交通水運工程項目管理用表

1、 工程治理統(tǒng)一用表 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注一A類表格與文件格式 （承包人填報） 1施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)A-012分包單位資格報審表監(jiān)A-023施工基線（點）報驗表監(jiān)A-034工程開工報審表監(jiān)A-045材料/構(gòu)配件/設(shè)備報驗表監(jiān)A-056工程材料（試驗）送檢見證表監(jiān)A-067隱蔽工程報驗表監(jiān)A-07-18分項工程報驗表監(jiān)A-07-29整改復(fù)查報審表監(jiān)A-0810工程質(zhì)量問題（事故）報告表監(jiān)A-0911工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表監(jiān)A-1012技術(shù)核定報審表監(jiān)A-1113工程施工進度打算報審表監(jiān)A-1214延長工期報審表監(jiān)A-1315復(fù)工報審表監(jiān)

2、A-1416預(yù)付款申請表監(jiān)A-1517工程(月)付款報審表監(jiān)A-1618工程變更費用申請表監(jiān)A-1719索賠報審表監(jiān)A-1820工程業(yè)務(wù)聯(lián)系表監(jiān)A-19監(jiān)A-20、21為空號21交工申請報告表監(jiān)A-22監(jiān)A-2329為空號22施工測量細部放樣報驗表監(jiān)A-3023沉降位移觀測報驗表監(jiān)A-3124混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告報審表監(jiān)A-3225分部工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A-3326單位工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A-3427單位工程質(zhì)量操縱資料核查記錄監(jiān)A-3528單位工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄表監(jiān)A-36 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注29單位工程觀感質(zhì)量評

3、價表監(jiān)A-3730單位、分部、分項工程劃分報審表監(jiān)A-3831要緊施工設(shè)備進/退場報審表監(jiān)A-3932專題報告監(jiān)A-4033施工日報監(jiān)A-4134施工周報監(jiān)A-4235施工月報監(jiān)A-43二B類表格與文件格式 （監(jiān)理填報）36工程停工通知表監(jiān)B-0137監(jiān)理業(yè)務(wù)聯(lián)系（通知）表監(jiān)B-02監(jiān)B-03為空號38專題報告監(jiān)B-0439監(jiān)理備忘錄監(jiān)B-0540施工監(jiān)理工作月報監(jiān)B-06監(jiān)B-0710為空號41監(jiān)理費支付申請表監(jiān)B-1142監(jiān)理周報監(jiān)B-1243周例會會議紀要監(jiān)B-1344測量操縱點交接表監(jiān)B-14三C類表格與文件格式 （安全專用表）45施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報審表監(jiān)C-AJ-0146施工

4、單位安全生產(chǎn)“三類”治理人員資格報審表監(jiān)C-AJ-0247施工單位特種作業(yè)人員資格報審表監(jiān)C-AJ-0348施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)C-AJ-04與監(jiān)A-01通用49施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設(shè)計報審表監(jiān)C-AJ-0550施工現(xiàn)場臨時性建（構(gòu)）筑物安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-0651危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案報審表監(jiān)C-AJ-0752大中型船機設(shè)備、施工安全設(shè)施、現(xiàn)場臨時用電工程安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-0853安全生產(chǎn)事故及分析處理報告監(jiān)C-AJ-0954安全監(jiān)理巡視檢查記錄表監(jiān)C-AJ-10 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注55

5、安全監(jiān)理旁站記錄表監(jiān)C-AJ-1156安全監(jiān)理告知書監(jiān)C-AJ-1257安全隱患整改通知監(jiān)C-AJ-1358安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報審表監(jiān)C-AJ-1459工程暫停施工令監(jiān)C-AJ-1560工程復(fù)工申請報審表監(jiān)C-AJ-1661工程報告表監(jiān)C-AJ-1762安全監(jiān)理專項會議紀要監(jiān)C-AJ-1863安全監(jiān)理工作月報監(jiān)C-AJ-1964安全監(jiān)理工作總結(jié)監(jiān)C-AJ-2065安全施工月報監(jiān)C-AJ-21四D類表格與文件格式 （環(huán)境愛護專用表）66環(huán)保措施、執(zhí)行情況報審表監(jiān)D-HJ-0167陸上施工、生活污水處理記錄表監(jiān)D-HJ-0268施工水域環(huán)境污染操縱記錄表監(jiān)D-HJ-0369粉塵污染操縱記錄表監(jiān)D

6、-HJ-0470施工現(xiàn)場噪聲操縱記錄表監(jiān)D-HJ-0571陸上施工、生活垃圾處理記錄表監(jiān)D-HJ-0672振動環(huán)境污染操縱記錄表監(jiān)D-HJ-0773植被破壞、恢復(fù)記錄表監(jiān)D-HJ-0874綠化實施記錄表監(jiān)D-HJ-0975工程污染事故報告表監(jiān)D-HJ-1076工程污染事故處理方案報審表監(jiān)D-HJ-1177環(huán)境愛護監(jiān)理檢查記錄表監(jiān)D-HJ-1278環(huán)境愛護月報監(jiān)D-HJ-13 施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)A -01標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SZ001-監(jiān)理機構(gòu)： 現(xiàn)報上 施工組織設(shè)計（方案）（全套、部分），差不多我單位上級技術(shù)部門審查批準，請予審查和批準。附件： 承包人： 技術(shù)負責(zé)人： 日 期

