早讀 一篇掌握：孟氏骨折的復(fù)位及手術(shù)技巧

1、早讀一篇掌握：孟氏骨折的復(fù)位及手術(shù)技巧！Monteggia骨折：指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折，橈骨頭同時自肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)沒有脫位，又稱為孟氏骨折。一歷史1814年Monteggia首先描述本類骨折，認識到橈骨頭可從橈尺關(guān)節(jié)脫位。1940年以前治療問題未解決。1940年以后，在總結(jié)失敗病后，提出治療原則，內(nèi)固定成為主流，解決大多數(shù)問題。1、韌帶：環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜2、神經(jīng)：橈神經(jīng)深支、尺神經(jīng)二病因病機間接暴力多見直接暴力少見臨床分型：1、伸直型占60%，兒童多見2、屈曲型3、內(nèi)收型4、特殊型骨折分型1型（前）孟氏骨折一前側(cè)型或伸直型I型孟氏骨折既可因跌倒、過伸、

2、前臂極度旋前所造成亦可因尺骨背側(cè)的直接打擊所造成。多見于兒童。（Evans、Bado）60%過伸理論（過伸、牽拉、骨折）2型（后）孟氏骨折一一后側(cè)型或屈曲型Peurose（1951）描述了此型骨折的創(chuàng)傷機制，他認為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，但此種類型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅固。當(dāng)暴力作用時，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置。多見于成年人。15%Jupiter等人將II型Bado損傷分為四個亞型。IIA:尺骨骨折涉及遠端尺骨鷹嘴及冠突IIB:尺骨骨折是骨干IIC:骨折線從遠端延至冠突的過程，涉及干骺端IID:從骨干延伸到鷹嘴。3型（外側(cè)）孟氏骨折一一外側(cè)型或內(nèi)收型Bado（1967）認為該

3、型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。此種損傷僅見于兒童而成人鮮見。20%肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂或青枝骨折，移位不明顯，容易被忽略誤診。內(nèi)收型：發(fā)生率占20%幼兒多見。跌倒時手掌著地，身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，傳達暴力由掌心傳向外上方，先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折斷端向橈側(cè)成角，繼而迫使橈骨頭向外側(cè)脫出。受傷體位：肘伸直內(nèi)收位，前臂旋前。骨折機理：先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折移位較少，或僅向橈成角，折端推擠和暴力的繼續(xù)作用便使橈骨頭脫位（向外）。4型孟氏骨折特殊型多數(shù)學(xué)者認為，其

4、損傷機制與伸直型骨折相同，但又合并橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。5%三診斷1、傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者，可見尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前方或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時應(yīng)注意腕和手指感覺和運動功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對兒童的尺骨上13骨折，必須仔細檢查橈骨頭是否同時脫位。2、X線片檢查：（1）包含肘關(guān)節(jié)，必要時含腕關(guān)節(jié)。（2）判斷橈骨頭脫位的標準橈骨干的縱軸延長線要通過肱骨小頭的中心正常。3、尺骨上1/3骨折，但X線片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要按孟氏骨折處理。有文獻報道認為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭易復(fù)

5、位，但也容易再脫位，在拍X線片時可能出現(xiàn)假象。因此，X線片檢查示無脫位患者也須認真查體，觸摸肘外側(cè)是否有壓痛，檢查橈骨小頭與肱骨外髁解剖關(guān)系是否正常，橈骨小頭是否穩(wěn)定。對懷疑者無論X線片上是否有脫位表現(xiàn)均應(yīng)按孟氏骨折處理。診斷注意：當(dāng)尺骨上段骨折而沒有橈骨干骨折時，應(yīng)考慮Monteggia骨折的可能。（占8090%）X線照片上必須顯示橈頭的位置，有助于正確診斷。診斷與鑒別診斷：Smith征很有診斷價值.即在正常情況下，橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫一直線）延長線應(yīng)通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性，表示橈骨頭有脫位。必要時加拍健側(cè)肘部X線片以作對比，并應(yīng)按孟氏骨折處理否則橈骨頭有可能再脫位。

