202x年醫(yī)學(xué)專題-肺血栓栓塞癥w

1、肺血栓(xushun)栓塞癥第一頁，共九十三頁。編輯課件幾個(gè)相關(guān)(xinggun)概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) 本課程(kchng)講授內(nèi)容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)第二頁，共九十三頁。編輯課件靜脈血栓形成的危險(xiǎn)(wixin)因素靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)繼性危險(xiǎn)因素 高齡、長期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服

2、避孕藥原發(fā)/遺傳性危險(xiǎn)因素 S-蛋白(dnbi)、C-蛋白(dnbi)缺陷、同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷凝血因子基因變異，等VTE的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存第三頁，共九十三頁。編輯課件靜脈血栓(xushun)形成的危險(xiǎn)因素 原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆?。–rohns disease）充血性心力衰竭（12+%）血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量

3、外科手術(shù)(shush)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）腹部大手術(shù)(shush)（15%-30%）冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動(dòng)/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥因子缺乏因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體蛋白C缺乏 血液粘滯度增高高齡第四頁，共九十三頁。編輯課件深靜脈(jngmi)血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ) 靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂(wnlun)，靜

4、脈瓣 血栓向靜脈下游延伸 腓靜脈在DVT發(fā)生中的作用 靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程 發(fā)生、溶解、脫落、機(jī)化第五頁，共九十三頁。編輯課件DVT與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中常(zhngchng)可見下肢DVT第六頁，共九十三頁。編輯課件DVT與PTE下肢(xizh)靜脈血栓 第七頁，共九十三頁。編輯課件DVT與PTE 靜脈血栓(xushun)脫離后阻塞肺動(dòng)脈第八頁，共九十三頁。編輯課件PTE栓子(shun z)來源PTE是DVT的合并癥下腔靜脈徑路(jn l) 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路 2.79%右心室 3.15%多徑路 8%左右

5、第九頁，共九十三頁。編輯課件血栓(xushun)栓子的來源第十頁，共九十三頁。編輯課件PTE的部位(bwi)栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)多發(fā)性肺微小動(dòng)脈(dngmi)血栓栓塞和/或血栓形成第十一頁，共九十三頁。編輯課件栓塞(shuns)部位第十二頁，共九十三頁。編輯課件PTE的病理(bngl)轉(zhuǎn)歸血栓溶解 8-180天機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓(goy)再通復(fù)加血栓形成肺梗死 肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張第十三頁，共九十三頁。編輯課件肺動(dòng)脈栓塞(shuns)的病理生理作用機(jī)制：機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素(yn s)臨床分型：大面積 PTE(massive PTE)

6、非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE(submassive PTE) 為與病理結(jié)合的分型 第十四頁，共九十三頁。編輯課件 （一）對循環(huán)功能(gngnng)的影響 1.對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流(dun li)”征，猝死第十五頁，共九十三頁。編輯課件2. 對心臟(xnzng)的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左

7、心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常(ychng)心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題第十六頁，共九十三頁。編輯課件（二）對肺及呼吸功能(gngnng)的影響（1）栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加肺血重新分布(fnb)，V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降第十七頁，共九十三頁。編輯課件（二）對肺及呼吸功能(gngnng)的影響（2）胸膜受累，胸腔積液呼吸力學(xué)障礙卵圓孔開放肺梗死-緣何(yun h)肺梗死不易發(fā)生？呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥第十八頁，共九十

8、三頁。編輯課件栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異(chy)血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果第十九頁，共九十三頁。編輯課件肺血栓栓塞(shuns)癥的常見癥狀呼吸困難及氣促胸痛暈厥(ynju)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血咳嗽第二十頁，共九十三頁。編輯課件肺血栓栓塞(shuns)癥的常見體征呼吸急促心動(dòng)過速血壓變化發(fā)熱(f r)頸靜脈充盈或搏動(dòng)哮鳴音、濕羅音、血管雜音胸腔積液肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 P2A2第二十一頁，共九十三頁。編輯課件PTE診斷(zhndun)疑似診斷(zhndun)確定診斷求因診斷PTE的分型第二十二頁，共九十三頁。編輯課件PTE的分型1大面積PT

9、E（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度(fd)40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 第二十三頁，共九十三頁。編輯課件PTE的分型非大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)(chxin)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） 第二十四頁，共九十三頁。編輯課件PTE的治療(zhlio)一般治療(z

10、hlio)呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術(shù)治療第二十五頁，共九十三頁。編輯課件抗凝治療(zhlio)UFH予20005000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時(shí)(xiosh)之內(nèi)使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。 第二十六頁，共九十三頁。編輯課件抗凝治療(zhlio)APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時(shí)間（h）治療前測基礎(chǔ)APTT初始劑量：80 IU/kg靜推，然后按18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停藥1h，然后

