廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運(yùn)行指南

1、第 第 頁(yè)XX省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運(yùn)行指南目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc23839 一、工作目標(biāo) PAGEREF _Toc23839 2 HYPERLINK l _Toc21931 二、主要措施 PAGEREF _Toc21931 2 HYPERLINK l _Toc3625 （一）建立縣域醫(yī)共體建設(shè)腫瘤綜合防治中心。 PAGEREF _Toc3625 2 HYPERLINK l _Toc2941 （二）設(shè)立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心工作委員會(huì)。 PAGEREF _Toc2941 3 HYPERLINK l _Toc14223 （三）成

2、立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心管理辦公室。 PAGEREF _Toc14223 3 HYPERLINK l _Toc15839 （四）成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）腫瘤防治小組。 PAGEREF _Toc15839 4 HYPERLINK l _Toc26444 （五）村衛(wèi)生站。 PAGEREF _Toc26444 5 HYPERLINK l _Toc25116 三、實(shí)施方式 PAGEREF _Toc25116 6 HYPERLINK l _Toc18387 （一）建立網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。 PAGEREF _Toc18387 6 HYPERLINK l _Toc8679 （二）腫瘤防治宣教

3、管理。 PAGEREF _Toc8679 6 HYPERLINK l _Toc2289 （三）篩查工作機(jī)制。 PAGEREF _Toc2289 6 HYPERLINK l _Toc28467 （四）檢查檢驗(yàn)預(yù)約及確診腫瘤的工作機(jī)制。 PAGEREF _Toc28467 7 HYPERLINK l _Toc14523 （五）預(yù)約住院。 PAGEREF _Toc14523 7 HYPERLINK l _Toc15340 （六）建立腫瘤多學(xué)科診療組。 PAGEREF _Toc15340 8 HYPERLINK l _Toc21745 （七）康復(fù)管理，臨終關(guān)懷。 PAGEREF _Toc21745 9

4、 HYPERLINK l _Toc7240 （八）隨訪。 PAGEREF _Toc7240 9 HYPERLINK l _Toc4296 附件1 PAGEREF _Toc4296 11 HYPERLINK l _Toc26124 附件2 PAGEREF _Toc26124 12 HYPERLINK l _Toc23845 附件3 PAGEREF _Toc23845 13根據(jù)XX省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)XX省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知（粵府辦201918號(hào)）、XX省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)XX省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知（粵衛(wèi)辦20202號(hào)），為提高緊密型縣域

5、醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體）內(nèi)常見(jiàn)腫瘤的綜合防治能力，完善縣域內(nèi)腫瘤綜合診療服務(wù)體系，推動(dòng)建立多學(xué)科聯(lián)合的腫瘤診療管理模式，實(shí)現(xiàn)腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療，XX腫瘤患者的生存期，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，制定本指南。一、工作目標(biāo)通過(guò)縣域醫(yī)共體統(tǒng)一管理，在縣域內(nèi)建立集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的腫瘤疾病健康管理體系，促進(jìn)縣域醫(yī)共體內(nèi)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮腫瘤綜合防治中心閉環(huán)作用，實(shí)現(xiàn)腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療，XX腫瘤患者的生存期，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量。二、主要措施（一）建立縣域醫(yī)共體建設(shè)腫瘤綜合防治中心。1.通過(guò)建立由總醫(yī)院總負(fù)責(zé)，建立由總醫(yī)院和各成員單位共同參與的議事決策機(jī)制，統(tǒng)籌腫瘤綜合

6、防治中心的建設(shè)、培訓(xùn)、運(yùn)行、考核工作。2.健康優(yōu)先，醫(yī)防融合，縣域醫(yī)共體內(nèi)閉環(huán)管理?？h域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心需要落實(shí)縣鎮(zhèn)村三級(jí)服務(wù)體系功能定位，由總醫(yī)院實(shí)施統(tǒng)一管理、形成由總醫(yī)院各科專家整合而成的腫瘤多學(xué)科診治基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤防治小組閉環(huán)監(jiān)測(cè)和健康管理。（二）設(shè)立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心工作委員會(huì)。由總醫(yī)院院長(zhǎng)任委員會(huì)主任，分管副院長(zhǎng)任副主任，成員由總院的醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、護(hù)理部、管理辦公室、腫瘤專員、電腦中心、醫(yī)院腫瘤相關(guān)內(nèi)外醫(yī)技科室的主任及縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位院長(zhǎng)組成。主要職責(zé)：1.制定本縣域常見(jiàn)多發(fā)腫瘤綜合防治的行動(dòng)計(jì)劃。2.制定閉環(huán)管理目標(biāo)、制度、流程，并組織實(shí)施，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)

