暫不14年醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)內(nèi)科主治醫(yī)師vip視頻講義習(xí)題題庫

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí) 第20頁甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因：（一）甲狀腺性毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、自主性高功能甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌（濾泡性腺癌）等（二）垂體性TSH瘤或增生致甲亢（三）伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢肺癌、葡萄胎、多胎妊娠等（四）卵巢甲狀腺腫性甲亢（五）暫時(shí)性甲狀腺毒癥亞甲炎、橋本氏病、放射性甲狀腺炎（六）藥源性甲亢Graves?。℅D）毒性彌漫性甲狀腺腫臨床上有甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺激素增多綜合征突眼、局限性粘液性水腫等一、病因及發(fā)病機(jī)制自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）AITD包括：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫（一）遺傳因素

2、有家族發(fā)病傾向（二）自身免疫因素自身免疫因素在本病起著重要作用TSH受體抗體（TRAb）：刺激性：甲狀腺刺激性抗體（TSAb）或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI），直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)是Graves病的主要原因抑制性：甲狀腺阻斷抗體（TBAb）：抑制TSH與其受體結(jié)合（三）觸發(fā)因素感染特別是結(jié)腸炎耶爾森菌（Yersinia）對(duì)TSH受體親和力較高，感染后可產(chǎn)生TSH受體抗體而致病二、臨床表現(xiàn)（一）T3、T4過多綜合征1.高代謝綜合征：怕熱、多汗、體重減輕等2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)質(zhì)、失眠、幻覺，躁狂癥及精神分裂癥也可淡漠、抑郁，腱反射活躍，舌、手細(xì)震顫

3、3.心血管系統(tǒng)：心率增快、周圍血管征4.消化系統(tǒng)：多食易饑或厭食、大便頻數(shù)、肝大、黃疸、肝功能異常5.肌肉、骨骼系統(tǒng)（1）近端肌群無力（2）低鉀性周期性麻痹（3）重癥肌無力（4）骨質(zhì)疏松（5）Graves肢端?。侯愯茽钪钢?.生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少、閉經(jīng)陽痿，乳腺發(fā)育7.分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)醇半衰期縮短8.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)較低淋巴及單核細(xì)胞增多可合并血小板減少性紫癜及貧血（二）甲狀腺腫大多呈彌漫性、對(duì)稱性，較軟可伴震顫及雜音少數(shù)位于胸骨后（三）甲狀腺眼病1.單純性突眼（干性、非浸潤性、良性突眼）突眼度18mm，可無自覺癥狀僅眼征陽性可恢復(fù)2.浸潤性突眼（水腫性、惡性突眼）與自身免疫有關(guān)，恢復(fù)較困難突

4、眼度18mm，甲亢表現(xiàn)可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、畏光、流淚斜視、復(fù)視，重則失明少數(shù)病人無或不同時(shí)發(fā)生甲亢表現(xiàn)（四）甲亢性心臟病男、老年、結(jié)節(jié)性甲腫伴功能亢進(jìn)者多見無其他原因可解釋的心臟增大、心衰、嚴(yán)重心律失常，在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)（五）淡漠型甲亢老年多見，隱匿起病甲亢癥狀不明顯嗜睡、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過緩、厭食易發(fā)生甲亢危象（六）甲亢合并周期性癱青年男性多見多為低鉀性輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補(bǔ)鉀甲亢控制后發(fā)作停止（七）甲狀腺危象1.誘因：應(yīng)激、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、中斷治療等2.表現(xiàn) （1）體溫39 （2）心率140次/分（3）厭食、惡心、嘔吐、失水、休克（4）焦慮、偶有精神病樣發(fā)作；或嗜睡、

5、譫妄、昏迷（5）可合并肺水腫、黃疸、嚴(yán)重感染、敗血癥等總甲狀腺素及游離激素水平增高的程度未必與病情嚴(yán)重性一致。三、輔助性檢查（一）TT3、TT4反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)甲亢時(shí)增高甲亢早期TT3較TT4升高早、顯著故TT3是初診甲亢、甲亢復(fù)發(fā)及療效評(píng)判敏感指標(biāo)TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響： TBG變化時(shí)TT3、TT4不可靠妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病等可使其降低（二）FT3、FT4、游離T4指數(shù)（FT4I）具有生理活性，不受TBG影響血中FT3、FT4含量甚微FT4I可基本反映FT4的情況，在無條件測(cè)定FT4時(shí)，可替代后