7、： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè) 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 分包單位資格報審表監(jiān)A -02 標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ZZ001-監(jiān)理機構(gòu)： 經(jīng)審查，分包人 能勝任下述工程，能夠保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責(zé)總包責(zé)任，請予審查批準。 擬分包工程情況表分包工程名稱工程量單 位分包總價占總包合同總價的 %合 計附件：1.企業(yè)介紹 5.有關(guān)許可證 2.歷年承包要緊工程介紹 6.本項目負責(zé)人履歷表3.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 7.企業(yè)要緊人員履歷表4.企業(yè)資質(zhì)證書 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)

8、理（部）機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見：業(yè) 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 施工基線（點）報驗表監(jiān)A -03標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JX001-監(jiān)理機構(gòu)： 依照合同文件要求，我們已完成 工程的施工操縱網(wǎng)、點（基線）布設(shè)，請予查驗。點位名稱X(m)Y(m)H(m)附件：1.施工測量操縱網(wǎng)、點布設(shè)資料2.水準點布設(shè)資料3.施工測量基線和水準點驗收記錄(監(jiān)A-03附表)承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)核驗意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 工

9、程開工報審表監(jiān)A -04標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-KG001-監(jiān)理機構(gòu)： 我單位承擔(dān)的 工程，以下各項開工預(yù)備工作已完成。1.施工組織設(shè)計（方案）已審批 2.勞動力按打算已進場 3.機械設(shè)備已進場 4.治理人員全部到位 5.施工材料已備齊 6.開工前的各種手續(xù)已辦妥 7.施工現(xiàn)場安全、質(zhì)量治理體系已通過審查 （監(jiān)A-04附表） 8.其他 擬在 年 月 日開工，特此申報，請審查批準。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理(部)機構(gòu)審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主核查意見： 業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 材料/構(gòu)配件

10、/設(shè)備報驗表監(jiān)A -05標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-CL/GP/CS001-監(jiān)理機構(gòu)： 清單所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗，符合設(shè)計及有關(guān)規(guī)范要求，請批準使用。名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量生產(chǎn)廠家復(fù)試單/檢驗單附件：1.原材料進場驗收記錄（監(jiān)A-05附表） （份） 2.工程材料（試驗）送檢見證表 （份） 3.出廠材料試驗報告 （份） 4.其他 承包人： 技術(shù)負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程材料（試驗）送檢見證表監(jiān)A -06標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JJ001- 監(jiān)理機構(gòu)： 下列材料預(yù)備取樣、送檢或

11、試驗：材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。承包人： 送檢人： 日 期： 見證情況講明：見證監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填寫一式三份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 隱蔽工程報驗表監(jiān)A -07-1標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YB001-監(jiān)理機構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 隱蔽工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：1.隱蔽工程驗收記錄 （份）（監(jiān)A-07-1附表） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師驗收意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經(jīng)監(jiān)理審批后，監(jiān)理、承包人各一份。 分項工程報驗表監(jiān)A -07-2標(biāo) 段： 檢索編號

12、：JA1-FX001-監(jiān)理機構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 分項工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：1.檢驗批質(zhì)量檢驗記錄表 （份）（監(jiān)A-07-2附表1）2.分項工程質(zhì)量檢驗記錄表 （份）（監(jiān)A-07-2附表2） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師驗收意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經(jīng)監(jiān)理審批后，監(jiān)理、承包人各一份。 整改復(fù)查報審表監(jiān)A -8標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ZG001-監(jiān)理機構(gòu)： 依照第 號監(jiān)理通知單或監(jiān)理要求，我們已于年月日整改完成，情況如下： 請予復(fù)查。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)復(fù)查意見：監(jiān)理工程師： 日 期：

13、總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理復(fù)查簽認后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程質(zhì)量問題（事故）報告表監(jiān)A -9標(biāo) 段： JA1-SG001-監(jiān)理機構(gòu)： 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ），發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）報告如下：1.問題（事故）通過及緣故的初步分析：2.造成損失及人員傷亡： 3.初步補救措施及處理意見：待進一步調(diào)查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主意見： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 抄報：本表由承包人填寫，一式五份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承

14、包人各一份。 工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表監(jiān)A -10標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SF001-監(jiān)理機構(gòu): 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ）發(fā)生的 工程質(zhì)量事故，已于 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單。現(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1.工程質(zhì)量事故詳細報告2.工程質(zhì)量事故處理方案 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)計審查意見： 設(shè)計代表： 日 期： 業(yè)主審查意見：業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 抄報：本表由承包人填報，一式五份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 技術(shù)核定報審表監(jiān)A -11標(biāo) 段： 檢索編號

