海水淹溺的病理生理海水淹溺 肺泡內(nèi)高滲性液體 血管內(nèi)液體進(jìn)入肺泡 急性肺水腫 心衰 低蛋白血癥、高鈉血癥 高鈣血癥、高鎂血癥 心律失常淹 溺 -實(shí)驗(yàn)室檢查淡水淹溺，出現(xiàn)低鈉、低氧血癥，溶

5、血時(shí)可發(fā)生高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽(yáng)性。海水淹溺，血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X線片顯示肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。 淹溺的急救Emergency Treatment現(xiàn)場(chǎng)急救 (1)水中急救 自救：不會(huì)游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會(huì)游泳者，當(dāng)腓腸肌痙攣時(shí)，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸

6、，并采取仰臥位，用兩足劃游。水中自救現(xiàn)場(chǎng)急救 (1)水中急救 他救：救護(hù)者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住。水中救援 現(xiàn)場(chǎng)急救(2)地面急救 暢通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動(dòng)而排水。但不可因倒水時(shí)間過長(zhǎng)而延誤心肺復(fù)蘇。暢通呼吸道現(xiàn)場(chǎng)急救(2)地面急救 心肺復(fù)蘇：對(duì)呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓?？趯?duì)口吹氣量要大。有條件時(shí)及時(shí)

7、予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。 急診室搶救 1. 繼續(xù)心肺復(fù)蘇 入院初重點(diǎn)在心肺監(jiān)護(hù)，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血?dú)夂退釅A平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴(kuò)張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。 急救處理2.防治顱內(nèi)高壓和腦水腫，保護(hù)腦組織 昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓持續(xù)增高,可致腦血流量減少，加重受損腦組織的缺血性損傷。可使用20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注或速尿靜脈注射、白蛋白靜滴，不僅有脫水防治腦水腫的作用，而且也有預(yù)

8、防治療淹溺中常出現(xiàn)的肺水腫的作用。急救處理靜點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松10mg-20mg或琥珀酸氫化可的松等對(duì)心跳停止后出現(xiàn)的腦水腫有較好的防治作用，并可減少血管內(nèi)溶血。另外，也可用高壓氧艙治療，提高血氧張力，增加血氧彌散，使血液和組織氧含量增多，對(duì)淹溺造成的組織缺氧，尤其是腦缺氧有較好的療效急救處理 （2）有意識(shí)障礙者，可予促進(jìn)腦組織代謝、保護(hù)腦細(xì)胞的藥物，如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、納洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1 mmol/L 以下。 ( 3 )腦低溫治療自1985年Williams等報(bào)導(dǎo)低溫治療心跳驟停的腦缺氧有效后，國(guó)內(nèi)外臨床及實(shí)驗(yàn)均證實(shí)低溫可減輕缺血后腦損害。急診室搶

9、救 3. 維持水和電解質(zhì)平衡 淡水淹溺時(shí)適當(dāng)限制液體攝入，可積極補(bǔ)23氯化鈉溶液；海水淹溺時(shí)不宜過分限制液體補(bǔ)充，可予補(bǔ)5葡萄糖液。靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒，溶血明顯時(shí)宜適量輸血以增加血液攜氧能力。急救處理4、及時(shí)糾正血容量異常淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)早進(jìn)行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者，可輸23%氯化鈉溶液500ml或全血、濃縮紅細(xì)胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋和防止紅細(xì)胞溶解。淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治療，嚴(yán)重溶血時(shí)可采用換血療法，每次靜脈換血量不超過總量的5%-20%，以免發(fā)生低血壓。 急救處理5、鎮(zhèn)靜

10、止驚當(dāng)患者出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時(shí)，不僅增加耗氧量，更重要的是由于強(qiáng)直抽搐性發(fā)作可影響復(fù)蘇過程中呼吸功能的恢復(fù)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。此時(shí)可靜注安定并肌注苯巴比妥鈉等。 六、急救處理6、抗感染治療淹溺時(shí)氣管內(nèi)吸入大量污物，加之機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應(yīng)及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強(qiáng)的廣譜抗生素。7、對(duì)于在淺水中游泳或跳水姿勢(shì)不當(dāng)?shù)难湍缯?，?yīng)注意有無(wú)頸椎損傷和顱腦損傷、閉合性腹腔內(nèi)臟器損傷以及骨折的可能，并進(jìn)行相關(guān)體格檢查和X線、B超和頭顱CT等輔助檢查。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，以免漏診。 急診室搶救 8. 其他并發(fā)癥處理 及時(shí)防治肺部感染，體溫過低者及時(shí)采用體外或體

11、內(nèi)復(fù)溫措施，合并顱外傷及四肢傷者亦應(yīng)及時(shí)處理，尤其要提高對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、播散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性。小結(jié)1. 淹溺復(fù)蘇 缺氧時(shí)間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素 最重要的緊急治療是通氣和供氧2. 倒水方法急救處理 1. 補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐3. 防治并發(fā)癥現(xiàn)場(chǎng)急救急診處理病例分享患者男，17歲，因溺水后神志不清半小時(shí)入院治療。患者于入院前半小時(shí)游泳時(shí)不慎溺水后出現(xiàn)神志不清，煩躁，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。由120急救送我院。入院時(shí)患者咯粉紅色泡沫樣痰。查體：體溫36，脈搏160次/min，呼吸26次/min，血壓

12、90/60mm Hg；神志不清，躁動(dòng)不安，雙眼向上凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射減弱，口唇紫紺；頸項(xiàng)強(qiáng)直；雙肺叩診濁音，雙肺滿濕性羅音；心率160次/min，律齊，心音低；腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞291109/L，分類中性粒細(xì)胞0.73%，血紅蛋白154 g/L，尿素氮5.82 mmol/L，血肌酐84.5 umol/L，尿酸835.5 umol/L，血鉀2.75 mmol/L，血鈉129.4 mmol/L，AST69U/L，磷酸肌酸激酶3101 U/L，肌酸激酶同工酶65 U/L，乳酸脫氫酶779 U/L，a羥丁酸脫氫酶

13、163 U/L，總膽紅素872umol/L，直接膽紅素2.2 umol/L。吸氧10 L/min時(shí)血pH值7038，PaC0238.5 mm Hg，Pa02 56.7 mmHg，血氧飽和度70，實(shí)際碳酸氫鹽10.3 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽10 mmol/L，堿剩余一20.6 mmol/L，氧合指數(shù)93。尿糖(+)，潛血(+)。心電圖示竇性心律不齊，T波改變，前壁心肌缺血。診治經(jīng)過診斷為淡水淹溺，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，合并I型呼吸衰竭，代謝性酸中毒，急性肺水腫，急性腦水腫。緊急給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧，由導(dǎo)尿管導(dǎo)出醬油色尿液。20甘露醇250 ml靜脈滴注，5碳酸氫鈉100ml靜脈滴注，納洛酮0.4 mg，呋塞米20mg，毛花