7、，不斷提高腫瘤防治中心運(yùn)行效率。3.為腫瘤綜合防治中心的發(fā)展提供政策支持，促進(jìn)縣鎮(zhèn)村緊密合作，提高腫瘤綜合防治中心的服務(wù)效能。4.參與制定與縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心閉環(huán)“關(guān)鍵因素”有關(guān)的戰(zhàn)略規(guī)劃、實(shí)施及財(cái)政預(yù)算。5.建立信息系統(tǒng)，創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)。（三）成立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心管理辦公室。管理辦公室必須形成三級(jí)網(wǎng)絡(luò)工作關(guān)系，由縣、鎮(zhèn)、村貫通相聯(lián)，以早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療早康復(fù)追蹤隨訪為中軸線，辦公室設(shè)在總醫(yī)院腫瘤科，主任由腫瘤科學(xué)科帶頭人兼任，下設(shè)腫瘤專員，由腫瘤科資深主任獨(dú)立擔(dān)任，設(shè)秘書及干事各一名（腫瘤科抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員），成員由縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、腫瘤防治小組構(gòu)成。

8、主要職責(zé)：1.全面負(fù)責(zé)腫瘤綜合防治中心日常行政管理工作，促進(jìn)各環(huán)節(jié)緊密銜接，提高防治中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量。2.協(xié)助委員會(huì)制定閉環(huán)管理目標(biāo)、制度、流程，并組織實(shí)施，定期評(píng)估執(zhí)行情況，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。3.負(fù)責(zé)對(duì)各成員單位腫瘤防治小組的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4.負(fù)責(zé)制定本縣域常見(jiàn)多發(fā)腫瘤疾病篩查標(biāo)準(zhǔn)要求、宣教知識(shí)，組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤防治小組培訓(xùn)，促進(jìn)腫瘤綜合防治宣教及同質(zhì)化篩查。5.負(fù)責(zé)制定本縣域腫瘤患者康復(fù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的臨床路徑，并進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到與總院同質(zhì)化。6.負(fù)責(zé)定期主持召XX域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心的聯(lián)合例會(huì)，及時(shí)向委員會(huì)反饋腫瘤綜合防治中心運(yùn)作、數(shù)據(jù)、存在問(wèn)題等情況，堅(jiān)持督查與持續(xù)改進(jìn)，不斷提高中心

9、閉環(huán)運(yùn)作效能。7.負(fù)責(zé)定期進(jìn)行技術(shù)分析和質(zhì)量分析工作，主持腫瘤疾病診療團(tuán)隊(duì)的典型病例討論會(huì)和質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)措施。8.負(fù)責(zé)對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)腫瘤綜合防治中心體系的所有工作聯(lián)系、協(xié)調(diào)。9.負(fù)責(zé)協(xié)助建立縣域醫(yī)共體內(nèi)腫瘤綜合防治中心信息化建設(shè)，促進(jìn)信息化系統(tǒng)成為連接患者流轉(zhuǎn)的紐帶，確保數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量。10.不定期組織隊(duì)伍下鄉(xiāng)開(kāi)展腫瘤知識(shí)宣教、義診。（四）成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）腫瘤防治小組。腫瘤防治小組成員由醫(yī)務(wù)科、公衛(wèi)科、腫瘤相關(guān)的內(nèi)科、外科、醫(yī)技科室醫(yī)療骨干組成。主要職責(zé)：1.執(zhí)行腫瘤綜合防治中心下達(dá)的工作任務(wù)。2.負(fù)責(zé)腫瘤患者康復(fù)期治療及晚期腫瘤病人臨終關(guān)懷。3.負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)腫瘤防治

