一例短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)性腦梗死4期壓力性損傷2型糖尿病貧血阿爾茨海默病患者的護(hù)理個(gè)案匯報(bào)1PP課件

1、一例短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、4期壓力性損傷、2型糖尿病、貧血、阿爾茨海默病患者的護(hù)理匯報(bào)病區(qū)：十五病區(qū)匯 報(bào) 人： 宋桂琴 一例短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、4期壓力性損傷、2型糖尿個(gè)案介紹姓名：宋 x 職業(yè)：退休性別：男 性 年齡：91歲住院號(hào)：431123 診斷：多發(fā)性4期壓力性損傷、營養(yǎng)不良性貧血、2型糖尿病，阿爾茨海默病，前列腺增生個(gè)案介紹病史簡介既往史：糖尿病、阿爾茨海默病、前列腺 增生、營養(yǎng)不良性貧血家族史：無過敏史：無病史簡介入院評(píng)估患者因“2天前一過性意識(shí)不清1小時(shí)余”于05-19入住我院神經(jīng)內(nèi)科治療06-05 神經(jīng)內(nèi)科主任請(qǐng)我科傷口治療師會(huì)診并應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入我科，于

2、17:30平車送入病房入科時(shí)：T36.3、 P78次/分、 R18次/分 BP98/63mmHg入院評(píng)估患者因“2天前一過性意識(shí)不清1小時(shí)余”于05-19入意識(shí)清，呼之能應(yīng)，但不能正常言語，有吞咽反射，但比較遲鈍，鼻飼管留置BI評(píng)分：0分，跌倒墜床評(píng)分：12分，Braden評(píng)分：9分，導(dǎo)管評(píng)分：7分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS評(píng)分6分，Autar評(píng)分：20分極度消瘦、貧血貌，雙下肢及左上肢攣縮畸形肌力0級(jí)，右上肢肌力3級(jí)聽診兩肺呼吸音低，不能自主排痰大小便失禁，接尿器應(yīng)用入院評(píng)估意識(shí)清，呼之能應(yīng)，但不能正常言語，有吞咽反射，但比較遲鈍，鼻入院傷口評(píng)估部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部2.7*2.7*0.

3、4cm3100%黃色少量滲液，異味瘢痕色素沉著右上背部3.5*3.0*0.5cm3100%黃色少量滲液，異味瘢痕色素沉著脊 柱2.0*1.5*0.2cm3100%黃色少量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味與基底分離色素沉著右臀部3.8*3.8*0.8cm3100%黃色中等量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著骶尾部上0.5*0.5*0.1cm3100%黃色少量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著骶尾部下2.0*6.8*2.0cm3100%黃色中等量滲液，異味與基底分離色素沉著入院傷口評(píng)估部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部2.7*2.7*傷口圖片傷口圖片輔助檢查中性粒細(xì)胞：8

4、4.5%，白細(xì)胞10.2*109/LD-二聚體： 2200ug/LCT：兩肺散在炎癥 腦萎縮 結(jié)腸積便,貧血改變 皮下水腫 心包、雙側(cè)胸腔、肝周積液 輔助檢查中性粒細(xì)胞：84.5%，白細(xì)胞10.2*109/L 入院護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.清理呼吸道無效3.皮膚完整性受損4.營養(yǎng)失調(diào)5.自理能力缺陷6.深靜脈血栓的危險(xiǎn)7.廢用性萎縮8.排便異常 入院護(hù)理診斷 入院護(hù)理措施床邊備負(fù)壓吸引裝置，吸痰prn遵醫(yī)囑霧化吸入qd，化痰藥物靜推q8h，氨溴索中頻導(dǎo)藥qd，翻身拍背q2h，氧氣吸入氣墊床，骨隆突處賽膚潤外涂q2h請(qǐng)傷口治療師清創(chuàng)換藥并做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適敷料、部分創(chuàng)面行床邊簡易負(fù)壓治療

5、評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)計(jì)劃，有效管飼喂養(yǎng)，口腔護(hù)理監(jiān)測血糖 入院護(hù)理措施床邊備負(fù)壓吸引裝置，吸痰prn入院護(hù)理措施保證每日溫開水鼻飼量達(dá)2000-2500ml適度抬高下肢，被動(dòng)踝泵及肌肉舒縮 運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)囑用抗凝藥物、監(jiān)測D二聚體、血糖 血脂、避免下肢穿刺，CVC導(dǎo)管留置使用接尿器等輔助工具，肛周涂賽膚潤 觀察大小便的量、顏色、性狀專人陪護(hù)，日常生活給予周密照料入院護(hù)理措施保證每日溫開水鼻飼量達(dá)2000-2500ml住院整體評(píng)估6月6日: 18:00補(bǔ)液結(jié)束出現(xiàn)喉部痰鳴音，遵醫(yī)囑速尿靜注后BP86/49mmHg，Hr在70-84次/分，夜間排墨綠色稀便數(shù)十次量1000ml，排尿約1500ml/12

