急性心肌梗死的診斷與治療

1、急性心肌梗死的診斷與治療內(nèi)一科 歷紅英急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈血流機(jī)械性或動(dòng)力性持續(xù)阻斷而導(dǎo)致的心肌急性壞死。臨床上可出現(xiàn)胸痛、休克、心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)，并有心電圖改變，伴有特異性心肌酶學(xué)的異常及肌鈣蛋白釋放入血流。1、概述西方發(fā)達(dá)國(guó)家心肌梗死發(fā)病率較我國(guó)明顯增高，在美國(guó)每年約有80萬(wàn)人發(fā)病，其中21.3萬(wàn)人死亡，而在死亡病人中，一般以上的病人是在發(fā)病后出現(xiàn)癥狀1小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院前死亡的。在早期死亡的大部分病人中，其主要死亡原因?yàn)閻盒孕穆墒С！?jù)北京阜外醫(yī)院調(diào)查顯示，我國(guó)北方地區(qū)高于南方地區(qū)，城市高于農(nóng)村，隨著人民生活水平的不斷提高，該病發(fā)生率不斷提高。2、好發(fā)部位與范圍左室梗死較

2、右室梗死在臨床上更為常見，因右心室可以分別從右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈回旋支發(fā)出的分支得到血液供應(yīng)。因此單純右室梗死很罕見。3、病理生理在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或慢性狹窄，或出現(xiàn)功能性狹窄（冠脈痙攣）都會(huì)使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流明顯減少，無法維持正常的心肌血液供應(yīng)，而表現(xiàn)為心肌缺血；另外，某些原因可引起心肌氧耗量突然增加，使心肌血液的氧供給和消耗不平衡，從而，也表現(xiàn)為心肌缺血。反復(fù)或慢性心肌缺血可使隨后發(fā)生的嚴(yán)重心肌缺血癥狀減輕，這一現(xiàn)象稱為“缺血預(yù)適應(yīng)”，急性或發(fā)生的心肌缺血而引起心肌收縮功能的降低稱為“心肌頓抑”，長(zhǎng)期心肌缺血而導(dǎo)致心肌的收縮功能降低則稱為“心肌冬眠”。持續(xù)性長(zhǎng)期心

3、肌缺血也會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷和心肌細(xì)胞的壞死，上述各項(xiàng)病理改變都會(huì)引起心律失常。4、臨床表現(xiàn)：（）主要癥狀急性心肌梗死病人臨床表現(xiàn)迥異，或起病急驟，或發(fā)病隱伏，為無痛性心肌梗死，或癥狀不典型而與其他疾病易混淆。急性心肌梗死的起始癥狀也不盡相同，但大部分病人是以胸痛為首發(fā)癥狀，典型部位是胸骨后直到咽喉部或整個(gè)心前區(qū)，可向左肩、上腹部等處放射，疼痛性質(zhì)以壓榨性、壓榨性悶痛為特征，或?yàn)榫o縮性、燒樣、伴瀕死感；疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，多大于30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解。如果梗死相關(guān)動(dòng)脈再通疼痛可立即緩解；如無梗死延展，在發(fā)病24小時(shí)后疼痛表現(xiàn)為一過性或伴ST改變，應(yīng)考慮為梗死后心絞痛；如在發(fā)病1周左右出現(xiàn)心前

4、區(qū)疼痛，要考慮為纖維蛋白性心包炎所致。并不是所有的病人都出現(xiàn)胸痛，約1520的病人可以無疼痛癥狀，主要見于：1、伴有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重的心律失常時(shí)；2、合并糖尿病而累及感覺神經(jīng)末梢時(shí)；3、伴有腦血管疾病時(shí)；4、老年人發(fā)病5、有嚴(yán)重的脫水、酸中毒時(shí)6、手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)病者。其他常見癥狀有：暈厥，猝死、急性左心衰竭、休克和腦供血不足的表現(xiàn)如肢體無力、輕癱或意識(shí)遲鈍，而合并出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)如惡心，嘔吐、消化不良也很常見。（二）主要體征1、一般表現(xiàn)急性起病者往往出現(xiàn)痛苦面容，伴全身大汗淋漓，煩躁不安，可出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白；若有休克時(shí)可出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、四肢濕冷，表情淡漠，甚至神志不清等表現(xiàn)；并發(fā)心力衰竭時(shí)

