被動抬腿試驗對容量反應(yīng)性的評估課件

1、2011.05.廣州會體會新內(nèi)容：Pcv-aCO2、 ECMO、微循環(huán)血流監(jiān)測 以往知識再強化：功能性血流動力學參數(shù)熱點問題保持熱度：輸液？限液？CRRT時機倫理、發(fā)展不被關(guān)注的知識點重新認識12011.05.廣州會體會新內(nèi)容：Pcv-aCO2、 ECM被動抬腿試驗對容量反應(yīng)性的評估2011.5.廣州會2被動抬腿試驗對容量反應(yīng)性的評估2011.5.廣州會2背景輸液目的：改善心臟的前負荷及心排血量絕對或相對容量不足是導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭或組織灌注不足的常見原因。大約50%危重癥患者沒有從輸液治療中獲益，容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評估對危重患者的循環(huán)支持至關(guān)重要。3背景輸液目的：改善心臟的前負荷及心排血量3

2、背景近年來血流動力學監(jiān)測的發(fā)展，容量反應(yīng)性評估日益受到重視，傳統(tǒng)容量評價指標如靜態(tài)參數(shù)（NIBP、PAWP、LEDV、BNP）和常規(guī)臨床體征變化易受胸腔內(nèi)壓、胸廓及肺順應(yīng)性、心率、心肌順應(yīng)性、心臟瓣膜病及心室間相互作用等多因素影響，較難反映重癥患者容量狀態(tài)，對患者容量反應(yīng)性的判斷價值有限4背景近年來血流動力學監(jiān)測的發(fā)展，容量反應(yīng)性評估日益受到重視，背景每搏量和心臟前負荷的關(guān)系曲線依賴于心室收縮功能心室收縮功能（前負荷儲備）正常時，容量治療增加前負荷(AB)，每搏量明顯增加心室收縮功能（前負荷儲備）減弱時，容量治療不增加每搏量根據(jù)前負荷（A）的靜態(tài)值預(yù)測容量治療效應(yīng)不確實Frank-Starli

3、ng 曲線5背景每搏量和心臟前負荷的關(guān)系曲線依賴于心室收縮功能Frank原理動態(tài)參數(shù)（功能性血流動力學參數(shù)）基于心肺相互作用和左心室每博量變異充分、個體化顯示機械通氣患者的容量反應(yīng)，但對于自主呼吸者精確度不高被動抬腿試驗（passive leg raising,PLR），通過抬高下肢快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負荷，起到快速擴容作用，右心室排出和左心室充盈增加，誘導(dǎo)每博量增加。6原理動態(tài)參數(shù)（功能性血流動力學參數(shù)）基于心肺相互作用和左心室原理自身輸液沖擊試驗，相當于自體模擬快速補液，具有可逆性、可重復(fù)性、無需額外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點。進行PLR的同時

4、監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性。7原理自身輸液沖擊試驗，相當于自體模擬快速補液，具有可逆性、可原理PLR對容量反應(yīng)性評估有效，但由于血流動力改變短暫，測量心排也需選擇快反應(yīng)裝置PiCCO實時監(jiān)測每搏輸出量（SV）及脈壓變化（Pp ）預(yù)測容量反應(yīng)性、經(jīng)胸廓超聲、食道超聲監(jiān)測主動脈血流流速變化、上下腔靜脈直徑變異度PLR過程中心輸出量增加10%12%8原理PLR對容量反應(yīng)性評估有效，但由于血流動力改變短暫，測量原理PLR不僅能夠調(diào)動腿部血流，也能調(diào)動內(nèi)臟儲存的血流，從而顯著增加實驗的敏感性 CVP、MAP、CO、SV、SVV、Pp比利時試驗：30分鐘500-1000ml晶體液或30

5、0-500ml膠體液，控制CVP15mmHg，每10分鐘監(jiān)測一次，成功率 50%，肺水腫、心衰風險增加，單以CVP作為液體沖擊治療終點不可靠與PLR結(jié)合共同預(yù)測9原理PLR不僅能夠調(diào)動腿部血流，也能調(diào)動內(nèi)臟儲存的血流，從而方法正常體位（改良半臥位）：頭部抬高45位至少維持5分鐘經(jīng)典平臥位雙下肢抬高45維持3分鐘，記錄上述參數(shù)（取3次平均值）恢復(fù)正常體位容量負荷試驗（10分鐘鹽水250ml），記錄10方法正常體位（改良半臥位）：頭部抬高45位至少維持5分鐘1方法觀察主動脈血流（12%）法國（鹽水500ml），沒有前負荷儲備的心臟尤其是肺滲透性增加時風險較大SV10%判斷容量反應(yīng)性的敏感為86%，

6、特異性90%吸氣時右房壓下降、Pcv-aCO2（6%）為避免技術(shù)問題，選擇外周動脈血管，橈動脈、肱動脈、股動脈，其中肱動脈峰值血流速呼吸變化率預(yù)測容量反應(yīng)性，敏感度及特異度都達到90%以上11方法觀察主動脈血流（12%）法國（鹽水500ml），沒有PLR在機械通氣患者中的應(yīng)用多項研究證實，心搏量呼吸變異度代表前負荷儲備及容量狀態(tài)，同動脈脈壓、降主動脈血流量一樣，可靠預(yù)測容量反應(yīng)性但是，機械通氣增加胸腹腔內(nèi)壓，降低心臟前后負荷，送氣時心搏增加；充血性心衰患者，送氣時過度充盈的毛細血管受擠壓促進血液回流入左心室，增加前負荷。心搏量呼吸變異度可能與容量狀態(tài)無關(guān)12PLR在機械通氣患者中的應(yīng)用多項研究

7、證實，心搏量呼吸變異度代PLR在機械通氣患者中的應(yīng)用左、右心室都處于Frank-Starling曲線陡峭支，即雙室前負荷都有儲備時，機械通氣誘導(dǎo)的右室前負荷的變化進一步導(dǎo)致左室每搏量發(fā)生更大改變，有自主呼吸或心律失常，則兩者無關(guān) 無論機械通氣模式及有無心律失常，PLR預(yù)測價值均高于本身預(yù)測價值較高的ABP13PLR在機械通氣患者中的應(yīng)用左、右心室都處于Frank-StPLR在自主呼吸患者中的應(yīng)用自主呼吸時胸膜腔內(nèi)壓變化非常小，脈壓變異（Pp ）及收縮壓變異（SPV）等動態(tài)參數(shù)變化也隨之變小，PLR沒有上述因素限制Pottecher J等的一項研究證實PLR和容量擴張一樣能改善舌下微循環(huán)的灌注，表明PLR可能還有治療的作用14PLR在自主呼吸患者中的應(yīng)用自主呼吸時胸膜腔內(nèi)壓變化非常小，PLR在臨床應(yīng)用中的局限性腹壓升高的患者，由于下肢靜脈回流受限，應(yīng)用PLR對容量反應(yīng)性的評估不