15、：JA1-JH001-監(jiān)理機構(gòu)： 因 事宜，提出第 號技術(shù)核定單，請予審批。附件：1.技術(shù)核定表（監(jiān)A-11附表） 2.其他技術(shù)核定文件 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：經(jīng)與設(shè)計單位商討，依據(jù)第 號技術(shù)核定單 。 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見：業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 工程施工進度打算報審表監(jiān)A -12標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JD001-監(jiān)理機構(gòu)： 茲報上 工程施工打算，請審核批準。編制講明：附件：1.施工打算表（監(jiān)A-12附表）2.形象進度示意圖 承包人： 項目負責(zé)人：

16、日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 延長工期報審表監(jiān)A -13標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YG001-監(jiān)理機構(gòu)： 工程，由于 的緣故，依照合同條款的規(guī)定，我方要求延長工期，從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 日歷天，請予核準。延長工期計算：附件： 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日 期： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 復(fù)工報

17、審表監(jiān)A -14標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-FG001-監(jiān)理機構(gòu)： 鑒于 工程的停工因素（見停工通知單第 號）差不多消除，特申請在 年 月 日復(fù)工，請予以核查批準。附件：具備復(fù)工條件的情況講明 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見： 業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，發(fā)通知單位、業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 預(yù)付款申請表監(jiān)A -15標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-F001-監(jiān)理機構(gòu)： 依照合同的約定，業(yè)主應(yīng)于 年 月 日前支付我單位工程預(yù)付款（大寫） 元。 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部

18、）機構(gòu)查意見：經(jīng)審核，承包人的申請符合合同條件規(guī)定，應(yīng)支付工程預(yù)付款為（大寫） 元，請業(yè)主核定支付。講明：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理審核和業(yè)主審定后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程（月）付款報審表監(jiān)A -16標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-FY001-監(jiān)理機構(gòu)： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗支付。序號款項或費用名稱承包人申報（元）監(jiān)理審核（元）業(yè)主核定（元）1本月完成工作量2扣甲供材料款3扣工程保修金4扣工程預(yù)付款5本月應(yīng)付款總和附件： 年 月工程進度款申請表（監(jiān)A-1

19、6附表1） 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：經(jīng)審核， 年 月應(yīng)支付工程進度款 元，請業(yè)主核定支付。附件： 年 月工程進度款監(jiān)理審核表（監(jiān)A-16附表2）監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，審核批準后，業(yè)主、審價、監(jiān)理、承包人各一份。 工程變更費用申請表監(jiān)A -17標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-BG001-變更項目監(jiān)理機構(gòu)： 1.現(xiàn)提出 （項目名稱） （分部分項名稱）的費用變更申請，請審核。序號工程項目原單價申報單價原工程量現(xiàn)工程量工程款增減2.變更理由：3.附件: 承包人： 項

20、目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：單單 位單單 價工工 程 量備備 注項目部上報監(jiān)理部上報 附件: 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式五份，審核批準后，業(yè)主三份、監(jiān)理、承包人各一份。 索賠報審表監(jiān)A -18標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SP001-監(jiān)理機構(gòu)： 工程，由于 的緣故，依照合同條款的規(guī)定，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。 索賠金額計算講明：附件：（證明材料） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)

21、主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審查后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程業(yè)務(wù)聯(lián)系表監(jiān)A -19標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-LX001-監(jiān)理機構(gòu)： 事由：內(nèi)容： 承包人： 負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式數(shù)份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審查后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人及相關(guān)方各一份。 交工申請表監(jiān)A -22編 號： 工程名稱實際開工日期合同規(guī)定開工日期實際交工日期合同規(guī)定交工日期工程造價（萬元）交工部分價值（萬元）交工部分工程簡

22、要內(nèi)容交工預(yù)備講明：1.質(zhì)量自檢情況講明。2.內(nèi)業(yè)歸檔資料情況講明。承 包 人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審查意見： 業(yè)主代表： 日 期： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 施工測量細部放樣報驗表監(jiān)A -30標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-CF001-監(jiān)理機構(gòu)： 我們已完成 部位的測量放樣，請予查驗。工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注附件：1.細部放樣的內(nèi)業(yè)計算資料 2.示意圖 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師核驗意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二

23、份，監(jiān)理、承包人各一份。 沉降位移觀測報驗表監(jiān)A-31標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-CW001-監(jiān)理機構(gòu)： 我們已完成 的沉降位移觀測工作，請予以查驗。附件：1.沉降、位移觀測講明2.監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總分析表3.沉降、位移觀測記錄承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告報審表監(jiān)A -32標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-PH001-監(jiān)理機構(gòu)： 我單位承擔(dān)的 工程， 混凝土(砂漿)配合比試拌工作在監(jiān)理見證下已完成，現(xiàn)報上混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告。擬在 年 月 日開始使用，請審查批