5、可有呼吸困難、端坐呼吸等。梗死范圍較大者在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)體溫升高，多在38攝氏度左右，在發(fā)病57天后降至正常。2、心臟體征心臟大小與病人的基礎(chǔ)心臟情況和梗死范圍有關(guān)，若病人在嚴(yán)重慢性心肌缺血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)左室擴(kuò)大，同樣，梗死范圍較大或多次心肌梗死，或伴游高血壓、心力衰竭，病人也會(huì)出現(xiàn)心臟向左側(cè)擴(kuò)大。部分病人在發(fā)病2-5天后可出現(xiàn)心包摩擦音，提示發(fā)生纖維素性心包炎，在胸骨左緣第4、5肋間聽診最清楚。如發(fā)現(xiàn)心尖部新出現(xiàn)的收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全引起的二尖瓣關(guān)閉不全所致，典型特征為噴射性，全收縮期雜音，在心尖部最清楚，前瓣受累可放射到胸骨左緣，或主動(dòng)脈區(qū)，而后瓣受累可放射到肩部，胸椎和

6、頸椎處。3、其他體征：發(fā)生左心功能不全時(shí)可出現(xiàn)肺底部濕羅音，但伴有慢性支氣管炎時(shí)或老年人也會(huì)出現(xiàn)肺底部濕性羅音，應(yīng)注意鑒別，因胃腸道脹氣可以引起腹脹，腹痛，右心衰竭可以引起肝臟腫大，右心室梗死時(shí)，可以出現(xiàn)頸靜脈充盈，怒張等體征。伴有左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)交替脈，發(fā)生肢體動(dòng)脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)肢體脈搏不對(duì)稱，栓塞側(cè)脈搏減弱或消失。1、急性Q波心肌梗死超急性期最先改變的是出現(xiàn)現(xiàn)高尖T波或原倒置的T波變?yōu)橹绷?，進(jìn)一步演變可出現(xiàn)ST段太高并與T波形成單向曲線；在癥狀出現(xiàn)812小時(shí)后可在面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)行成壞死性Q波。部分不典型病例，在發(fā)病早期可不形成Q波而僅表現(xiàn)為R波振幅的逐漸減低；若在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)梗死相關(guān)

7、動(dòng)脈及時(shí)開通（再灌注治療或自溶），可以不出現(xiàn)Q波或出現(xiàn)Q波但仍保留R波，很少形成QS型。隨著病情進(jìn)展，抬高的ST_T波逐漸回等電位線，直立的T波變?yōu)榈怪?，先從終末部開始然后整個(gè)倒置，由淺漸深，一般36周T波倒置最深，以后逐漸變淺，最后直立。梗死相關(guān)動(dòng)脈再通后，ST段迅速回降，T波出現(xiàn)倒置，2-3天內(nèi)就出現(xiàn)深到的T波。（2）、急性非Q波心肌梗死 QRS波群不出現(xiàn)異常Q波，但相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波進(jìn)行性降低伴ST段輕度抬高，但有典型的T波演變過程。若壞死心肌位于心內(nèi)膜附近，心電圖不出現(xiàn)Q波，而在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低超過2mm，伴T波倒置；一般ST段持續(xù)下降數(shù)日并伴有T波演變過程；部分病例僅見單純T波

8、倒置，并伴有R波振幅的降低。非Q波心肌梗死與嚴(yán)重的心肌缺血往往在心電圖上難以區(qū)分，但后者恢復(fù)較快，必要時(shí)可結(jié)合臨床和心肌酶和肌鈣蛋白等心臟標(biāo)志物來進(jìn)一步鑒別。臥床對(duì)早期心梗病人的有利影響（3）右心室心肌梗死V3r-5r出現(xiàn)Qr型，伴有ST段抬高大于1mm，而ST段V4r較ST段V3r抬高更明顯。 ST-T波出現(xiàn)符合急性心肌梗死的演變過程。右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，多與下壁、正后壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)下壁心肌梗死時(shí)STIII抬高大于STII，對(duì)診斷右室梗死有幫助，因此右室梗死時(shí)關(guān)注下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段改變往往更有意義。生化指標(biāo)1、組織壞死和炎性反映指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在1020*10*9/l之間，

9、數(shù)日后可降至正常；紅細(xì)胞沉降率增快，發(fā)病后即可增高，持續(xù)23周后恢復(fù)正常；C反應(yīng)蛋白急性心肌梗死時(shí)增高；沒有容栓的急性心肌梗死病人，其C反應(yīng)蛋白升高的水平與梗死范圍有一定的相關(guān)性。2、血漿標(biāo)志物：心肌壞死后會(huì)釋放大量大分子物質(zhì)如心肌酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈、肌鈣蛋白I等，而測(cè)定壞死心肌組織釋放到血液中的這些大分子物質(zhì)對(duì)診斷急性心肌梗死有重要價(jià)值。在心肌酶學(xué)的傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目中，以血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和肌酸激酶為代表。一般而言，AST發(fā)病36h后即可升高，持續(xù)到一周左右降低，單次AST升高不能診斷心肌梗死。LDH在肝臟極為豐富，心臟、橫紋肌、肺和紅細(xì)胞中均有活性；單純LDH升高也一樣不能診斷