11、減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6第二十七頁，共九十三頁。編輯課件抗凝治療(zhlio)Nadroparin鈣（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，連用(linyng)10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000 IU。Tinzaparin鈉：175 anti-a IU/kg皮下注

12、射，每日1次。第二十八頁，共九十三頁。編輯課件抗凝治療(zhlio)華法令：13天內(nèi)使用35mg每日監(jiān)測(jin c)PT-INR 至23使用36個(gè)月，可延長至12個(gè)月或終生第二十九頁，共九十三頁。編輯課件溶栓治療(zhlio)適應(yīng)癥：大面積或次大面積PTE絕對禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100

13、000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等 第三十頁，共九十三頁。編輯課件溶栓治療(zhlio)尿激酶 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h。鏈激酶 負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注(j zh)苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。rt-PA 50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U負(fù)荷量靜推，30分鐘后重復(fù)10U。

14、第三十一頁，共九十三頁。編輯課件溶栓治療(zhlio)治療(zhlio)后監(jiān)測PT或APTT回縮至正常2倍時(shí)，抗凝第三十二頁，共九十三頁。編輯課件介入(jir)及手術(shù)治療介入治療：手術(shù)治療：慢性血栓栓塞(shuns)性肺動(dòng)脈高壓：第三十三頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重(jizhng)伴大汗14小時(shí)入院患者于入院1周前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.第三十四頁，共九十三頁。編

15、輯課件病例(bngl)1于入院當(dāng)天，患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。急至我院急診就診(ji zhn)，測BP80/50mmHg，心率110次/分。血?dú)夥治觯篜aO2 56mmHg PaCO2 32mmHgD-dimer: 2.5mg/L第三十五頁，共九十三頁。編輯課件ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第三十六頁，共九十三頁。編輯課件ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置(dozh)V1V3V2V4第三十七頁，共九十三頁。編輯課件胸片顯示(xinsh)右下肺動(dòng)脈干增粗肺動(dòng)脈段膨隆左下肺動(dòng)脈截?cái)嗾饔曳蜗乱?xi y)肺血管紋理稀疏第三十八頁，共九十三頁。編輯課件第三十九頁，

16、共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1根據(jù)(gnj)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血?dú)夥治?、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn) 疑診為大面積肺血栓栓塞癥第四十頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1患者于入院1年前患十二指腸(sh rzhchng)潰瘍出血，治療后近期無出血及餐前腹痛癥狀；無近期手術(shù)史。否認(rèn)既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dl PLT 20萬/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性第四十一頁，共九十三頁。

17、編輯課件病例(bngl)1予鼻導(dǎo)管(dogun)吸氧：3L/min多巴胺靜注：10ug/kg/min測BP: 110/70mmHg血?dú)猓篜aO2 89mmHg PaCO2 34mmHg第四十二頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1超聲心動(dòng)圖：右心室橫徑40mm 肺動(dòng)脈內(nèi)徑25.6mm 肺動(dòng)脈壓力81.4mmHg下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓(xushun)形成 右側(cè)腓靜脈血栓形成第四十三頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 右肺中葉、右下葉基底(j d)干、左下葉基底(j d)干內(nèi)可見充盈缺損第四十四頁，共九十三頁。編輯課件CTA：右肺下葉各段血管內(nèi)均可見充盈缺損，左下前、外、后基底(j d)段

18、可見血栓第四十五頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 栓塞部位遠(yuǎn)端血管(xugun)變細(xì)、減少第四十六頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完5葡萄糖500ml+尿激酶190萬U靜脈(jngmi)泵入，40ml/h第四十七頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)血壓回升(hushng)，停用多巴胺，溶栓第11小時(shí)患者血壓140/85mmHg血?dú)猓篜aO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg第四十八頁，共九十三頁。編輯課件溶栓第11小時(shí)(xiosh)ECG異常明顯改善I導(dǎo)II導(dǎo)I

19、II導(dǎo)第四十九頁，共九十三頁。編輯課件溶栓第11小時(shí)(xiosh)ECG異常明顯改善V1V3V2V4第五十頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)1溶栓12小時(shí)后，查APTT62.5秒予肝素4000U靜推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日，連用(linyng)6個(gè)月溶栓后7天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg第五十一頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 1周后復(fù)查CTA示阻塞血管(xugun)內(nèi)血栓基本溶解第五十二頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 外周血管灌注(gunzh)恢復(fù)第五十三頁，共九十三頁。編輯課件病例(bng