24、準。附：1.混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告 份2.原材料檢驗報告 份 3.混凝土(砂漿)配合比設(shè)計計算書 張4.混凝土(砂漿)抗壓（抗折）強度檢驗報告 份 （R3、R28）（砂漿R7、R28） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份 分部工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A-33標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YF001-單位工程分部工程 承包人項目負責(zé)人項目質(zhì)量負責(zé)人人序號分項工程檢驗批數(shù)承包人檢驗結(jié)果監(jiān)理機構(gòu)檢驗結(jié)果12345678910承包人檢驗結(jié)論 項目技術(shù)負責(zé)人：

25、 日 期： 勘察設(shè)計單位意見項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機構(gòu)檢驗結(jié)論總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份 單位工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A -34單位工程開工日期竣工日期施工單位項目負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人項目質(zhì)量負責(zé)人序號項 目檢查驗收情況檢查驗收結(jié)論1分部、分項工程質(zhì)量檢驗共 個分部，合格 個分部，合格率 %共 個分項，合格 個分項，合格率 %2質(zhì)量保證資料共 項經(jīng)核查，符合要求 項不符合要求 項3涉及安全和要緊功能項目抽查結(jié)果共抽查 項符合要求 項不符合要求 項4觀感質(zhì)量檢查項目總分： 分實得分 分，得分率 %5質(zhì)量檢驗綜合結(jié)論檢查單位施工單位監(jiān)理單位勘察

26、設(shè)計單位建設(shè)單位質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)（公章）項目負責(zé)人： 年 月 日（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日（公章）項目負責(zé)人： 年 月 日（公章）項目負責(zé)人： 年 月 日（公章）項目負責(zé)人： 年 月 日標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YY001-本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份 單位工程質(zhì)量操縱資料核查記錄表監(jiān)A- 35標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-KZ001-工程名稱施工單位序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人1測量操縱點驗收記錄2原材料出廠質(zhì)量證明文件和進場驗收記錄3原材料檢驗報告水泥混凝土用粗細骨料，地基加固用海砂混凝土用水、外加劑、摻合料鋼材、鋼筋，預(yù)應(yīng)力筋土工織物其它4預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝

27、土合格證5試驗檢驗報告及構(gòu)件合格證配合比通知單混凝土抗壓（折）強度混凝土抗壓強度評定表砂漿墊塊抗壓強度檢驗報告氯離子含量、滲透性、擴散系數(shù)檢驗報告鋼筋焊接檢驗報告預(yù)應(yīng)力鋼筋伸長率檢驗報告鋼筋放張混凝土強度檢驗報告預(yù)拌混凝土合格證其他6隱蔽工程驗收記錄7要緊結(jié)構(gòu)施工及驗收記錄8工程質(zhì)量事故及調(diào)查處理資料核查結(jié)論項目負責(zé)人： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份 單位工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄表監(jiān)A -36工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結(jié)果檢查人1工程竣工整體尺寸測量報告2建筑物沉降位移觀測資料3結(jié)構(gòu)裂縫檢查

28、記錄4防滲結(jié)構(gòu)滲漏情況檢查記錄5工程實體質(zhì)量抽查檢測記錄核 查 結(jié) 論承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-HZ001-本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份 單位工程觀感質(zhì)量評價表監(jiān)A -37序號評價項目質(zhì)量要求標(biāo)準分評價等級實得分一級95%二級85%三級70%1面層混凝土表面平坦及坡向10板塊分縫線條5抹面及拉毛10表面起砂、露石等缺陷10龜裂及裂縫10建筑污染52迎水面表面平坦與線條5接茬與接縫混凝土10構(gòu)件損壞及修補10支模螺栓、鐵件處理5混凝土表層防腐53 沉降伸縮縫貫穿、順直及線條10縫寬及填縫5縫兩側(cè)混凝土缺陷54軌

29、 道工 藝管 溝溝、槽頂面及邊線線條10軌道接頭及伸縮間隙5蓋板頂面、邊線及吊孔排列10鐵件防腐及油漆55停靠船設(shè) 施系船柱表面質(zhì)量、防腐及油漆10護舷安裝緊固、平直、垂直及鐵件防腐15系船（網(wǎng)）環(huán)焊接，防腐及油漆56其 它護輪檻頂面及邊線10鐵欄桿總體及線條5泄水孔、排水孔位置及通暢10踏步、爬梯總體及線條5鐵件防腐及油漆57碼 頭下 部樁頂破損及修補10構(gòu)件表面缺陷及修補10構(gòu)件安裝砂漿鋪墊及勾縫5支模螺栓、鐵件處理5混凝土表層防腐58鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件總體與線條10連接與支座處理10防腐及油漆109竣工整體尺度20合 計應(yīng)查 項，實際查 項，其中：一級 項，二級 項，三級 項應(yīng)得分 分，實得分