10、心肌梗死。急性心肌急性心肌梗死時(shí)一在發(fā)病后18小時(shí)血漿中的LDH開始升高，4872小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)416天，平均10天，一般超過正常值的 3倍即有意義，因CK在體內(nèi)很多組織器官都存在，所以單純檢測(cè)CK意義不大。CKMB主要存在于心肌中，當(dāng)其與CK同步增高時(shí)對(duì)診斷心肌梗死有較高價(jià)值。急性右室梗死的處理原則1、維持有效的右室前負(fù)荷，靜脈補(bǔ)充鹽水，避免使用硝酸酯類藥物和利尿劑，在高度房室阻滯時(shí)，起博治療要保證房室順序收縮，對(duì)有影響血流動(dòng)力學(xué)的室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。2、正性肌力藥使用：如果補(bǔ)液后仍不能維持有效血壓可用多巴酚丁氨等藥物。 3、伴有左室功能不全時(shí)應(yīng)降低右室后負(fù)荷，主動(dòng)脈內(nèi)求囊反博，同時(shí)用動(dòng)脈

11、擴(kuò)張劑如硝普納，應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4、早期再灌注治療：靜脈溶栓；急診PCI：急診冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)。3、其他生化水平急性心肌梗死時(shí)，因應(yīng)激性反應(yīng)，可引起部分激素分泌和代謝異常，如兒茶分胺和生長(zhǎng)激素水平升高，同樣，也可以引起血糖水平升高，急性心肌梗死的急性期，糖耐量曲線異常的病人并不少，如果不合并糖尿病，在數(shù)周后多可恢復(fù)正常。在發(fā)病頭2天內(nèi)血漿膽固醇和脂蛋白行對(duì)改X線胸片對(duì)任何一個(gè)胸痛病人，X線胸片檢查都能提供相當(dāng)多有用的臨床信息。首先可以了解病人心臟的大小、是否合并心衰、心臟瓣膜病變等情況；其次，可以鑒別是否為其他非心源性胸痛如氣胸、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、骨折等疾病。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是即使病人可能

12、存在嚴(yán)重的左心功能不全，其胸片也可以沒有明顯的肺水腫表現(xiàn)；相反，在肺淤血明顯糾正后病人的X線胸片也仍可以改善不明顯。超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確檢出急性心肌梗死病人心臟的大小、形態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如可觀察室壁的厚度、梗死區(qū)會(huì)發(fā)生室壁變薄，出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙或矛盾運(yùn)動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)室壁瘤和心腔內(nèi)的附壁血栓；可以對(duì)右室梗死的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常與右心功能不全進(jìn)行鑒別。在有室間隔穿孔時(shí)可發(fā)現(xiàn)室間隔有連續(xù)中斷，多普勒血流探測(cè)可發(fā)現(xiàn)有左向右分流。如果有乳頭肌斷裂、心臟破裂或心包積液，超聲檢測(cè)都能很敏感的發(fā)現(xiàn)。高度危險(xiǎn)患者放射性核素檢查1、心肌灌注顯像 2、親心肌急性壞死區(qū)顯像等。診斷與

13、鑒別診斷一、診斷1、典型心肌梗死具有典型的缺血性胸痛、特征性心電圖演變、心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物檢查陽(yáng)性等表現(xiàn)者，確診急性心肌梗死應(yīng)該是沒有問題的；但癥狀不典型者，二早期心電圖改變也僅表現(xiàn)為T波的高尖，心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物尚無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，確診就有一定困難。此時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是要嚴(yán)密觀察病情，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)等指標(biāo)的改變。有些胸痛不典型者，或出現(xiàn)的疼痛部位在上腹部、頸部、咽部、下頜部或表現(xiàn)為牙痛時(shí)，甚至有的病人僅表現(xiàn)為胸悶、極度的疲乏感。也要想到有心肌梗死的可能。在發(fā)病頭6小時(shí)內(nèi)，最有診斷價(jià)值的心肌酶學(xué)指標(biāo)是CK-MB。2、急性再次梗死急性心肌梗死在發(fā)病24-36小時(shí)內(nèi)發(fā)生再次梗死的診斷一般較難