10、知識(shí)宣教、腫瘤篩查工作方案及工作計(jì)劃并落實(shí)。4.通過(guò)社區(qū)診斷，調(diào)查掌握轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)高發(fā)腫瘤疾病分布情況，及時(shí)向腫瘤綜合治療中心反饋。5.負(fù)責(zé)根據(jù)中心制定的各類疾病篩查標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有群眾開(kāi)展腫瘤篩查工作。6.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有篩查腫瘤指標(biāo)陽(yáng)性患者的追蹤，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，做到應(yīng)治盡治，7.負(fù)責(zé)接收腫瘤患者在康復(fù)階段的轉(zhuǎn)診入院安排及治療工作。8.負(fù)責(zé)腫瘤患者出院后的隨訪工作，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量，督促其按時(shí)復(fù)診，落實(shí)中心制定的個(gè)體化康復(fù)診療方案。（五）村衛(wèi)生站。1.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組對(duì)腫瘤患者康復(fù)期治療及晚期腫瘤病人臨終關(guān)懷。2.落實(shí)行政村腫瘤防治知識(shí)宣教。3.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小

11、組對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有篩查腫瘤指標(biāo)陽(yáng)性患者的追蹤，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。4.負(fù)責(zé)行政村內(nèi)腫瘤康復(fù)期患者的心理康復(fù)及隨訪，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收集腫瘤康復(fù)期患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。三、實(shí)施方式以縣鎮(zhèn)村為腫瘤綜合防治中心管理閉環(huán)的循環(huán)線，以早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療早康復(fù)為中軸線，形成發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)村、治療在縣級(jí)、康復(fù)管理在鎮(zhèn)村的縣域醫(yī)共體腫瘤防治網(wǎng)格化。（一）建立網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。1.建立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合中心網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，分設(shè)腫瘤健康宣教、腫瘤篩查、腫瘤患者、康復(fù)管理、隨訪等模塊，與總院HIS系統(tǒng)有連接端口，腫瘤患者住院病歷等信息互通。 2.設(shè)定同源登錄端口，所有患者信息在縣域醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，從腫瘤疾病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)

12、、治療、康復(fù)管理、隨訪等數(shù)據(jù)一體化。3.縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心能在系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)信息交流與溝通協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、績(jī)效管理。4.縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心制定數(shù)據(jù)庫(kù)管理制度，各模塊的記錄模板標(biāo)準(zhǔn)，把控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，定期總結(jié)分析改進(jìn)。（二）腫瘤防治宣教管理。1.管理架構(gòu)：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立腫瘤防治小組，將管轄下的衛(wèi)生站納入小組協(xié)調(diào)工作，分片區(qū)負(fù)責(zé)。2.腫瘤綜合防治中心通過(guò)傳統(tǒng)媒體、新媒體等全媒體渠道，制定腫瘤專業(yè)宣教知識(shí)，宣教責(zé)任主體為縣域醫(yī)共體內(nèi)鎮(zhèn)醫(yī)院腫瘤防治小組，定期向群眾進(jìn)行腫瘤預(yù)防與治療等相關(guān)知識(shí)宣教。總院不定期組織專家醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)宣教。（三）篩查工作機(jī)制。1.由中心設(shè)定各類腫瘤疾病篩查標(biāo)準(zhǔn)

13、，腫瘤防治小組負(fù)責(zé)執(zhí)行，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院篩查的項(xiàng)目盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成，讓更多的基層群眾在家門口就可以享受到縣域醫(yī)共體帶來(lái)的好處，要逐年提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的篩查服務(wù)能力和技術(shù)項(xiàng)目。2.腫瘤防治小組要進(jìn)村入戶，掌握片區(qū)內(nèi)群眾的基本情況、腫瘤疾病譜，做到腫瘤疾病患者全方位監(jiān)測(cè)，徹底網(wǎng)格化，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。3.因條件限制未能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成篩查的部分項(xiàng)目由中心系統(tǒng)腫瘤篩查模塊中建檔提交到中心，中心管理辦公室負(fù)責(zé)安排相關(guān)預(yù)約檢查，協(xié)助完成患者篩查檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)事宜，并在信息系統(tǒng)錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，保證閉環(huán)。4.所有篩查群眾均應(yīng)在信息系統(tǒng)的篩查模塊建檔，保證數(shù)據(jù)庫(kù)建立的全面性。（四）檢查檢驗(yàn)預(yù)約及確診