30、分，得分率為 %核查結(jié)論承包人負責(zé)人： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期：業(yè)主代表人： 日期：質(zhì)量監(jiān)督負責(zé)人： 日期：標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-GZ001-本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份 單位、分部、分項工程劃分報審表監(jiān)A -38 標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-DFF001-監(jiān)理機構(gòu)： 現(xiàn)報上 工程的單位、分部、分項工程劃分，請予審查、批準。附件：單位工程劃分講明單位、分部、分項工程劃分表 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理(部)機構(gòu)審核意見：總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見：業(yè)主代表： 日 期： 質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)審核意見：監(jiān)督工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式

31、四份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人、質(zhì)監(jiān)站各一份 要緊施工設(shè)備進/退場報審表監(jiān)A -39標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JB001-監(jiān)理機構(gòu): 依照 要求，我單位下列要緊船機設(shè)備預(yù)備 年 月 日開始進/退場，請核準。序號設(shè)備名稱船型數(shù)量進場日期退場日期備注承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 專題報告監(jiān)A-40標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JT001-事由致 ：就以上事宜向貴方提出專題報告。 附件： 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 簽收單位意見：簽收單位： 日 期： 負 責(zé) 人： 日 期：

32、 抄報：抄送：本表由承包人填報，有關(guān)單位各一份。 施 工 日 報監(jiān)A-41標(biāo) 段： 日期： 2009-09-08 檢索編號：JA1-R001-天氣最高最低溫度 風(fēng) 力機械設(shè)備動態(tài)設(shè)備名稱數(shù) 量型 號動態(tài)與使用現(xiàn)場施工情況項目名稱本日數(shù)量本周累計本月累計總 累 計項目名稱本日數(shù)量本周累計本月累計總 累 計項目名稱本日數(shù)量本周累計本月累計總 累 計質(zhì)量、進度、安全情況評述：需協(xié)調(diào)解決的問 題監(jiān)理審核意見 監(jiān)理工程師：填報單位填報人本表由承包人在每日上午8:30往常報監(jiān)理。監(jiān)A-42 檢索編號： JA1-Z001- 工程標(biāo)段(工程照片)施 工 周 報 第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負

33、責(zé)人： 一、周完成情況報表及進度分析二、船機、設(shè)備動態(tài)三、工程質(zhì)量情況評述四、安全治理情況五、下周施工工作打算表六、下周施工工作重點七、質(zhì)量、安全、進度保證措施八、需要解決和協(xié)調(diào)事項九、工程照片資料監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)（代表）： 日期： 本周報由承包人編寫，每周一上午8:30往常報監(jiān)理，監(jiān)理審核后及時反饋給承包人。監(jiān)A-43 檢索編號：JA1-Y001- 工程標(biāo)段（工程照片）施 工 月 報第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負責(zé)人： 一、工程簽證情況工程簽證情況專題報告例會紀要內(nèi)容簡要工 程質(zhì)量簽證內(nèi)容簡要向分包單位發(fā)出的通知指示指令內(nèi)容簡要接收業(yè)主監(jiān)理通知指示指令內(nèi)容簡要

34、向監(jiān)理機構(gòu)提交的各種報告內(nèi)容簡要工程付款申請表內(nèi)容簡要二、本月工程進度1、月完成情況統(tǒng)計表標(biāo)段項目名稱單位總工程量本月打算完成本月實際完成完成月打算(%)累計完成累計完成占總工程量(%)2、形象進度圖3、船機設(shè)備動態(tài)4、本月進度情況分析三、本月工程質(zhì)量1、試驗檢測情況2、質(zhì)量驗收情況3、質(zhì)量總體評述四、本月工程投資完成情況五、本月安全治理情況六、本月施工工作小結(jié)七、下月施工工作打算八、下月施工操縱重點九、質(zhì)量、安全、進度保證措施十、需要解決和協(xié)調(diào)事項、工程照片資料監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見： 總監(jiān)（代表）： 日期： 本月報由承包人編寫，每月27日9：00前報監(jiān)理，監(jiān)理審核后及時反饋給承包人。 工程

35、停工通知表監(jiān)B-01標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-TG001-承包人： 工程， 部位，由于 緣故，現(xiàn)通知你自 年 月 日 時起暫停施工。 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主意見： 業(yè)主代表： 日 期： 承包人簽收意見： 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期: 抄報：抄送： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填寫，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 監(jiān)理業(yè)務(wù)聯(lián)系（通知）表監(jiān)B-02標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-TZ001-工程名稱附 文聯(lián)系（通知）事由主送單位監(jiān)理工程師抄送單位總監(jiān)理工程師 內(nèi)容： 監(jiān)理（部）機構(gòu)： 日 期： 主受文單位簽收意見：（主受文單位接到監(jiān)理通知后，要立即簽署回復(fù)意見，涉及整改內(nèi)容的，要附整改措施