14、，因?yàn)樾募∶笇W(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)尚未恢復(fù)正常，但如果心肌酶學(xué)指標(biāo)如CK-Mb回到基線水平后又再次升高，則有重要的診斷意義。在接受容栓治療的病人，由于酶峰前移至發(fā)病后10-15小時(shí)內(nèi)這一區(qū)間，酶學(xué)指標(biāo)完全正常多在36-48這一時(shí)間段內(nèi)。因此，這種再次升高的酶學(xué)更有診斷價(jià)值。如果在發(fā)病36-48小時(shí)后再次出現(xiàn)典型的胸痛伴有心肌酶學(xué)的再次升高，同時(shí)出現(xiàn)心電圖上再次升高的ST-T波改變，則診斷再次心肌梗死的敏感性和特異性都非常高。判斷再次梗死的酶學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是，如果再次升高的CK-MB超過24小時(shí)內(nèi)最近2次CK-MB平均值的50，則可以診斷為再次心肌梗死。二、鑒別診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛一般而言，心絞痛發(fā)生部位與心肌

15、梗死的部位相同，但病人疼痛的時(shí)間多不超過30分鐘，不伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，一般也罕有出現(xiàn)惡心，嘔吐等消化道癥狀；一般不會(huì)發(fā)生休克和心力衰竭。心電圖改變?yōu)镾T段下移或T波的倒置，但不典型者也可出現(xiàn)ST段上抬，原來倒置的T波直立，即所謂的“偽正?；北憩F(xiàn)。心絞痛不會(huì)出現(xiàn)病理性Q波，但應(yīng)注意與非Q波心肌梗死鑒別，可通過特異性的心臟標(biāo)志物以及心肌酶學(xué)改變協(xié)助診斷。在嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，可反復(fù)發(fā)生心絞痛，甚至可以出現(xiàn)異常的Q波，伴有長(zhǎng)時(shí)間的ST-T波缺血性改變，這一現(xiàn)象被稱為“心肌頓抑”，它可以持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。2、主動(dòng)脈夾層3、肺動(dòng)脈栓塞4、急性心包炎5、食管破裂6、急性胰腺炎急性心肌梗死的常規(guī)治療在治療急性

16、心肌梗死時(shí)，重要的是能夠及時(shí)識(shí)別病人的癥狀并作出相應(yīng)的正確處理。對(duì)此，需要病人，醫(yī)務(wù)人員及其他人員作出及時(shí)有效的處理，如對(duì)猝死者的就地心肺復(fù)蘇急救，對(duì)心肌梗死病人的及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。入院前在急診室的容栓治療，等都對(duì)挽救病人生命、降低心肌梗死病人的死亡率起著非常重要的作用。在許多情況下，由于病人或其周圍的人對(duì)心肌梗死癥狀的無知而使病人的治療發(fā)生延誤，或因?yàn)閷?duì)心肌梗死危險(xiǎn)性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，而在心肌梗死治療中造成了許多無法挽回的遺憾。所以，我們說，在搶救急性心肌梗死病人時(shí)，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。一旦認(rèn)識(shí)到是急性心肌梗死發(fā)作后，病人應(yīng)立即含服硝酸甘油及阿司匹林，帶上以前的心電圖資料及病史記錄，盡

17、早到醫(yī)院就診。當(dāng)然，在有醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送下前往醫(yī)院是最好的事情，這便于轉(zhuǎn)送病人的途中對(duì)其進(jìn)行急救處理，如除顫，心肺復(fù)蘇等。一、急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救包括發(fā)病后的緊急呼救，簡(jiǎn)單病情判斷，急診轉(zhuǎn)送病人，及必要時(shí)院前容栓治療等。在所有急性心肌梗死所致的死亡病人中，約有4065的病人的死亡是發(fā)生在院前等待治療或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。因?yàn)樵谶@種情況下，病人得不到有效的減輕心肌缺血的各種治療，心室顫動(dòng)，心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)立即使病人死亡。因此只有經(jīng)過不懈努力，盡可能縮短院前就診時(shí)間，并在緊急醫(yī)療服務(wù)的幫助下，將病人安全的送到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的常規(guī)治療。在美國(guó)，由于急性心肌梗死是非常嚴(yán)重的心血管疾病，