6、h，測血鈉129.4mmol/L6月9日:尿量達(dá)4000ml/24h， BP80-96/49-56mmHg.請(qǐng)ICU姚主任會(huì)診予垂體后葉素6u皮下注射q12h6月11- 22日:尿量2000ml3000ml /24h,血壓110/70mmHg6月23日：創(chuàng)面培養(yǎng)：大腸埃希氏菌7月4日：血培養(yǎng)結(jié)果：耳葡萄球菌感染8月4日：體溫39.4 ，白細(xì)胞 15.4*109/L中性90.9%， 血鉀 2.90mmol/L,血鈉127.7mmol/L CT:兩肺感染，胸腔、心包積液、胸水 8月9日： 血培養(yǎng)提示微球菌屬生長住院整體評(píng)估6月6日: 18:00補(bǔ)液結(jié)束出現(xiàn)喉部痰鳴音，遵住院整體評(píng)估住院期間血紅蛋白

7、變化：住院期間血糖變化：住院整體評(píng)估住院期間血紅蛋白變化：住院傷口局部評(píng)估部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部0.5*0.5*0.1cm3100%紅色少量滲液不整，有上皮生長色素沉著右上背部2.0*1.5*0.1cm3100%紅色少量滲液不整，有上皮生長色素沉著脊 柱1.7*1.0*0.2cm350%黃色50%紅色少量滲液不整，有上皮生長色素沉著左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味不整，有上皮生長色素沉著右臀部3.1*2.4*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味不整，有上皮生長色素沉著骶尾部2.5*5.8*2.0cm375%紅色25%黃色大量滲液，異味不整，有上皮生長

8、色素沉著7月12日住院傷口局部評(píng)估部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部0.5*傷口圖片傷口圖片住院治療概況時(shí)間治療06-06 抗感染、化痰 活血、營養(yǎng)支持、吸氧中頻導(dǎo)藥prn,吸痰prn06-08病重、記24h出入量（06.11停）、護(hù)胃、止血06-09垂體后葉素6u iH q12h，四聯(lián)活菌片、易蒙停鼻飼06-09、15 07-20 08-02 濃縮紅細(xì)胞輸注、白蛋白輸注08-04抗感染、化痰 活血、營養(yǎng)支持、吸氧住院治療概況時(shí)間治療06-06 抗感染、化痰 活血、營養(yǎng)支持住院護(hù)理概況嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化促進(jìn)排痰，預(yù)防窒息，氧氣吸入嚴(yán)密監(jiān)測尿量及排尿護(hù)理便秘及大便失禁護(hù)理管飼營養(yǎng)護(hù)理，口腔護(hù)理中

9、心靜脈導(dǎo)管留置護(hù)理肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉言語功能訓(xùn)練住院護(hù)理概況嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化住院護(hù)理概況壓力性損傷護(hù)理（創(chuàng)床準(zhǔn)備、感染控制、促進(jìn)愈合、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理）失禁性皮炎、皮膚撕裂傷的防治新技術(shù)應(yīng)用（創(chuàng)面負(fù)壓治療、超聲中頻導(dǎo)藥、穴位按摩、衛(wèi)生棉條用于大便失禁）藥物作用與副作用的觀察陪護(hù)人員的知識(shí)指導(dǎo)家屬的有效溝通住院護(hù)理概況壓力性損傷護(hù)理（創(chuàng)床準(zhǔn)備、感染控制、促進(jìn)愈合、營患者現(xiàn)況查體患者現(xiàn)況查體知識(shí)點(diǎn)回顧阿爾茨海默?。ˋD） AD是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。阿

10、爾茨海默病是老年人群癡呆的主要類型，占老年癡呆患者的60%70%知識(shí)點(diǎn)回顧阿爾茨海默?。ˋD）知識(shí)點(diǎn)回顧垂體后葉素的作用與副作用垂體后葉素含縮宮素和抗利尿激素?？估蚣に啬苁湛s血管，使血壓升高，又稱加壓素。主要用于治療尿崩癥和肺出血?？s宮素主要用于引產(chǎn)。副作用：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、水樣腹瀉、過敏性休克等知識(shí)點(diǎn)回顧垂體后葉素的作用與副作用知識(shí)點(diǎn)回顧該患者使用垂體后葉素的機(jī)理利用垂體后葉素中的抗利尿激素適當(dāng)減少尿液排出，同時(shí)增加血管容量，升高血壓。知識(shí)點(diǎn)回顧該患者使用垂體后葉素的機(jī)理知識(shí)點(diǎn)回顧簡易床邊負(fù)壓治療壓瘡觀察要點(diǎn)1.患者有無疼痛2.局部有無出血、引流管或瓶中有無血性液體3.引