6、標準的正側(cè)位片診斷注意:橈頭在X線上的位置橈頭在X線上正常位置橈頭在X線上異常位置四治療方法一、手法復(fù)位(小兒新鮮閉合性孟氏骨折)二、手術(shù)治療(先后問題)歷史：Speed(1940)主張切開復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時重建環(huán)狀韌帶。Evans(1949)主張旋后位復(fù)位并維持68w。Bado(1967)同意Evans觀點，認為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals(1969)建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅強固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無切開復(fù)位的指征。一、手法治療治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。如尺骨

7、為穩(wěn)定骨折，或尺骨向背移位而抵著橈骨，使橈骨頭難以復(fù)位，此時可先整復(fù)尺骨骨折，后整復(fù)橈骨頭脫位。步驟：整復(fù)橈骨頭脫位后，應(yīng)以拇指固定橈骨頭，以防再脫，然后整復(fù)尺骨骨折。手法復(fù)位介紹：對抗?fàn)恳?，糾正重疊移位下按壓手法，整復(fù)脫出的橈骨頭端提手法，整復(fù)尺骨骨折固定方法：夾板或石膏外固定屈曲型選用伸肘位外固定，2周后改為屈肘固定2周。伸直型選用屈曲位固定，4至5周。二、手術(shù)治療過去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動，但現(xiàn)在認為閉合復(fù)位僅對小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭議，推薦對尺骨骨折行切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對橈骨頭脫位進行閉合復(fù)位。田偉，積水潭實用骨科學(xué)，2007手術(shù)指征手法復(fù)位

8、失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者；尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；尺骨開放性骨折需作清創(chuàng)者；多發(fā)性骨折需要切開復(fù)位；伴有神經(jīng)損傷者。陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸直功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背側(cè)橈側(cè)（前臂）深筋膜、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、掌長肌腱等等。經(jīng)過多年的爭論，趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅強，亦無必要重建環(huán)狀韌帶。王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷（第四版），2007切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。A通過一個切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折B游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面C橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折切口

9、：改良Henry切口A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。C、進入深部顯露橈神經(jīng)，保護橈神經(jīng)及其感覺支，結(jié)扎、切斷橈側(cè)返支動脈。D、虛線表示準備沿關(guān)節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過旋后肌的橈神經(jīng)得以保護。骨折的復(fù)位和內(nèi)固定技巧：1、首先復(fù)位尺骨骨折，尺骨形狀較為規(guī)則，略向前彎曲，將所選的DCP或LCP鋼板略微塑形即可獲得與尺骨貼合的外形，用復(fù)位鉗臨時固定鋼板和尺骨，檢查橈骨頭復(fù)位情況。2、通常情況下尺骨復(fù)位后，橈骨頭也隨之復(fù)位。

10、如果橈骨頭未能隨之復(fù)位，首先檢查尺骨復(fù)位情況，該情況多數(shù)是因尺骨沒有獲得良好復(fù)位所造成。3、Monteggia損傷患者，首先復(fù)位尺骨骨折，通常采取鋼板螺釘固定尺骨骨折，恢復(fù)尺骨長度后橈骨頭自然復(fù)位，術(shù)后給予石膏保護。4、橈骨頭復(fù)位后應(yīng)透視檢查橈骨頭的位置。經(jīng)橈骨干、橈骨頭畫一直線，無論肘關(guān)節(jié)的位置如何，該線均應(yīng)通過肱骨小頭。應(yīng)該在兩個以上不同的角度透視，確定橈骨頭已復(fù)位。5、少數(shù)患者尺骨復(fù)位后橈骨頭沒能復(fù)位，此時按Kocher入路，切開肘肌和尺側(cè)腕屈肌間的筋膜，直視下復(fù)位橈骨頭，有時是由于橈骨頭脫位后，環(huán)狀韌帶卡壓所造成，此時可先切斷環(huán)狀韌帶，復(fù)位橈骨頭后再行修復(fù)。（Kocher入路：肱骨外上髁后面開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3cm。多用于單純的橈骨頭骨折。）兒童孟氏骨折：