36、報告，整改后，填報整改復(fù)查報審表，形成閉合文件） 主受文單位： 負責(zé)人： 日 期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報，一式多份，相關(guān)單位各一份。 專題報告監(jiān)B-04標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JZ001-事由致 ：就以上事宜向貴方提出專題報告。 附件： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 簽收單位意見：簽收單位： 日 期： 負 責(zé) 人： 日 期： 抄報：抄送：本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報，有關(guān)單位各一份。 監(jiān)理備忘錄監(jiān)B-05標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-BW001-事由 致 ：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 抄報：抄送：本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報，一式多份，抄報、抄送各一份。監(jiān)B-06 檢索編號：J

37、A1-JY001- 工程標(biāo)段（工程照片）施工監(jiān)理工作月報第 期（年 月 日 年 月 日）監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 洋山深水港區(qū)四期工程 標(biāo)段建設(shè)監(jiān)理工作月報一、上月監(jiān)理工作打算完成情況 二、下月監(jiān)理工作打算 三、需要協(xié)調(diào)和解決的問題四、工程監(jiān)理照片資料注：本月報由監(jiān)理（部）機構(gòu)編寫，每月27-28日前報業(yè)主。 測量操縱點交接表監(jiān)B-11標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-CK001-點 號坐標(biāo)值(單位:m)縱坐標(biāo)X(m)橫坐標(biāo)Y(m)點 號1985國家高程基準1、交接日期： 2、交接講明： 3、監(jiān)理單位： 經(jīng)辦人： 4、接收單位： 經(jīng)辦人： 5、交方單位： 經(jīng)辦人： 6、建設(shè)單位： 經(jīng)辦人：

38、本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報，一式四份，各方簽認后，各留一份。 監(jiān)理費支付申請表監(jiān)B-12標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-ZF001-致： 依照合同條款的約定，請貴單位于 年 月 日前支付我單位監(jiān)理酬金（大寫） 萬元。監(jiān)理酬金計算講明： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審核意見： 業(yè)主代表： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報，一式二份，經(jīng)業(yè)主批準后，業(yè)主、監(jiān)理各一份。監(jiān)B-13 檢索編號：JA1-ZB001- 工程標(biāo)段(工程照片)監(jiān) 理 周 報第 期（年 月 日 年 月 日）監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)（代表）： 洋山深水港區(qū)四期工程 標(biāo)段監(jiān)理周報 一、上周工作打算完成情況二、下周工

39、作打算 三、需要協(xié)調(diào)和解決的問題四、工程監(jiān)理照片資料注：本周報由監(jiān)理（部）機構(gòu)編寫，每周一上午9:00往常報業(yè)主。監(jiān)B-14 檢索編號： JA1-J001- 周例會會議紀要（ 年 月 日 年 月 日)會議時刻： 會議地點：主 持 人：參加單位及人員：(人員名單附后)建設(shè)單位：設(shè)計單位：施工單位：監(jiān)理單位：會議內(nèi)容：一、周完成情況1、周完成情況統(tǒng)計表標(biāo)段分項工程名 稱單位總工程量本周工程完成情況累計完成情況計 劃工程量實 際 完成量完成打算（）累計完成工程量累計完成占總量(%)2、周完成情況分析二、工程質(zhì)量情況三、安全治理情況四、下周打算安排標(biāo)段分項工程名 稱單位總工程量累計完成量累計完成量占總

40、量本周打算完成五、監(jiān)理工作要求（包括安全） （監(jiān)理（部）機構(gòu)名稱） 日 期抄報： 抄送： 注：本紀要由監(jiān)理（部）機構(gòu)編寫，相關(guān)單位各一份。 施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報審表監(jiān)C-AJ-01標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AXZ001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)許可證件,請審查證書編號 簽發(fā)機構(gòu) 有 效 期 附件:企業(yè)安全生產(chǎn)許可證承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見: 安全資質(zhì)合格,同意承包 報審資料不符合要求,重新報審 安全資質(zhì)不合格,不同意承包安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 施工單位安全生產(chǎn)“三

41、類”治理人員資格報審表監(jiān)C-AJ-02標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ASZ001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱)現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)“三類”治理人員安全生產(chǎn)考核合格證書，請審查。企業(yè)要緊負責(zé)人姓名 證書編號 證書有效期 項目經(jīng)理姓名 證書編號 證書有效期 項目專職安全治理人員：姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期附件:“三類”人員的安全生產(chǎn)考核合格證書承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見: 資格及數(shù)量均符合要求 不符合要求，調(diào)整后重新報審 安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 施工單位特種作業(yè)人員

42、資格報審表監(jiān)C-AJ-03標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ATZ001-致：（現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱）現(xiàn)呈上我項目部特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件.請審查。附件：特種作業(yè)人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、打算在現(xiàn)場工作的起止時刻)。特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件。 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見: 資格符合要求 上報材料不全,補充后重新報審安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 施工現(xiàn)場臨時用電工程安全技術(shù)方案報審表監(jiān)C-AJ-05標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ADS001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 現(xiàn)報上本工程施工現(xiàn)場臨時用電

