齊魯醫(yī)學缺血性腦血管病診斷治療

1、缺血性腦血管病分層診斷和治療 浙江大學醫(yī)學院附二院神經(jīng)科 丁美萍2021/9/301腦卒中的嚴峻形勢近十年來我國腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，是發(fā)達國家死亡人數(shù)的總和。每年我國為卒中支付的醫(yī)療費用超過100億人民幣。 每12秒有一個中國人發(fā)生卒中！ 每21秒有一個中國人死于卒中！ 2021/9/302中國腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600700萬2021/9/303死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。2021/9/3

2、04卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟負擔后天性殘疾的第1大原因。癡呆的第2大原因。全球第2 或第3大死亡原因。腦卒中后2/3有殘疾。腦卒中后50%有抑郁。2021/9/305卒中的病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常見原因夾層動脈炎煙霧病偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2021/9/306缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中: 鑒別出血性、 缺血性卒中、 還是腦靜脈系統(tǒng)病變？2021

3、/9/3072021/9/3082021/9/3092021/9/30102021/9/30112021/9/30122021/9/30132021/9/30142、缺血性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續(xù)時間？ 血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）2021/9/30152021/9/3016缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定： 病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。 原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎； 血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、 動脈炎、夾層動脈瘤、

4、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。2021/9/3017肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀 2021/9/30182021/9/30192021/9/30202021/9/30212021/9/30222021/9/30232021/9/30242021/9/30252021/9/3026動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3027動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)（超聲

5、/MRI)血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3028栓塞性急性期腦梗死2021/9/3029栓塞性急性期腦梗死2021/9/3030動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)（超聲/MR，等）血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/30312021/9/3032穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細胞、泡沫細胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細胞多基質(zhì)

6、金屬蛋白酶少巨噬細胞、泡沫細胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation. 1995; 91: 2844-2850.2021/9/3033Courtesy of Dr. Chun Yuan, University of WashingtonMRI from Human Carotid Plaque2021/9/3034動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/3035臨床用于檢測斑塊穩(wěn)定性的指標基質(zhì)金屬蛋白酶(MM

7、Ps)1氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子3C反應(yīng)蛋白(CRP)，白細胞介素-6(IL-6)，CD40L31. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316.3. 楊永宗. IAS中國行-2006: 動脈粥樣硬化病理生理學研究百年回顧.2021/9/3036hs-CRP的范圍3.0mg/LHigh2021/9/3037動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志(hs-CR

8、P)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)2021/9/30382021/9/3039缺血性腦血管病分層診斷和治療（4） 4、危險因素的判定： 2021/9/30405、發(fā)病機制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機制采取相應(yīng)的治療2021/9/3041腦動脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動力學性栓 塞 性血流動力學性 栓 塞 性 混 合 性 混 合 性缺血性腦血管病的發(fā)病機制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)2021/9/3042缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴重程度的判定： 臨床神經(jīng)功

9、能損害程度 NIHSS 影像學上大小、部位：MR、CT7、病人因素： 2021/9/30432010中國急性缺血性腦卒中診治指南2021/9/3044新指南的亮點:循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情及可操作性。推薦強度和證據(jù)等級的標明，有利于標準化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開始。嚴格按危險分層采用合適的治療方案。2021/9/3045急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)2021/9/3046特異性治療 :溶栓 推薦

10、意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？可考慮靜脈給予尿激酶（級推薦，B級證據(jù)）。（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C級證據(jù)）。2021/9/3047特異性治療 :溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格

11、選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）。2021/9/3048靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重? 目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變 CT低密度范圍小于1/3 大腦半球（AHA g

12、uideline）患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶栓2021/9/3049抗血小板： 推薦意見： （1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。 （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。 2021/9/3050卒中單元一種病房管理系統(tǒng)一種多元醫(yī)療模式一種多學科的密切合作 在為住院病人提供規(guī)范化的藥物治療同時，進行規(guī)范化的

13、肢體康復(fù)、語言訓練、心理康復(fù)和健康教育。2021/9/3051卒中單元急性卒中單元：幾天康復(fù)卒中單元：幾周幾月綜合卒中單元：幾天幾周移動卒中單元：幾天幾周包括3個環(huán)節(jié)： 挽救生命、功能康復(fù)、二級預(yù)防2021/9/3052卒中中心 卒中中心是把卒中單元的理念、方法貫穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整體醫(yī)療服務(wù)中。2021/9/3053降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可 選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證2021/9/3054急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示： -抗凝藥

14、治療不能降低隨訪期末病死率 -隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消 -抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消 新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測 （如阿加曲班、利伐沙班類等）， 待研究。2021/9/3055哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術(shù)前 其他：人工瓣膜等 2021/9/305657 2010中國缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021/9/

15、3057新TOAST分型缺血性卒中 動脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動脈疾病不常見的原因 隱源性 血栓形成+血小板+血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+血小板 血栓形成？血小板? 血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄50%作為AT的一種亞型new2021/9/3058一、危險因素控制（1）高血壓 推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，（I級推薦，A級證據(jù)）。降壓目標一般應(yīng)該達到140/90 mm Hg，理想應(yīng)達到130/80 mm Hg（級推薦，B級證

16、據(jù)）。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（級推薦，B級證據(jù)）。582021/9/3059一、危險因素控制（2）糖尿病 推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc6. 5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據(jù)）。（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。 （3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險（

17、I級推薦，A級證據(jù)） 2021/9/3060一、危險因素控制（3）脂代謝異常 推薦意見：（1）建議使用他汀類藥物，目標是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDLC降至2. 07 mmol/L以下（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動強化他汀類藥物治療，LDLC40%（級推薦，C級證據(jù)）。2021/9/3061脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限

18、時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應(yīng)權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（級推薦，B級證據(jù)）。2021/9/3062二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （l）癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，推薦實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）癥狀性頸動脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（級推薦，C級證據(jù)）。（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級推薦，B級證據(jù)）。（4）不建議給頸動脈狹窄7

19、0%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS（級推薦，D級證據(jù)）。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級推薦，B級證據(jù)）。對于高齡患者行CAS要慎重（級推薦，B級證據(jù)）。（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級推薦，B級證據(jù)）。（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（級推薦，D級證據(jù)）。 2021/9/30642021/9/3065PTA2021/9/3066三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預(yù)防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標