6、者（三）反T3（rT3）無生物活性絕大部分在外周組織經(jīng)T4脫碘而來甲亢早期升高，恢復(fù)較晚，復(fù)發(fā)時(shí)首先升高（四）TSH為診斷甲亢的敏感指標(biāo)（五）甲狀腺吸131I率甲亢吸碘率增高伴高峰前移妊娠哺乳期禁用目前更多用于甲亢病因的鑒別（碘甲亢、甲狀腺炎甲亢、藥物性甲亢等攝碘率降低）及作為131I治療劑量的預(yù)算基礎(chǔ)影響因素：降低碘攝取-含碘食物及藥物、抗甲狀腺制劑等增加碘攝取-口服避孕藥、腎病綜合征等（六）T3抑制試驗(yàn)甲亢服用T3后甲狀腺攝碘率不受抑制基本已停做（七）TRH興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)TSH明顯抑制，TRH給藥后無增高反應(yīng)本試驗(yàn)安全，可用于老人及心臟病人可作為預(yù)示復(fù)發(fā)及停藥的指標(biāo)之一（八）甲狀腺自身抗體

7、測(cè)定TRAb（TSH受體抗體）、TSAb（甲狀腺刺激性抗體）陽性有助于Graves病診斷TSAb、TBAb（甲狀腺阻斷抗體）隨治療好轉(zhuǎn)而滴度下降TSAb可作為治療效果評(píng)價(jià)、停藥時(shí)機(jī)確定及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最重要指征（九）影像學(xué)檢查放射性同位素、超聲、X線片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)四、診斷與鑒別診斷（一）診斷典型者依據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷不典型者須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析：血中T3（FT3）及（或）T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢必要時(shí)進(jìn)行TRH興奮試驗(yàn)診斷Graves病-有彌漫性甲狀腺腫、浸潤性突眼、脛骨前粘液性水腫或甲狀腺四肢病之一者和（或）TSAb陽性即可診斷診斷自主性高功

8、能腺瘤-甲狀腺掃描單個(gè)“熱結(jié)節(jié)”，周圍組織放射性稀疏診斷亞急性肉芽腫性甲狀腺炎-甲狀腺局部疼痛伴發(fā)熱、ESR增快131I攝取率低 （二）鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫-131I攝取率高但能夠被T3所抑制，對(duì)TRH反應(yīng)正常2.無痛性甲狀腺炎-甲狀腺無雜音、無突眼，吸131I率降低與T3、T4增高相分離為其特征3.神經(jīng)官能癥-甲狀腺功能正常，無突眼4.嗜鉻細(xì)胞瘤-甲狀腺功能正常，不腫大腎上腺影像學(xué)檢查可明確診斷5.其他-老年甲亢注意與老年性及其他年齡相關(guān)性心臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等鑒別。突眼尤其單側(cè)者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤加以鑒別五、治療方法及其適應(yīng)證（一）一般治療營養(yǎng)充分，休息好，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑（二）抗甲

9、狀腺藥物不產(chǎn)生永久性甲減（甲低）初始治療首選，復(fù)發(fā)率高，療程長硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲疏咪唑（MM）、卡比馬唑（CMZ）1.作用機(jī)制（1）抑制甲狀腺過氧化酶，抑制絡(luò)氨酸碘化，阻斷甲狀腺激素合成（2）免疫抑制作用（抑制免疫球蛋白生成及淋巴因子、氧自由基釋放），降低TSAb（3）PTU可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門32.適應(yīng)證癥狀輕、甲狀腺較小、年輕、妊娠（以PTU為宜）、術(shù)前準(zhǔn)備、不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)及放射性碘治療前后的輔助治療3.劑量與療程初始硫脲類300450mg/d，咪唑類3040mg/d，T3、T4正常后逐漸減量維持量硫脲類50100mg，咪唑類510mg/d或更少