14、腫瘤的工作機(jī)制。1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組對(duì)篩查疑似腫瘤陽(yáng)性患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，完成初步談話，促成到總院腫瘤綜合治療中心確診意愿，并在中心信息系統(tǒng)（或其他綠色通道）錄入信息提交，中心管理辦公室跟進(jìn)安排檢查檢驗(yàn)預(yù)約工作，準(zhǔn)確錄入安排時(shí)間，通過(guò)短信通知患者按時(shí)就診，防治小組跟蹤落實(shí)。2.腫瘤患者的診斷需要縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)活檢病理明確，并通過(guò)相應(yīng)的檢查明確腫瘤的分期。（五）預(yù)約住院。腫瘤綜合治療中心辦公室人員將確診患者在腫瘤患者模塊中建檔，確定住院的立即預(yù)約入院，未入院的患者由腫瘤防治小組人員繼續(xù)跟蹤隨訪，盡量做到應(yīng)治盡治，對(duì)確定入院的腫瘤患者在系統(tǒng)中提交預(yù)約住院至中心，由中心辦妥善安排相關(guān)事宜。

15、（六）建立腫瘤多學(xué)科診療組。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委的腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案（20182020），執(zhí)行縣域醫(yī)共體腫瘤多學(xué)科診療。1.成立由總醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，管理部門和腫瘤相關(guān)內(nèi)外醫(yī)技科室參與的各個(gè)系統(tǒng)的腫瘤多學(xué)科診療組，下設(shè)辦公室在腫瘤綜合防治中心辦公，負(fù)責(zé)日常管理和運(yùn)行。2.將個(gè)體化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、快速康復(fù)理念融入腫瘤的診療，通過(guò)建立腫瘤多學(xué)科診療實(shí)施規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教，提高腫瘤診療水平和效率。為病人提供科學(xué)、適宜的個(gè)體化診療方案，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。3.提高腫瘤多學(xué)科診療水平。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)腫瘤診療規(guī)范、專家共識(shí)和指南要求，不斷提高醫(yī)務(wù)人員腫瘤多學(xué)科的規(guī)范化診療水平。4.提

16、高腫瘤多學(xué)科診療管理質(zhì)量。工作委員會(huì)建立腫瘤MDT監(jiān)督管理機(jī)制，制定質(zhì)量控制指標(biāo)，對(duì)全院腫瘤MDT工作進(jìn)行全面監(jiān)督和管理，定期對(duì)醫(yī)院MDT活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和反饋，持續(xù)提高M(jìn)DT質(zhì)量。5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教。組織開(kāi)展腫瘤防治知識(shí)的系列宣教活動(dòng)，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，利用傳統(tǒng)媒體、新媒體等全媒體渠道，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)MDT重要性的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)腫瘤MDT工作順利開(kāi)展。（七）康復(fù)管理，臨終關(guān)懷。1.腫瘤治療在總院，康復(fù)在基層?；颊咴谥行耐瓿赡[瘤MDT規(guī)范化診療后，經(jīng)MDT綜合評(píng)估，達(dá)到轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，由腫瘤綜合防治中心辦公室專員在系統(tǒng)一鍵啟動(dòng)轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行康復(fù)。2.腫瘤康復(fù)治療的規(guī)范臨床路徑由腫瘤綜合中心制定，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的腫瘤防治小組進(jìn)行培訓(xùn)考核合格，中心定期下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)督查考核，不斷改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤。3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)腫瘤康復(fù)期的慢病管理，落實(shí)腫瘤患者檢測(cè)數(shù)據(jù)的采集，加強(qiáng)醫(yī)療宣教指導(dǎo)、減少并發(fā)癥、XX生存期及提高生活質(zhì)量。4.開(kāi)展臨終關(guān)懷工作。各鎮(zhèn)腫瘤防治小組開(kāi)設(shè)23間臨終關(guān)懷病房，收治晚期姑息治療的腫瘤病人，給予醫(yī)療援助、減輕痛苦等臨終關(guān)懷。中心要培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷服務(wù)能力。（八）隨訪。1.中心建立隨訪制度，制定隨訪標(biāo)準(zhǔn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組負(fù)責(zé)隨訪，村衛(wèi)