膽總管下端探查的策略

1、膽總管下端探查的策略【關(guān)鍵詞】膽總管探查膽總管下端探查是膽道外科常用的根本手術(shù)方法，由于膽總管下段解剖構(gòu)造的特殊性，加之膽總管下端結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽總管下端探查取石時(shí)發(fā)生膽總管下端或十二指腸后壁損傷的情況時(shí)有發(fā)生，因此掌握正確的膽總管下端探查方法非常重要。筆者結(jié)合多年的膽道外科臨床理論體會，對膽總管下端探查的策略討論如下。1膽總管下段解剖膽總管下段包括胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。胰腺段位于胰頭和十二指腸之間的溝內(nèi)或完全埋藏在胰頭的本質(zhì)內(nèi)，局部位于胰頭的前方或十二指腸降部的前方，在穿入十二指腸壁前，有一段長12與十二指腸壁緊靠，中間無胰腺組織，僅有少許結(jié)締組織相連，此處正是膽總管末端損傷最常見部位。此

2、段膽總管與其前方的下腔靜脈之間也僅隔以少量結(jié)締組織，間或有薄層的胰腺組織。膽總管再向下斜行穿經(jīng)十二指腸壁1.52.0，與主胰管集合成乏特(Vater)壺腹，并向十二指腸腔內(nèi)突出，形成十二指腸乳頭，乳頭內(nèi)有ddi括約跡膽總管下段的解剖特點(diǎn)，使之在膽總管下端探查時(shí)，容易導(dǎo)致術(shù)中膽總管下段或十二指腸后壁損傷。2顯露、切開膽總管將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開，仔細(xì)別離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過，應(yīng)用細(xì)絲線縫扎，以防出血。在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間)，用0號細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺(用皮試注

3、射器針頭)。如抽出膽汁，即證實(shí)為膽總管(膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，及藥物敏感度測定)。穿刺獲膽汁后，必要時(shí)可做膽道內(nèi)壓力測量。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.52的切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴(kuò)大切口。3導(dǎo)尿管探查膽總管下端膽總管切開后，注意膽總管直徑、管壁厚保如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用取石鉗取出，盡量防止夾碎;如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石;如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏取;如有蛔蟲，可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出;如不能上推，可在左手引導(dǎo)下，順膽總管生理彎曲，伸入取石鉗

4、或膽石匙取出。如未見結(jié)石，用F810號導(dǎo)尿管插入膽總管下端，假如能通過F10號導(dǎo)尿管(直徑約3.2)，說明膽總管下端無明顯狹窄;否那么，可診斷為膽總管下端狹窄。然后，經(jīng)導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗，通?？蓪⒛懣偣芟露思?xì)小結(jié)石沖出;假設(shè)注入生理鹽水后無回流，說明膽總管下端通暢;假設(shè)有回流，說明膽總管下端有梗阻存在。4術(shù)中膽道造影經(jīng)導(dǎo)尿管注水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膽總管下端有梗阻者，可行術(shù)中膽道造影，理解膽總管下端有無結(jié)石、狹窄或腫瘤征象。對可疑膽總管下端狹窄，可靜脈注射解痙藥(如山莨菪堿注射液10g或丁溴東莨菪堿注射液20g)后復(fù)查膽道造影，以排除ddi括約肌痙攣。診斷狹窄必須慎重，急性膽管炎或并發(fā)胰腺炎時(shí)，壺腹部充

5、血、水腫，往往使造影劑通過受阻，但并無狹窄。5術(shù)中膽道鏡檢查自膽總管切口插入纖維膽道鏡，窺視膽總管下段至壺腹部，觀察ddi括約肌開口大小及收縮、舒張情況，并明確膽總管下端有無結(jié)石、狹窄或腫瘤存在。如發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石，可用取石網(wǎng)取石或機(jī)械碎石后取石。如可疑膽總管下端腫瘤，可用活檢鉗取組織后活檢。6膽總管下端探查對可疑膽總管下端有狹窄或阻塞者，可用金屬膽道探條探查膽總管壺腹部，以證實(shí)膽總管下端是否通暢。膽道探條應(yīng)略有弧度，使之適應(yīng)膽總管下段的生理彎曲，正確探查方法是使膽道探條在膽總管下段向前彎曲，呈“L形，探條在膽總管內(nèi)走向應(yīng)向前下方向。探查前，宜先切開十二指腸降段外側(cè)后腹膜，游離十二指腸降部及