10、總療程1.5-2年抗甲狀腺藥物停用指征：甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小、局部雜音消失所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小TSAb陰轉(zhuǎn)T3抑制試驗(yàn)正常TRH興奮試驗(yàn)正常特殊停藥指征4.副作用（特殊停藥指征）（1）粒細(xì)胞缺乏為致命性：初始用藥及減量過程中停藥指征：WBC3000/mm3,粒細(xì)胞1500/mm3。（2）肝臟損害：藥物中毒性肝炎、肝壞死膽汁淤積性黃疸等（3）嚴(yán)重藥疹、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等也應(yīng)停藥（三）有機(jī)碘劑減少甲狀腺局部血流，抑制甲狀腺激素合成及釋放抑制T4向T3轉(zhuǎn)換僅用于術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象（四）腎上腺素能受體阻斷劑小劑量可對(duì)抗甲狀腺激素的效應(yīng)，大劑量阻斷T4向T3轉(zhuǎn)變（五）手術(shù)適用于中

11、、重度甲亢、甲狀腺較大有壓迫癥狀，單或多節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變、治療復(fù)發(fā)、胸骨后甲狀腺伴甲亢等青春期、妊娠早期（3個(gè)月）及晚期（7個(gè)月）不適宜手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：心率80次/分甲狀腺功能正常后，口服復(fù)方碘溶液：1015滴/日分三次，共710天方可手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥：（出血性、非出血性）窒息、聲帶麻痹以及永久性甲減甲旁低、突眼加重，飲水嗆咳、聲音變鈍等。（六）放射性碘-療效肯定，不易復(fù)發(fā)可選擇性破壞甲狀腺組織使功能性甲狀腺組織減少，甲狀腺內(nèi)抗體生成減少。適用于25歲以上、不能或不愿長期藥物及手術(shù)治療，或治療后復(fù)發(fā)者、高功能結(jié)節(jié)伴甲亢、非自身免疫性毒性甲狀腺腫等禁用于妊娠、哺乳、嚴(yán)重肝腎功能不良、活動(dòng)性

12、結(jié)核、重癥浸潤性突眼、甲亢危象、白細(xì)胞3000/mm3等特點(diǎn)：第2次治療應(yīng)在6個(gè)月之后并發(fā)癥：永久性甲低、放射性甲狀腺炎（七）甲亢合并周期性癱瘓的治療治療甲亢口服或靜脈補(bǔ)鉀避免誘因（八）甲亢危象防治1.抑制甲狀腺激素合成-首選PTU600mg2.抑制已合成甲狀腺激素釋放入血-大劑量碘劑不耐受碘劑者可短期使用碳酸鋰口服3.糖皮質(zhì)激素可提高應(yīng)激能力，抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3氫化可的松100mg靜脈滴注腎上腺素能受體阻斷劑：普萘洛爾4.支持對(duì)癥治療吸氧、物理降溫必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠抗感染、糾正休克、維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充足夠熱量及維生素等5.清除循環(huán)甲狀腺激素可緊急透析或血漿置換等（九）甲狀腺眼病的治療1

13、.浸潤性突眼 嚴(yán)重者不宜手術(shù)或放射性碘治療2.利尿劑-可減輕眼周及球后水腫3.糖皮質(zhì)激素口服或球后及結(jié)膜下注射 4.局部治療-高枕、低鹽飲食、戴眼罩、墨鏡、局部點(diǎn)眼藥等結(jié)膜膨出、角膜暴露嚴(yán)重者，可暫行瞼緣縫合術(shù)5.奧曲肽-可抑制球后增生6.球后或垂體放射治療、眶減壓術(shù)-上述措施無效時(shí)用甲減及粘液水腫性昏迷一、常見病因（一）原發(fā)性（甲狀腺性）甲減占90%以上1.甲狀腺炎-慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎占成人甲減的大多數(shù)2.頸部放射治療、131I治療后3.甲狀腺術(shù)后 4.過量碘攝入或碘缺乏5.過量抗甲狀腺藥物治療6.遺傳或基因突變7.甲狀腺內(nèi)廣泛癌性轉(zhuǎn)移等（二）繼發(fā)性（垂體性或下丘腦性）甲減下丘腦、垂體腫