18、而院前急救又是如此重要，故培訓(xùn)大批的醫(yī)務(wù)人員及非醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握有關(guān)心肺復(fù)蘇的基本知識(shí)和技能就成為必須。院前急救不僅是醫(yī)務(wù)人員而且是其他非醫(yī)務(wù)人員，如病人家屬，社會(huì)公職人員也都應(yīng)該重視這個(gè)問題。并在必要時(shí)盡到責(zé)任。當(dāng)然，醫(yī)療單位的緊急服務(wù)更是具有責(zé)無旁貸的義務(wù)和責(zé)任，在接到求救電話后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并予必要的救治，如給病人含服硝酸甘油，吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛等都對(duì)病人是有益的。必要時(shí)用除顫器終止嚴(yán)重的實(shí)性心律失常能起到起死回升的作用。院前容栓治療對(duì)挽救病人生命，改善遠(yuǎn)期預(yù)后都有著重要的影響。在有條件的情況下，甚至可以在急救車等運(yùn)輸工具中進(jìn)行爭(zhēng)取時(shí)間。早一分鐘溶栓。會(huì)使病人的心肌得到早一分鐘救治二、早

19、期常規(guī)處理急性心肌梗死病人在送到醫(yī)院后一般均安排在冠心病監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)驚醒早期救治，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。1、急性心肌梗死早期治療原則（1）、心電監(jiān)護(hù)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種心律失常；（2）、一般治療包括絕對(duì)臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，補(bǔ)充水及電解質(zhì)等人體必須物質(zhì)；（3）、限制和縮小梗死范圍，預(yù)防并治療梗死相關(guān)并發(fā)癥。2、給氧治療（1）給氧治療的目的主要在于提高動(dòng)脈血樣張力，即使無并發(fā)癥的急性心肌梗死者，早期也常有低氧血癥，其發(fā)生可能與病人的肺臟的通氣/血流灌注失衡有關(guān)；合并心力衰竭者低氧血癥更為嚴(yán)重。臨床上，尤其是CCU病房對(duì)急性心肌梗死者進(jìn)行給氧治療，可產(chǎn)生以下效果，（1）、減輕病

20、人呼吸困難，發(fā)紺，胸痛等癥狀，對(duì)合并心衰，肺水腫、心源性休克及肺動(dòng)脈栓塞者同樣有效（2）、能減輕病人的焦慮、等心理上的不適，具有醫(yī)療和心理治療的雙重功效，（3）、有利于梗死區(qū)周圍缺血心肌更好的利用氧氣進(jìn)行交換，防止梗死范圍的擴(kuò)大，改善預(yù)后。3、鎮(zhèn)痛治療缺血性胸痛往往會(huì)誘發(fā)進(jìn)一步的病情家中，如引起休克及心律失常，故應(yīng)在合理應(yīng)用抗心肌缺血藥物治療的基礎(chǔ)上，加用止痛劑以緩解疼痛。具體方法如下（1）、首選嗎啡，通過中樞性抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使外周動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，起到降低心臟前后負(fù)荷，減輕心肌氧耗，同時(shí)，嗎啡能有效止痛，減輕焦慮，降低血腫兒茶分胺水平，間接起到抑制心律失常的作用。但應(yīng)注意的是嗎啡用量過大

21、會(huì)抑制呼吸，故禁用于慢性阻塞性肺疾病者。臨床常用劑量為5-10mg，肌注或靜注。必要時(shí)1-2小時(shí)重復(fù)注射。4、補(bǔ)充水及電解質(zhì)急性心肌梗死病人入院后應(yīng)立即建立靜脈輸液通路，尤其是對(duì)待血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如合并低血壓，休克，或惡性室性心律失常等，輸液時(shí)應(yīng)注意的問題有1）、注意補(bǔ)液內(nèi)容，應(yīng)補(bǔ)充機(jī)體必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如電解質(zhì)和每日的補(bǔ)液量及治療性藥物；（2）、補(bǔ)液的輸注速度應(yīng)有所控制，（3）、輸液治療的同時(shí)應(yīng)記錄24小時(shí)總出入量，以便估計(jì)液體的平衡。5、抗血栓形成治療抗血栓形成治療主要包括抗凝治療和抗血小板聚集治療。其目的在于：1）防止周圍深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞；2）防止透壁性梗死區(qū)內(nèi)膜面附壁血栓形成

22、，以減少動(dòng)脈性栓塞并發(fā)癥；3）防止梗死面積擴(kuò)大，尤其在溶栓治療后再輔以抗凝治療能有效降低心肌梗死后發(fā)生的梗死擴(kuò)展、再擴(kuò)展等嚴(yán)重情況；4）降低早期血管再閉塞率及溶栓后的死亡率；5）急性心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防。抗血栓形成治療禁忌癥：1）有出血傾向及出血性疾病如再生障礙性貧血等；2）活動(dòng)性潰瘍，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；3）嚴(yán)重的肝腎功能不全；4）嚴(yán)重高血壓；5）高齡患者，年齡大于70歲；6）近期有出血史者。常用抗血栓形成藥物及其用法：1）抗凝劑：肝素100mg 每12h一次，靜脈或皮下注射（肝素鈣）或低分子肝素1mg/kg，每日2次，皮下注射，持續(xù)應(yīng)用5-7天；肝素應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常值