11、流管是否脫出或移位、受壓、扭曲4.局部有無漏氣，負(fù)壓是否為-125mHg5.局部敷料的滲出情況6.傷口的大小、深度、基底顏色、等等知識(shí)點(diǎn)回顧簡易床邊負(fù)壓治療壓瘡觀察要點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)回顧超聲中頻導(dǎo)藥原理及適應(yīng)癥是綜合利用電致孔、超聲波和離子導(dǎo)入 三者有機(jī)的結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)藥物的經(jīng)皮透入。三者有機(jī)結(jié)合，可以使藥物透皮深度達(dá)8-12厘米,透藥面積為15-20平方厘米。知識(shí)點(diǎn)回顧超聲中頻導(dǎo)藥原理及適應(yīng)癥組織膜 細(xì)胞膜超聲波空化制孔作用使孔道數(shù)量增多，孔徑變大病變部位電致孔產(chǎn)生生物制孔作用改變分子序列藥物首先處理角質(zhì)層，提高角質(zhì)層的通透性耦合貼片（包含水化劑、剝離劑、促進(jìn)劑）藥物導(dǎo)入的原理 電流離子導(dǎo)入組織膜

12、 細(xì)胞膜超聲波病變電熒光顯微鏡下藥物分布熒光顯微鏡下藥物分布超聲藥物導(dǎo)入適用藥物激素抗生素各種生長因子止痛藥 局麻藥中藥有效提取成分超聲藥物導(dǎo)入適用藥物激素護(hù)理難點(diǎn)1.生命體征異常改變（血容量不足但不能快速擴(kuò)容補(bǔ)液 2.反復(fù)感染：敗血癥（但住院期間體溫大多正常）3.排尿異常（需嚴(yán)密監(jiān)測尿量但家屬拒絕留置導(dǎo)尿）4.皮膚完整性受損（患者高齡、高血糖、營養(yǎng)失調(diào)、不能自主活動(dòng)、大小便失禁、無親人陪伴影響壓瘡愈合）5.清理呼吸道無效（長期臥床、反復(fù)肺部感染又不能自主咳嗽排痰）護(hù)理難點(diǎn)1.生命體征異常改變（血容量不足但不能快速擴(kuò)容補(bǔ)液 護(hù)理難點(diǎn)6.外周靜脈通道穿刺困難（雙上肢皮膚瘀斑 青紫、皮膚撕裂傷）7

13、.皮膚撕裂傷（患者高齡、皮膚水腫脆弱、陪護(hù)人員知識(shí)缺乏又需勤翻身）8.腸道積便（又長期大便失禁）9.肢體功能鍛煉目標(biāo)值與實(shí)際效能的差距護(hù)理難點(diǎn)6.外周靜脈通道穿刺困難（雙上肢皮膚瘀斑 青紫 難點(diǎn) 1 生命體征異常的護(hù)理 1.多功能監(jiān)測生命體征2.巡房q1/2h，氧氣吸入3.記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)反饋；4.遵醫(yī)囑予垂體后葉素，根據(jù)患者血壓情況、心肺功能調(diào)節(jié)補(bǔ)液滴速5.增加鼻飼溫鹽水 難點(diǎn) 1 難點(diǎn) 2 敗血癥的護(hù)理 1.嚴(yán)密監(jiān)測白細(xì)胞、中性粒計(jì)數(shù) 2.即使體溫正常，仍監(jiān)測體溫變化Q6H，體溫異常時(shí)記錄、匯報(bào)3.遵醫(yī)囑合理、定時(shí)使用抗生素4.創(chuàng)面間歇使用銀離子敷料、紐儲(chǔ)菲5.定期采集外周靜脈血和