14、瘤、放療、手術(shù)、缺血、梗死自身免疫、炎癥病變等致TRH及（或）TSH分泌不足（三）TSH或甲狀腺激素抵抗綜合征二、臨床表現(xiàn)輕者無明顯癥狀，重者出現(xiàn)粘液水腫性昏迷（一）一般表現(xiàn)乏力、體重增加、行動(dòng)遲緩、食欲缺乏、低體溫（二）粘液水腫面容虛腫，呆滯淡漠，毛發(fā)稀疏干燥、脫落，皮膚干粗厚、脫屑（三）精神神經(jīng)系統(tǒng)記憶力減退、智力下降、嗜睡，小腦受累時(shí)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫（四）肌肉、關(guān)節(jié)肌無力或強(qiáng)直、痙攣疼痛、肌萎縮關(guān)節(jié)疼痛、可伴積液（五）心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩、心臟擴(kuò)大、易合并冠心病但心絞痛及心衰不易發(fā)生。心包積液（六）消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，重則麻痹性腸梗阻（七）其他貧血、性欲減退、陽痿、不育（八）粘液水

15、腫性昏迷可危及生命，需立即搶救常見誘因：感染、寒冷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等表現(xiàn)：心動(dòng)過緩、呼吸淺慢、嗜睡、昏迷低體溫（35）、低通氣、低血糖低鈉血癥、水中毒、休克心、腎、肺功能衰竭等三、診斷（一）一般檢查各種類型的貧血，血脂升高（二）ECG及超聲心動(dòng)圖 竇緩，偶有房室傳導(dǎo)阻滯超聲心動(dòng)圖可示心包積液（三）甲狀腺功能1.TSH增高是原發(fā)性甲減最敏感的診斷指標(biāo)2.TT4、TT3、FT4、FT3降低，TT4、FT4較TT3、FT3先降低而且更明顯3.rT3明顯降低4.甲狀腺攝131I率低（四）定位檢查1.TSH 正常或減低提示繼發(fā)性病變。2.TRH興奮試驗(yàn)下丘腦病變-TRH興奮試驗(yàn)后TSH上升緩慢

16、呈延遲反應(yīng)垂體病變-反應(yīng)減低或無反應(yīng)甲狀腺病變-TSH升高，TRH興奮試驗(yàn)后過度反應(yīng)病變?cè)谥車篢3、T4增高，基礎(chǔ)TSH值或TRH刺激后TSH值正?；蛟龈?，而無甲亢表現(xiàn)應(yīng)用大劑量甲狀腺制劑仍不能緩解甲減癥狀（五）病因檢查抗體測(cè)定：TGAb、TPOAb強(qiáng)陽性提示橋本甲狀腺炎，過氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽性提示碘有機(jī)化障礙，見于先天性酶缺陷，也可見于橋本甲狀腺炎四、治療一旦確診，即應(yīng)給予甲狀腺制劑替代治療永久性甲減需要終生服藥（一）對(duì)癥治療根據(jù)貧血類型分別或聯(lián)合補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等（二）替代治療1.甲狀腺片小劑量開始2.左甲狀腺素（L-T4）可在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成T3-首選每日一次口服初始2550g/d

17、，每24w增加12.525g/d足量75150g/d注意事項(xiàng)：小劑量開始，逐漸加至有效劑量長期維持。老年、心臟病者，初始劑量及加量要小，增量應(yīng)慢原發(fā)性維持量以T3、T4、TSH在正常范圍為宜。其他類型以T3、T4維持正常水準(zhǔn)劑量個(gè)體化調(diào)整劑量情況：青春期、妊娠、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良、特殊用藥應(yīng)及時(shí)增加藥量每年至少檢測(cè)甲狀腺功能12次（三）粘液水腫性昏迷的防治避免昏迷發(fā)生關(guān)鍵在于堅(jiān)持甲狀腺激素替代治療一經(jīng)確診，立即搶救1.甲狀腺激素首選L-T3首劑緩慢靜脈注射，清醒后可漸改口服并酌情減量2.腎上腺皮質(zhì)激素-病情好轉(zhuǎn)逐漸減量并停用3.一般治療（1）保證呼吸道通暢，常需機(jī)械或輔助通氣甚至氣管切開。監(jiān)