23、的2倍（食管法）左右（正常值4-12min）即20-30min為宜；低分子肝素應(yīng)用時(shí)不需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。是無法完全緩解疼痛的。靜滴治療適用于疾病的早期，宜在有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下，用微量輸液泵輸入最安全、有效。起始劑量為12.5-25ug，直接靜脈注射，然后以10-20ug/min持續(xù)靜脈滴注，并以每隔5-10分鐘增加5-10ug/min的速度加大劑量，直至疼痛完全緩解。但應(yīng)注意最大劑量不要超過200ug/min，滴注時(shí)應(yīng)注意病人心率、血壓的變化。當(dāng)心率不適當(dāng)?shù)脑隹?10次每分，或血壓下降明顯小于90mmhg時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥，必要時(shí)輔以多巴胺等升壓藥同時(shí)治療，以降低硝酸甘油的副作用。此外，對(duì)

24、下壁心肌梗死者應(yīng)仔細(xì)掌握劑量及滴注速度；對(duì)疑有右室梗死者用藥更需極端審慎，臨床上對(duì)硝酸甘油應(yīng)用有反指征者如右室梗死病人往往以低分子右旋糖苷輸入擴(kuò)容治療以維持正常的血壓和心輸出量。對(duì)于頭痛等副作用可以酌情減慢滴速或換用其他硝酸之類藥物如異舒吉靜滴治療而加以糾正。（2）、B受體阻滯劑因?yàn)锽受體阻滯劑可以影響兒茶分胺的正性肌力作用和正性變時(shí)性作用，所以能夠降低心臟的后負(fù)荷并減少心肌氧耗。對(duì)急性冠脈綜合征病人，這類藥物能降低心肌缺血和兒茶分胺誘導(dǎo)的心動(dòng)過速，因此可以降低心肌梗死范圍大小，使心臟舒張時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，并改善心內(nèi)膜下心肌灌注。臨床研究證實(shí)應(yīng)用改類藥物目的在于（1）、早期用藥是為了限制梗死范圍，

25、降低死亡率；（2）、長(zhǎng)期用藥為了降低死亡率及再梗死率。急性心肌梗死早期靜脈應(yīng)用B受體阻止劑應(yīng)用指征1、接受溶栓治療的急性心肌梗死者，出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速和或收縮性高血壓；2、有持續(xù)性反復(fù)性胸痛發(fā)作，伴有快速性心律失常，或心肌酶升高，疑有再損傷者3、梗死后心絞痛4、胸痛發(fā)作5、非Q波心肌梗死2、急性心肌梗死應(yīng)用B受體阻止劑禁忌癥絕對(duì)禁忌癥（1）、心動(dòng)過緩（2）、收縮壓小于100mmHg（3）、輕度至重度左心衰竭（4）、周圍血管灌注不足（5）、房室傳導(dǎo)阻滯（6）嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾患相對(duì)禁忌癥（1）、哮喘史（2）、已用帶有負(fù)性肌力的鈣拮抗藥（4）、嚴(yán)重的周圍血管?。?）、難以控制的胰島素依賴型糖尿病

26、。3、鈣拮抗劑利用鈣拮抗劑治療急性心肌梗死的機(jī)制在于（1）、降低心臟的前后負(fù)荷，抑制心肌收縮力，減慢心率，減輕室壁張力而降低心肌氧耗（2）擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)血管，改善缺血心肌的灌注。（3）抑制心肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，減輕細(xì)胞內(nèi)的鈣超負(fù)荷狀態(tài)，從而保護(hù)細(xì)胞內(nèi)機(jī)構(gòu)與功能的完整。鈣拮抗劑主要選用非二氫比定類如維拉帕米和地爾硫卓。從最新的關(guān)于急性心肌梗死治療的指南中，我們可以發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑中有重要地位的二氫吡啶類，尤其是短效制劑，在治療急性心肌梗死時(shí)的作用和影響已經(jīng)在逐步減弱，如因?yàn)樵缙趹?yīng)用硝本地平會(huì)引起急性心肌梗死病人的死亡率增加而建議不宜在AMI早期使用；而非二氫吡啶類鈣拮抗劑