43、工程施工組織設(shè)計，本組織設(shè)計由本公司電氣工程技術(shù)人員編制，經(jīng)公司技術(shù)部門和安全部門審核及公司技術(shù)負責(zé)人審查批準。請予以審查和批準。附件: 施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織文件。 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見:電器專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 施工現(xiàn)場臨時性建（構(gòu)）筑物安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-06標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AXY001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 我項目部因工程需要而搭設(shè)的臨時建（構(gòu)）筑物，差不多我公司安全、技術(shù)、質(zhì)量部門檢查驗收合格，現(xiàn)上報，請予審查和批準

44、投入使用。附件：臨時建（構(gòu)）筑物總平面圖；臨時建（構(gòu)）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結(jié)構(gòu)型式、層次、層高、用途）；裝配式活動房屋的生產(chǎn)（制造）許可證，產(chǎn)品合格證；公司安全、技術(shù)、質(zhì)量部門檢查驗收意見。承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理(部)機構(gòu)審查意見: 安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 危險性較大的分部分項工程 安全專項施工方案報審表監(jiān)C-AJ-07標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AWS001-致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 現(xiàn)報上本工程危險性較大的分部分項工程：安全專項施工方案,該方案差不多本公司技術(shù)負責(zé)人審查批準。請予審查批準。附件:專

45、項施工方案及審查批準文件；專家論證審查意見（如有） 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 大中型船機設(shè)備、施工安全設(shè)施、現(xiàn)場臨時用電工程安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-08標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ACY001-致 (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱)本工程已進場的施工機械：已搭設(shè)完成的施工安全設(shè)施：已完工的臨時用電工程,已按建設(shè)工程強制性標(biāo)準規(guī)定的要求進行了安全許可驗收,現(xiàn)上報安全許可驗收資料,請予審查,批準其投入使用。附件：驗收合格證明材料，施工機械、安全設(shè)施使用周

46、期打算。承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見: 驗收的組織和程序符合規(guī)定、資料齊全，同意投入使用。 驗收的組織和程序不符合規(guī)定、資料不全，不同意投入使用。安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 安全生產(chǎn)事故及分析處理報告監(jiān)C-AJ-09標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ASF001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 年 月 日 時 分，在 發(fā)生 安全事故，現(xiàn)報告如下：1、事故發(fā)生的通過及緣故初步分析:2、事故性質(zhì)的初步認定:3、造成的損失的初步可能及人員傷亡情況:4、已采取的應(yīng)急措施:5、初步的處理意見:待進行現(xiàn)場詳細調(diào)查分析后,再作

47、詳細報告。承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，安全生產(chǎn)監(jiān)督治理部門、業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 安全監(jiān)理巡視檢查記錄表監(jiān)C-AJ-10標(biāo) 段： 檢索編號：JA1- AXJ001-巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時刻施工情況:施工安全設(shè)施狀況:現(xiàn)場專職安全治理人員或其他施工治理人員在崗情況:發(fā)覺的問題:已采取的監(jiān)理措施或處理意見:巡視檢查的監(jiān)理人員： 記錄時刻： 本表由安全監(jiān)理人員填寫，監(jiān)理（部）機構(gòu)保存。 安全監(jiān)理旁站記錄表監(jiān)C-AJ-11標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-APJ001-旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理的起止時刻作業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程的情況:現(xiàn)場安全設(shè)施齊全和完好狀況:

48、現(xiàn)場臨時供電設(shè)施狀況:施工船機設(shè)備完好及運行情況:抽查特種作業(yè)人員持證情況:現(xiàn)場有無存在安全事故隱患:現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)治理人員及其他施工治理人員在崗情況:旁站監(jiān)理人員： 記錄時刻： 本表由安全監(jiān)理人員填寫，監(jiān)理（部）機構(gòu)保存。 安全監(jiān)理告知書監(jiān)C-AJ-12標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AJG001-致: (被告知單位名稱) 為了有利于安全監(jiān)理工作的開展,促進工程的安全文明施工,現(xiàn)將以下事項特此告知。希得到貴部的支持和配合。事項： 總監(jiān)理工程師： 日期： 被告知單位(部門)簽收意見:被告知單位(部門)： 負責(zé)人： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填送，監(jiān)理、被告知單位各一份。 安全隱患整改通知監(jiān)C-

49、AJ-13標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AYT001-致: (施工單位) 經(jīng)查,在 部位(工序)的施工中,違背了已批準的安全技術(shù)措施和安全專項施工方案.不符合建設(shè)工程強制性標(biāo)準的規(guī)定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析緣故,制定措施,落實整改,并于 月 日前,將整改結(jié)果上報監(jiān)理復(fù)查。安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽收意見:承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填送，業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報審表監(jiān)C-AJ-14標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AYB001-致:(現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱)依照 號的要求,我們已于 年 月 日完成整改,并由項目部負