18、測(cè)血?dú)夥治觯?）提高室溫、保暖、吸氧（3）保持水鈉平衡，避免液體過多（4）維持血壓、抗感染禁用鎮(zhèn)靜、麻醉劑五、預(yù)防維持碘攝入量在尿碘安全范圍100200g/L是防治甲減的基礎(chǔ)措施甲狀腺炎由于感染或自身免疫力等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞組織變性、滲出、壞死、增生而引起各種不同的臨床病癥。一、亞急性甲狀腺炎-自限性又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制未明一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)在急性階段的病人血清中，可測(cè)到甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、TSH受體抗體（TRAb）等。目前多認(rèn)為自身免疫現(xiàn)象在本病的存在是非特異性的、短暫的，常發(fā)生在疾病的活動(dòng)階

19、段。（二）臨床表現(xiàn)1.病初有上呼吸道感染表現(xiàn)2.甲狀腺疼痛為本病特征-逐漸出現(xiàn)或突發(fā)，因轉(zhuǎn)頸或吞咽等動(dòng)作而加重3.甲狀腺腫大常為彌漫性或不對(duì)稱性甲狀腺腫，可伴有結(jié)節(jié)明顯觸痛4.甲狀腺功能變化發(fā)病初，可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥-類似甲亢部分病人在甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前，出現(xiàn)一過性功能減退階段多數(shù)病人短時(shí)間（數(shù)周至數(shù)月）恢復(fù)正常甲狀腺功能整個(gè)病程約46個(gè)月，有些病例可持續(xù)達(dá)2年之久（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.ESR增快2.甲狀腺功能（1）甲狀腺毒癥期間： T3、T4增高TSH降低，TSH對(duì)TRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)甲狀腺攝碘率（RAIU）明顯降低（2）疾病活動(dòng)期過后，甲狀腺激素經(jīng)過數(shù)周耗竭殆盡，甲狀腺功能逐

20、漸恢復(fù)正常。（3）甲狀腺功能減退癥：T3、T4降低、TSH升高，TSH對(duì)TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)過度。（四）診斷及鑒別診斷1.診斷根據(jù)（1）近期病毒感染史。（2）頸部轉(zhuǎn)移性、放射性疼痛伴甲狀腺腫大。（3）全身癥狀：發(fā)熱、肌痛等。（4）甲狀腺功能典型衍變過程。（5）早期階段ESR50mm/第一小時(shí)。（6）甲狀腺毒癥階段低攝碘率與高T3、T4分離。2.鑒別診斷（1）上呼吸道感染或咽喉疾患：早期應(yīng)注意甲狀腺局部情況以鑒別之。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)合并出血：甲狀腺功能正常，超聲波及甲狀腺穿刺檢查可確診（3）橋本病急性發(fā)作期：不發(fā)熱，病程較長。TGAb、TPOAb明顯增高。（4）甲狀腺癌：甲狀腺穿刺有助于鑒別。（五

21、）治療1.止痛及非甾體抗炎劑-多數(shù)輕型病人可緩解癥狀2.腎上腺皮質(zhì)激素-可迅速緩解疼痛及甲狀腺腫癥狀本藥不影響病程3.腎上腺能受體阻滯劑-在甲狀腺毒癥階段可減輕癥狀4.甲狀腺制劑-在一過性功能減退階段可酌情短期應(yīng)用二、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎、橋本病等分為腫大性和萎縮性兩類均存在甲狀腺自身抗體為特征伴或不伴甲狀腺功能失調(diào)（一）病因及發(fā)病機(jī)制未明1.遺傳易感性2.自身免疫（1）自身抗體存在：TGAb、TPOAb顯著升高。（2）細(xì)胞免疫介導(dǎo)：大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤甲狀腺組織（3）共存自身免疫疾病：SLE、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化等（二）臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大多為中度大，質(zhì)硬有彈