14、導(dǎo)管血做培養(yǎng)，定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)6. 鼻飼時(shí)增加溫開水?dāng)z入，每日2000ml 難點(diǎn) 2 難點(diǎn) 3 排尿異常的護(hù)理 1.記錄24h出入量，將接尿器尿液倒入量杯準(zhǔn)確記錄尿量2.請(qǐng)專家會(huì)診，遵醫(yī)囑予垂體后葉素皮下注射q12h3.觀察抗利尿治療效果與不良反應(yīng)4.飲食指導(dǎo)5.監(jiān)測電解質(zhì)，低鉀低鈉時(shí)及時(shí)糾正 難點(diǎn) 3 難點(diǎn) 4 壓瘡與營養(yǎng)護(hù)理措施：1.請(qǐng)傷口治療師清創(chuàng)換藥、選擇合適敷料2.氣墊床、協(xié)助患者翻身拍背q2h，骨窿突部位賽膚潤外涂q2h 3.床邊簡易負(fù)壓治療，壓力-125mmhg4.表皮生長因子中頻導(dǎo)藥5.制定營養(yǎng)計(jì)劃，有效管飼喂養(yǎng)（家屬自制加康全力4000ml/d），并監(jiān)測血糖6.做好輸血及血

15、制品的護(hù)理 難點(diǎn) 4 措施：壓瘡治療床邊簡易負(fù)壓超聲中頻導(dǎo)藥壓瘡治療床邊簡易負(fù)壓超聲中頻導(dǎo)藥 難點(diǎn) 5 肺部感染的護(hù)理措施：1.翻身拍背q2h ，氧氣吸入3L/min2.鼻飼時(shí)增加溫開水?dāng)z入，每日2000ml3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入qd 4.遵醫(yī)囑給予化痰藥物靜脈注射q8h 5.超聲中頻導(dǎo)入氨溴索 6.觀察痰液量、氣味、性質(zhì)、顏色7.床邊備負(fù)壓吸引裝置，吸痰prn 難點(diǎn) 5 措施： 難點(diǎn) 6 外周靜脈通道穿刺困難護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予頸外穿刺深靜脈置管，避免下肢輸液，防深靜脈血栓2.妥善固定、定期維護(hù)深靜脈導(dǎo)管3.觀察深靜脈穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛，敷料有無松脫，及時(shí)給予處理4.深靜脈置管輸注脂肪乳

16、、血液制品時(shí)每4h用生理鹽水脈沖沖管一次 難點(diǎn) 6 措 難點(diǎn) 7 皮膚撕裂傷的預(yù)防及護(hù)理措施1.向患者陪護(hù)人員講解翻身時(shí)避免拖、拉，保護(hù)易發(fā)生撕裂傷處皮膚2.賽膚潤涂四肢3.翻身時(shí)使用浴巾或床單抬起翻身，避免抓握肢體4.發(fā)生撕裂傷處皮膚貼SSD，外用紗布固定，避免使用安普貼等 難點(diǎn) 7 措施 難點(diǎn) 8 大便失禁的護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予思連康鼻飼2.適時(shí)給予穴位按摩+清潔灌腸3.使用衛(wèi)生棉條填塞肛門bid qd， 并監(jiān)測其效果4.賽膚潤涂肛周 難點(diǎn) 8 措施： 難點(diǎn) 9措施：1.向患者家屬講解功能鍛煉的重要性及功能鍛煉的方法2.制定功能鍛煉計(jì)劃，各關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)3 5 次bid3.攣縮肢體先予以熱

17、敷,示范并指導(dǎo)陪護(hù)按摩攣縮的四肢、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)【1】，并力爭責(zé)任護(hù)士親自完成4.注意翻身后置患者四肢于功能位5.與家屬溝通說明肢體功能鍛煉目標(biāo)值與實(shí)際效能的差距【1】嚴(yán)翠香劉琪雄腦卒中肢體攣縮的康復(fù)護(hù)理干預(yù)J 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，2( 13) 74-76肢體攣縮的護(hù)理 難點(diǎn) 9措施：肢體攣縮的護(hù)理護(hù)理效果評(píng)價(jià)生命體征正常、營養(yǎng)改善肺部感染得到控制尿量正常除血紅蛋白輔助檢查基本正常大便失禁得到控制7個(gè)壓力性損傷愈合3個(gè)，其余創(chuàng)面縮小2/3偶爾能與人溝通陪護(hù)人員熟悉常見陪護(hù)知識(shí) 患者近日出院護(hù)理效果評(píng)價(jià)背部及骶尾部上傷口已愈合脊柱2.0*1.5*0.2cm3-0.7*0.40*0.1cm3右臀部3.8*1.5*0.2cm3-1.3*1.5*0.2cm左臀部3.5*4.3*1.0cm-0.7*0.8*0.3cm骶尾部2.0*6.8*2.0cm-2.1*1.6*1.6cm3背部及骶尾部上傷口已愈合42寫在最