27、則由于其獨(dú)特的藥代學(xué)和藥效學(xué)特性，在治療某些特殊情況下的急性心肌梗死時(shí)仍占有重要的一席之地。7 轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑的主要作用機(jī)制是通過影響心肌重構(gòu)降低心室過度擴(kuò)張而減少充血性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。目前認(rèn)為，如果沒有明顯的禁忌證，即收縮壓低于100mmHg，伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重的腎功能不全，血管神經(jīng)性水腫，或不能忍受的咳嗽等情況，無論病人是否進(jìn)行溶栓或急診介入治療，轉(zhuǎn)換酶抑制劑都應(yīng)該在發(fā)病后24h內(nèi)就開始使用，建議口服給藥，從小劑量開始，以不影響病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為宜。目前臨床常用的有卡托普利，以6.25mg試驗(yàn)劑量，先給予一次，如果病人沒有不良反映，則可以在一天內(nèi)加至12.5-

28、25mg，次日按12.5mg或25mg，每日2次或3次。對(duì)于46周后沒有并發(fā)癥或心功能不全，可以停用ACEI。如果是前壁心肌梗死并伴有心功能不全，則建議長(zhǎng)期治療。因此，越是危險(xiǎn)性大的病人，如既往有心肌梗死病史者廣泛前壁心肌梗死伴有心動(dòng)過速或心力衰竭等情況，越早使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑獲得的益處也就越大。而且，臨床使用的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)一些。8 能量代謝治療（1）輔酶Q10 主要的作用機(jī)制是：糾心肌細(xì)胞內(nèi)的缺乏狀態(tài)，促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝；抗氧化作用，其他可配合大量維生素C維生素E 維生素B等共同治療。（2）、1，6二磷酸果糖，對(duì)心肌梗死合并心力衰竭及低排綜合征者有明顯療效。能改善病人的心功能并預(yù)防室性心律

29、失常的發(fā)生。常用劑量為10G，快速靜點(diǎn)，連用5-7天，但要注意腎功能不全者禁用。（3）腎上腺皮質(zhì)激素下列情況可考慮應(yīng)用1）、泵功能衰竭時(shí)，與升壓藥配合，（2）、并發(fā)II度或III度房室阻滯（3）、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)如出現(xiàn)心肌梗死后心包炎等。多在急性期應(yīng)用3-5天。9、鎂鹽治療10、右室梗死的治療。急性心肌梗死并發(fā)癥的處理（）心律失常 1、竇性心動(dòng)過速與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，系繼發(fā)于疼痛，發(fā)熱、心力衰竭或休克等，若持續(xù)多日不見好轉(zhuǎn)，意味著預(yù)后不良。治療主要是針對(duì)病因，在無心衰時(shí)可加用B受體阻滯劑。2、竇性心動(dòng)過緩：對(duì)竇緩合并低血壓、左心衰竭而致昏厥或頭暈時(shí)，可靜注阿托品治療。 3、室上性心動(dòng)過速：提示心房

30、缺血或心房梗死。要立即干預(yù)（1）、無低血壓或明顯心衰者，可靜注維拉帕米5-10mg治療往往有效。（2）、如無效可改用心律平或胺碘同靜注。（3），藥物不能控制時(shí)可考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)或食道電極調(diào)搏超速抑制治療。4、心房顫動(dòng)改善心功能及控制心室率。西地蘭0.2mg靜注，每天1-2次，如效果差可用小劑量維拉帕米靜注，或胺碘同。5、室性早搏為急性心肌梗死病人最常見的心律失常，病理性室早為心室顫動(dòng)的先兆，應(yīng)立即終止，利多卡因?yàn)槭走x藥物。若僅為偶發(fā)室早或血運(yùn)重建后出現(xiàn)的舒張晚期室早，則多不作藥物干涉，僅嚴(yán)密觀察。6 室性心動(dòng)過速若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早引起短陣室速或持續(xù)性室速，應(yīng)立即靜注胺碘同150mg。情況穩(wěn)定后改

31、口服美西津150mg或用胺碘酮0.2g，每8h1次口服治療。對(duì)持續(xù)性室速伴低血壓心功能不全休克及阿斯綜合癥者，應(yīng)立即直流電復(fù)率，然后靜滴利多卡因維持防止復(fù)發(fā)。加速性室性自主心律多見于下壁和側(cè)壁心肌梗死者，屬良性心律失常，不需特殊處理，但同樣應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化如出現(xiàn)室顫應(yīng)立即電除顫治療。7 、心室顫動(dòng)如發(fā)現(xiàn)室顫，立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，續(xù)以非同步直流電除顫，并伴有心源性休克或左心功能不全者，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)抗休克及強(qiáng)心治療。8、房室阻滯對(duì)一度房室阻滯者，如下壁梗死時(shí)多見，因不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，常不作特殊處理，對(duì)于二度以上的房室阻滯，因?yàn)榭梢栽斐傻脱獕夯蚴剐募∪毖又?，常用異丙腎上腺素治療，若無