22、性如橡皮。光滑并隨吞咽活動(dòng)2.甲狀腺功能低下是最常見甲狀腺功能減退癥的原因3.甲狀腺毒癥1/41/5病人在發(fā)病過程中有甲狀腺毒癥表現(xiàn)。一般為一過性，自發(fā)緩解（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb呈高滴度存在于血循環(huán)中2.甲狀腺功能早期一般正常后期T4、T3均降低3.甲狀腺攝碘率-早期正?；蛟龈?。后期降低4.放射性核素 碘分布不均勻或呈“涼”“冷”結(jié)節(jié)改變5.ESR-可輕度增高6.甲狀腺細(xì)針或粗針穿刺病理學(xué)檢查（四）診斷及鑒別診斷1.診斷中年女性彌漫性、無痛性、硬性甲狀腺腫，應(yīng)首先考慮本病TGAb、TPOAb及TSH測(cè)定?？梢宰鞒鲈\斷活檢2.鑒別診斷 （1）甲狀腺癌及甲狀腺惡性淋

23、巴瘤：針吸細(xì)胞學(xué)檢查（2）對(duì)甲狀腺疼痛者需與亞急性甲狀腺炎鑒別后者有病毒感染史、ESR明顯增高，甲狀腺攝碘率明顯降低與甲狀腺激素增高分離，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好（五）治療無明顯癥狀、甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。1.甲狀腺激素-縮小腺體及恢復(fù)破壞的甲狀腺功能，并可使抗體滴度下降2.合并Graves病者，給予抗甲狀腺藥物治療3.糖皮質(zhì)激素-一般不主張應(yīng)用4.手術(shù)明顯壓迫癥狀，癌變單純性甲狀腺腫多種原因致甲狀腺功能正常的非炎癥、非腫瘤性甲狀腺腫大地方性-缺碘所致，呈區(qū)域性分布散發(fā)性-甲狀腺激素合成障礙或攝入致甲狀腺腫物質(zhì)引起一、病因（一）碘缺乏最常見（二）甲狀腺激素合成及分泌障礙1.碘過多-抑制甲狀腺

24、激素的合成與釋放2.致甲狀腺腫物質(zhì)-某些食物及藥物：鋰鹽、硫氰酸鹽3.甲狀腺部分酶活性先天性缺陷（三）甲狀腺激素需要量增加青春期、妊娠、哺乳期二、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.甲狀腺腫 甲狀腺光滑、質(zhì)地柔軟，無觸痛明顯腫大可引起壓迫性癥狀2.甲狀腺功能（1）多正常（2）地方性甲腫的某些病人可發(fā)生呆小病及粘液性水腫（3）缺碘者尿碘排泄明顯降低（4）甲狀腺放射活性碘攝?。憾嗌?，T3給藥可抑制（5）甲狀腺核素掃描：甲狀腺增大可伴有功能性或非功能性結(jié)節(jié)（6）血清抗甲狀腺抗體陰性或低滴度陽性（二）鑒別診斷1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺質(zhì)地多韌硬，不均勻TGAb、TPOAb多明顯增高2.甲狀腺癌甲狀腺穿

25、刺對(duì)診斷有幫助三、治療治療方案取決于病因（一）碘-碘化食鹽（二）甲狀腺激素一般治療36個(gè)月可使部分甲狀腺縮小甚至消失（三）甲狀腺腫物質(zhì)所致者停止攝入可恢復(fù)（四）手術(shù)適用于甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀，藥物治療無緩解或疑及癌變者腎上腺皮質(zhì)疾病庫欣綜合征庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥各種原因所致腎上腺皮質(zhì)激素特別是皮質(zhì)醇分泌增多引起的臨床綜合征。主要表現(xiàn)：向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓等。一、病因及分類（一）ACTH依賴性垂體ACTH過度分泌：又稱庫欣病主要為垂體腺瘤異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH或類似物致腎上腺皮質(zhì)增生（二）非ACTH依賴性腎上腺皮質(zhì)腫瘤自主性分泌腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上

26、腺皮質(zhì)腺瘤不依賴于ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生二、病理生理及臨床表現(xiàn)（一）脂代謝異常向心性肥胖：滿月臉、水牛背、球形腹等（二）蛋白脂代謝異常兒童生長停滯、皮膚菲薄、瘀斑紫紋（腹、股、臀、腋窩、腘窩周圍等）肌萎縮、疲乏無力蛋白質(zhì)分解增加，合成減少，機(jī)體負(fù)氮平衡（三）糖代謝異常葡萄糖耐量異常促進(jìn)糖異生增加肝糖輸出降低組織利用葡萄糖拮抗胰島素作用（四）電解質(zhì)紊亂低鉀，重則低鉀性堿中毒（五）血管系統(tǒng)高血壓（六）血液系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒、紅細(xì)胞、血紅蛋白增加淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞減少（七）性腺系統(tǒng)痤瘡、多毛、閉經(jīng)、性欲減退、不育（八）精神神經(jīng)系統(tǒng)易