6、局部胰頭(Kher手法)，將左手食指及中指置于胰頭及十二指腸后面，拇指放在十二指腸前壁，對著膽總管下端和壺腹部進(jìn)展觸摸，以控制和引導(dǎo)金屬膽道探條的探頭位置和行徑，此舉既可防止形成假道導(dǎo)致膽總管下端發(fā)生穿孔，又可清楚地理解探頭是否進(jìn)入十二指腸。當(dāng)探條通過ddi括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí)，有突然失去阻力的感覺，探條可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.7膽總管切口引流膽總管切開探查后，自切口置入質(zhì)軟、彈性強(qiáng)、粗細(xì)適宜的T形乳膠管引流。將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐鼙诩舫粭l，形成溝形，以便日后拔出。修剪妥善的T形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管

7、切口內(nèi)。再向上下稍加松動(dòng)，證實(shí)T形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用5-0或4-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合膽總管切口，在距切口邊緣1進(jìn)針，針距2。然后，用生理鹽水自T形管稍稍加壓灌注膽總管(2530H2)，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補(bǔ)針，直至不漏為止。8膽總管下端損傷的術(shù)中診斷膽總管有一定的生理彎曲，在探查膽總管下端時(shí)，一旦探條的弧度與膽總管生理彎曲不相吻合，加之膽總管下端可能有炎癥水腫及結(jié)石嵌頓，假如用力不當(dāng)，就會戳破下端膽總管，導(dǎo)致假性竇道甚至穿通損傷。膽總管探查后，應(yīng)常規(guī)置入導(dǎo)尿管至膽總管下端進(jìn)入十二指腸，然后邊退導(dǎo)尿管、邊注入生理鹽水，注意觀察十二指腸降段外側(cè)后腹膜有無

8、水腫、滲液，發(fā)現(xiàn)水腫、滲液是診斷膽總管下端損傷的關(guān)鍵;置入T管并縫合膽總管切開處后加壓注水再次觀察十二指腸外側(cè)后腹膜，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小損傷，必要時(shí)可注入稀釋的美藍(lán)溶液，更易發(fā)現(xiàn)損傷;如疑心損傷又不能確診時(shí)，最好應(yīng)用纖維膽道鏡明確診斷。9膽總管下端損傷的處理根據(jù)損傷的部位和程度，選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸桨福?)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管下端損傷，可切開十二指腸前壁及ddi括約肌，直視下用無損傷線修補(bǔ)戳孔，膽總管放置長臂T管，經(jīng)ddi括約肌進(jìn)入十二指腸以防止狹窄，并置右腹膜后間隙引流。2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁損傷，可作Kher切口游離十二指腸降部，從腸外精細(xì)修補(bǔ)戳孔，并置十二指腸腔內(nèi)減壓和腔外引流。3)對術(shù)中未見穿孔

9、及經(jīng)十二指腸胰頭間發(fā)生的穿通傷，不必對膽總管下端的戳孔作直接處理，只要T管引流通暢，腹腔引流充分，配合術(shù)后充分胃腸減壓、禁食、營養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用，損傷愈合應(yīng)該有保證。4)術(shù)后診斷為十二指腸壺腹部損傷，假設(shè)瘺口較大、引流不暢、腹膜后感染嚴(yán)重甚至出血，應(yīng)將十二指腸瘺口修整后與空腸行Rux-en-Y吻合;或施行胃大部切除、胃空腸吻合，將十二指腸瘺口曠置，以增加愈合時(shí)機(jī);并置十二指腸腔內(nèi)減壓和腔外引流;5)對十二指腸壺腹部或胰頭部損傷嚴(yán)重者，可行胰十二指腸切除術(shù)。10膽總管下端損傷的預(yù)防膽總管下端損傷重在預(yù)防，探查時(shí)應(yīng)先用F810號導(dǎo)尿管，盡量不用細(xì)金屬探條;遇下端有阻力時(shí)，應(yīng)盡量采用膽道鏡進(jìn)展觀察和取