32、效或并發(fā)室早，室速等情況應(yīng)立即行臨時(shí)人工心臟起博治療。（三）心力衰竭泵衰竭是特指急性心肌梗死所致心肌收縮功能急劇降低而引起的心排血量，動(dòng)脈血壓下降和組織灌注不足，同時(shí)伴左室舒張末壓（LVEDP）顯著升高；嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心源性休克和或肺水腫。1、治療原則（1）輕度心衰時(shí)治療與一般急性心急梗死者無異，無特殊處理；（2）中度心衰，首先要降低左室充盈壓及增加心輸出量。硝酸甘油可以降低左室前負(fù)荷，即LVEDP升高而心輸出量及動(dòng)脈壓保持正常者，靜滴硝酸甘油，無效時(shí)加用多巴酚丁胺，后者亦能增加心輸出量而降低LVEDP，提高冠脈灌注壓。利尿劑慎用，易引起低血壓，尤其是下壁梗死伴右室梗死時(shí)更應(yīng)禁止用利尿劑及擴(kuò)張靜脈

33、為主的血管擴(kuò)張劑。（3）重度心衰者，以硝酸甘油加多巴酚丁胺靜脈滴注為首選，必要時(shí)輔以利尿劑，因洋地黃類藥物增加心輸出量與降低LVEDP作用較多巴酚丁胺差，加之其在急性心急梗死時(shí)應(yīng)用易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，故不適于急性心急梗死并急性左心衰竭的治療。2、搶救措施（1）一般處理包括：1)絕對(duì)臥床信息，對(duì)于急性肺水腫者宜取半臥位，兩腿下垂以減少下肢靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)取坐位還利于橫隔下移，更利于肺的換氣功能；2）氧療，具體方法與普通心急梗死者相同，但面罩加壓給氧較鼻導(dǎo)管給氧吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制為好；3）酌情應(yīng)用泡沫消除劑，降低肺泡內(nèi)液體表面張力，減少或消除泡沫的作用；4）鎮(zhèn)靜：緊張或煩躁者

34、可酌情應(yīng)用安定，苯巴比妥鈉等。（2）鎮(zhèn)定劑應(yīng)用：?jiǎn)岱纫话銊┝繛槠は伦⑸浠蚣∽?10mg或推注35mg，對(duì)下壁梗死者、心動(dòng)過緩或有二度以上房室阻滯者。但療效銷弱，且對(duì)呼吸抑制的程度相對(duì)較輕，一般劑量50100mg肌注，必要時(shí)間隔34h重復(fù)12次。（3）血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：宜用靜脈擴(kuò)張劑如硝酸甘油，起始劑量為1020gmin,增量為每次1020g，每510min1次，直到出現(xiàn)滿意療效為止；如果心搏出量降低，周圍灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重者宜用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如肼苯達(dá)嗪、卡托普利等；若急性肺水腫并外周血管阻力明顯增高者可用芐胺唑啉。若心臟前后負(fù)荷均增高，可以選用硝普納，血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)足血容量，若用

35、藥過程中血壓下降20mmHg，應(yīng)減量或停藥，血壓較低者應(yīng)加用升壓藥同時(shí)應(yīng)用。（4）利尿劑：對(duì)于急性肺水腫者，可以用速尿、利尿酸等以減輕心臟前負(fù)荷進(jìn)行治療，但應(yīng)注意出入量的平衡并防止電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。（5）正性肌力藥物：常用藥物包括：受體興奮劑如多巴胺與多巴酚丁胺，多巴胺以0.51.0 g kg.*min,可漸增到210 g kg.*min，多巴酚丁胺以2.510 gkg.*min的速度靜滴。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)，氨力農(nóng)每次靜注0.54mg/kg，米力農(nóng)為每次28mg靜注。（6）改善心肌代謝，營(yíng)養(yǎng)心肌，如1，6二磷酸果糖，細(xì)胞色素C，肌苷、輔酶Q等。（7）其他治療：控制心律失常，糾正酸堿失衡。急性心肌梗死的溶栓治療一溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證1、溶栓適應(yīng)證（1）連續(xù)性缺血性胸痛大于