20、l)2患者(hunzh) 男 62歲 主因：發(fā)作性暈厥1天入院患者于入院當(dāng)天排便后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴大汗，無大小便失禁，23分鐘后意識(shí)恢復(fù)，自述心悸。來院途中再次突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識(shí)恢復(fù)，自覺胸悶、胸痛，現(xiàn)場ECG示RBBB，多導(dǎo)T波倒置，診斷為“急性心肌梗死”收入CCU第五十四頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)2入院后查BP120/80mmHg，心率(xn l)101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cm追問病史：6個(gè)月前確診DVT血?dú)夥治觯篜aO2 52mmHg PaCO2 29mmHg下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)股淺靜脈血栓形成第五

21、十五頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)2超聲心動(dòng)圖：右室橫徑45.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(ni jn)30.4mm 肺動(dòng)脈壓力72mmHg疑診為PTE第五十六頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 右肺動(dòng)脈干，左肺動(dòng)脈干內(nèi)左上葉動(dòng)脈起始(q sh)部充盈缺損第五十七頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(xushun)，呈雙軌征第五十八頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 左肺動(dòng)脈主干(zhgn)內(nèi)血栓起跨在血管分叉處第五十九頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓(xushun)向舌葉延伸第六十頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)2PTE的確診方法(fn

22、gf)及典型征象CTAV/Q顯像PAAMRA 無客觀指標(biāo)不能確診PTE第六十一頁，共九十三頁。編輯課件CTA 3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞(shuns)范圍第六十二頁，共九十三頁。編輯課件CTA3DCTA第六十三頁，共九十三頁。編輯課件V/Q顯像 呈葉段分部(fn b)的灌注缺損與通氣掃描不匹配第六十四頁，共九十三頁。編輯課件PAA 血管內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾鳌⑼庵芄嘧?gunzh)減低第六十五頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)2予rtPA100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)12小時(shí)后，予速碧林0.8ml q12h 皮下注射開始(kish)抗凝治療第3天，加用華法林4mg/日加用華法林10天后

23、，INR達(dá)2.48停用速碧林，繼續(xù)口服華法林第六十六頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)2溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失血?dú)?xuq)分析： PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg超聲心動(dòng)圖：右室橫徑31.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑20.5mm 肺動(dòng)脈壓力46mmHg第六十七頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 2周后復(fù)查CTA仍可見肺動(dòng)脈內(nèi)殘余(cny)血栓第六十八頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 左肺動(dòng)脈(dngmi)內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動(dòng)脈(dngmi)也可見少量附壁血栓第六十九頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 華法林抗凝治療4個(gè)月后左右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓完全溶

24、解，但左肺下葉外基底(j d)段內(nèi)仍可見少量附壁血栓第七十頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)3患者中年女性，58歲 主因：“活動(dòng)后突發(fā)胸悶、憋氣、伴心悸10天”患者于入院前10天行走時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，伴輕咳，無胸痛(xin tn)、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)后即感明顯胸悶、憋氣。第七十一頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)3查體：BP130/70mmHg 頸靜脈充盈 雙下肢對稱(duchn)、無水腫D-dimer 0.7 mg/L血?dú)夥治觯篜H 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHgECG：SIQIIITIII第七十二頁，共

25、九十三頁。編輯課件病例(bngl)3靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓(xushun)形成超聲心動(dòng)圖：右室橫徑44.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺動(dòng)脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTE第七十三頁，共九十三頁。編輯課件CTA：可見右下肺外基底(j d)段血栓，左下肺外基底(j d)段內(nèi)亞段血栓第七十四頁，共九十三頁。編輯課件CTA：右下肺外基底段血栓(xushun)完全被包圍在造影劑中確診PTE第七十五頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)3予尿激酶20萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完5葡萄糖500ml+尿激酶180萬U靜脈(jngmi)泵入，40ml

26、/h12小時(shí)后，查APTT30.5秒予肝素4000U靜推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h第七十六頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)3使用(shyng)肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg第七十七頁，共九十三頁。編輯課件CTA： 2周后復(fù)查CTA示血栓完全(wnqun)溶解第七十八頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)4患者女性(nxng)，62歲 主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯痰3天入院血?dú)猓篜aO2 64.7mmHg PaCO2 47.9 mmHgECG: SIQIIITIII超聲心動(dòng)圖：未見異常第七十九頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)4下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓CTA：右下肺動(dòng)脈干、右肺上葉動(dòng)脈起始(q sh)處、雙下肺基底段動(dòng)脈內(nèi)可見充盈缺損診斷為非大面積（除外次大面積） PTE第八十頁，共九十三頁。編輯課件病例(bngl)4予速碧林0.4ml 皮下注射 q12h24小時(shí)后予華法林 5mg/日7天后(tin hu)，測INR2.23停用速碧林14天后復(fù)查CTA示血栓完全溶解第八十一頁，共九十三頁。編