50、責(zé)人組織了整改核驗,已消除了安全隱患,現(xiàn)特上報申請復(fù)查。附件：整改實施情況講明；整改核驗的組織及結(jié)論意見。 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)復(fù)查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 工程暫停施工令監(jiān)C-AJ-15標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ATL001-致:（承包人）在 部位(工序)的施工中，由于 的緣故，現(xiàn)我部經(jīng)建設(shè)單位同意，通知你于 年 月 日 時 分前，對(部位或工序)暫停施工，待完成整改并獲批準后再行復(fù)工?？偙O(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽收意見：承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 業(yè)主單位

51、意見：業(yè)主代表： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報,安全生產(chǎn)監(jiān)督治理部門、業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 工程復(fù)工申請報審表監(jiān)C-AJ-16標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AFS001-致: (現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)名稱) 鑒于 工程停工因素(工程暫停施工令第 號)差不多整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗，現(xiàn)特申請批準復(fù)工。附件：安全事故隱患整改實施情況的講明；整改核驗的組織及結(jié)論意見。承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：安全監(jiān)理人員： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主單位意見： 業(yè)主代表： 日期： 本表由承包人填報,安全生產(chǎn)監(jiān)督治理部門、業(yè)主、承包人、監(jiān)理各一份。 工程報告表監(jiān)

52、C-AJ-17標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ABG001-致:(業(yè)主或安全生產(chǎn)監(jiān)督治理部門) 依照交通部關(guān)于公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督治理方法等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項特此報告如下：監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填送,監(jiān)理、送達單位各一份。 安全監(jiān)理專項會議紀要監(jiān)C-AJ-18標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AZJ001-會議地點會議時刻會議主持單位會議主持人會議要緊議項：會議出席人員簽 到 者工 作 單 位職 務(wù)記錄整理單位記錄整理人會議紀要附于本表之后，由會議主持單位整理會議記錄，并起草成文，會議紀要送達出席會議的各單位。 安全監(jiān)理工作月報監(jiān)C-AJ-19標(biāo) 段： 檢索編

53、號：JA1-AJY001-第 期 年 月 日 年 月 日內(nèi)容提要：本月施工安全生產(chǎn)情況簡要介紹;本月施工安全監(jiān)理的要緊工作及效果;施工單位安全生產(chǎn)保證體系運行情況及現(xiàn)場安全文明施工狀況的評價;危險性較大分部分項工程施工安全狀況分析;安全生產(chǎn)問題及安全生產(chǎn)事故的分析處理情況;當(dāng)月簽發(fā)的有關(guān)安全監(jiān)理文件;下月安全監(jiān)理工作的打算打算;有關(guān)安全生產(chǎn)及安全監(jiān)理工作的照片. 監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填報,監(jiān)理、業(yè)主各一份。 安全監(jiān)理工作總結(jié)監(jiān)C-AJ-20標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-AZJ001-內(nèi)容提要： 工程施工安全生產(chǎn)概況； 監(jiān)理機構(gòu)履行安全監(jiān)理約定，開展安全監(jiān)

54、理的工作內(nèi)容和效果； 安全目標(biāo)實現(xiàn)情況； 施工過程中重大安全生產(chǎn)問題，安全事故隱患及安全生產(chǎn)事故的處理情況 和結(jié)論； 安全監(jiān)理工作存在的不足； 有關(guān)安全生產(chǎn)及安全監(jiān)理工作的照片。 監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由監(jiān)理（部）機構(gòu)填寫, 一式兩份，監(jiān)理、業(yè)主各一份。監(jiān)C-AJ-21 檢索編號： JA1-A001- 工程標(biāo)段安全工作月報 第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負責(zé)人： 工程名稱建設(shè)單位施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位一工程進度概況二本月投入施工機械設(shè)備情況施 工 機 械名 稱數(shù) 量規(guī)格型號狀 況三、本月安全工作小結(jié)四、下月安全工作重點本表由承包人填寫，一式三份，業(yè)主、

55、監(jiān)理、承包人各一份。 環(huán)保措施、執(zhí)行情況報審表監(jiān)D-HJ-01標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-HCZ001-監(jiān)理機構(gòu)： xxx工程監(jiān)理部 現(xiàn)報上 “ xxx工程環(huán)境愛護措施” 請予審查。 附件：要緊污染源、污染物及處理措施一覽表（監(jiān)監(jiān)D-HJ-01附表） 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審批意見： 監(jiān)理（部）機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理（部）機構(gòu)審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 陸上施工、生活污水處理記錄表監(jiān)D-HJ-02標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-HWC001-工程名稱建設(shè)地點人員數(shù)量處理方式檢 查 情 況 承包人： 環(huán)境負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式兩份，檢查記錄的頻次依照施工打算安排確定，監(jiān)理、承包人各一份。 施工水環(huán)境污染操縱記錄表監(jiān)D-