27、激動(dòng)、失眠、抑郁、妄想、偏執(zhí)狂躁甚至精神?。ň牛┢渌?.抗感染能力下降易發(fā)生真菌、化膿性細(xì)菌、結(jié)核桿菌等感染2.皮膚色素沉著 由于ACTH前體中含有促黑細(xì)胞生成素活性肽段所致四、診斷（一）定性診斷先確定有無高皮質(zhì)醇血癥存在：血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）增高晝夜節(jié)奏紊亂（不符合8Am血中水平最高，4Pm為1/2的8Am皮質(zhì)醇值，0Am最低的規(guī)律）增高的皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物不被小劑量地塞米松所抑制（二）病因診斷1.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)庫欣病服藥后血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇及尿17-OHCS可被抑制到對(duì)照日的50%以下；腎上腺皮質(zhì)腫瘤及異源性ACTH綜合征多數(shù)

28、不受抑制2.ACTH測(cè)定腎上腺皮質(zhì)腫瘤降低、庫欣病升高異源性ACTH綜合征明顯增高3.其他-垂體及腎上腺的影像學(xué)檢查五、鑒別診斷（一）單純性肥胖及2型糖尿病血尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物增高，但可被小劑量地塞米松所抑制，皮質(zhì)醇及ACTH節(jié)律正常（二）假性Cushing綜合征酒精性肝臟損害時(shí)，不僅各種癥狀及激素水平類似本病，且對(duì)小劑量地塞米松給藥無反應(yīng)或反應(yīng)減弱，但戒酒即可恢復(fù)（三）抑郁癥六、治療（一）垂體ACTH瘤1.經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)2.垂體放療3.垂體手術(shù)加腎上腺切除術(shù)垂體手術(shù)失敗、術(shù)后復(fù)發(fā)4.藥物適用于不能手術(shù)、術(shù)前治療或放療輔助等（二）腎上腺腫瘤腺瘤可手術(shù)治愈（三）腎上腺腺瘤早期手術(shù)治療（四）異

29、源性ACTH綜合征取決于原發(fā)腫瘤的治療（五）不依賴ACTH的小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除后終生激素替代治療原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱阿狄森病糖皮質(zhì)激素及（或）鹽皮質(zhì)激素分泌減少引起的臨床病癥，主要表現(xiàn)乏力、消瘦、皮膚黏膜色素沉著、低血壓等。本病病因有腎上腺結(jié)核自身免疫性特發(fā)性腎上腺萎縮是目前本病最常見的原因一、臨床表現(xiàn)（一）鹽皮質(zhì)激素不足1.潴鈉不足,血壓下降2.排鉀能力下降（二）皮質(zhì)醇不足1.血壓降低、直立性昏厥2.萎靡、嗜睡、記憶力減退3.食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕4.色素沉著特征-四肢暴露部位、關(guān)節(jié)伸側(cè)面處5.水處理能力下降6.應(yīng)激能力降低7.月經(jīng)失調(diào)、

30、閉經(jīng)、陰毛、腋毛脫落、陽痿8.結(jié)核所致者伴發(fā)熱、盜汗等中毒癥狀（三）腎上腺危像表現(xiàn)高熱、吐瀉、脫水、低血壓低鈉血癥、低血糖、意識(shí)障礙休克、昏迷甚至死亡二、診斷（一）生化：輕中度低血鈉、高血鉀；空腹低血糖（二）血常規(guī)：淋巴、嗜酸性粒細(xì)胞增多、中性粒減少正細(xì)胞、正色素性貧血（三）血漿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物測(cè)定：低下（四）ACTH：可明顯增高（五）ACTH興奮試驗(yàn)：ACTH注射后血尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物均達(dá)不到正常倍數(shù)（六）腎上腺影像學(xué)檢查（七）對(duì)有以下情況的急癥應(yīng)考慮腎上腺危象：不好解釋的急性脫水、休克未明原因的低血壓、低血鈉、低血糖難以解釋的惡心、嘔吐有以上情況時(shí)應(yīng)特別注意詢問病史應(yīng)留意病人的膚色、毛

31、發(fā)等協(xié)助診斷三、鑒別診斷（一）繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常有性腺及甲狀腺多腺功能受累表現(xiàn)女性多有分娩大出血史男性常有垂體腫瘤的相應(yīng)變現(xiàn)（二）慢性消耗性疾患也可有皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物的降低，但可經(jīng)ACTH給藥而恢復(fù)正常四、治療（一）一般治療補(bǔ)充碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素及鹽類（二）糖皮質(zhì)激素替代治療一經(jīng)確診，即應(yīng)補(bǔ)充，維持終生給藥時(shí)間應(yīng)模擬生理分泌節(jié)律小劑量清晨1次口服較大劑量時(shí)于8Am給予2/3量，另1/3量4Pm服應(yīng)激時(shí)增量23倍（三）鹽皮質(zhì)激素經(jīng)足量食鹽攝入仍不足以維持水鈉平衡及正常血壓或癥狀明顯是可予：9-氟氫可的松、11-去氧皮質(zhì)酮等勿過量，以免引起水腫、高血壓（四）去除病因（五）腎上腺

32、危象的治療1.糖皮質(zhì)激素2.糖皮質(zhì)激素替代仍難以維持血壓時(shí)可用9-氟氫可的松3.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、防止低血糖4.處理并發(fā)癥內(nèi)分泌性高血壓一、有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾?。ㄒ唬┛梢鸶哐獕旱膬?nèi)分泌激素腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇（二）以高血壓為主要癥狀的內(nèi)分泌疾病1.常見原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）嗜鉻細(xì)胞瘤2.少見先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎素瘤3.有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌病皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、巨人癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥二、原發(fā)性醛固酮增多癥（一）臨床表現(xiàn)1.高血壓 最早出現(xiàn)，血壓多在170/100mmHg2.低血鉀綜合征（1）最常見肌無力及周期性癱瘓（2）

33、肢端麻木（3）多尿（4）低鉀心電圖：Q-T延長，T波低平、倒置3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）低鉀、高鈉、堿血癥（2）尿排鉀多：血鉀3.5mmol/L時(shí)尿鉀25mmol/24h（3）高醛固酮、低腎素水平（4）螺內(nèi)酯試驗(yàn)：每日320400mg，12周可使電解質(zhì)紊亂改善，血壓下降（二）診斷與治療1.醛固酮增多癥的定性診斷（1）有高血壓、低鉀癥狀（2）血鉀低，堿血癥，尿鉀高螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽性可初步診斷（3）高醛固酮腎素-血管緊張素活性低2.確定腺瘤或增生及定位（1）腺瘤-上午直立位后血漿醛固酮濃度不增高反之提示為增生（2）腎上腺CT掃描或CT增強(qiáng)掃描（3）核素掃描（4）B超（5）上述方法定位困難時(shí)可行腎上腺靜脈插管分側(cè)取血比較兩側(cè)醛固酮/皮質(zhì)醇比值（6）腎上腺皮質(zhì)激素抑制性原醛癥地塞米松使醛固醇增多受抑制鑒別診斷：需與排鉀利尿藥物引起的低血鉀繼發(fā)性醛固酮增多癥鑒別3.治療（1）腺瘤-手術(shù)術(shù)前用螺內(nèi)酯糾正低鉀和高血壓術(shù)中使用氫化可的松預(yù)后好（2）增生-長期使用螺內(nèi)酯，加用CCB（3）腎上腺皮質(zhì)激素可抑制原醛癥終生小劑量地米（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三、嗜鉻細(xì)胞瘤（一）臨床特點(diǎn)1.高血壓是主要癥狀（1）特征性表現(xiàn)-陣發(fā)性高血壓（2）伴頭痛、大汗、甚至心衰、腦病（3）誘因：運(yùn)動(dòng)、體位改變、觸壓腫瘤、排尿動(dòng)作（4）50%病人表