兒科病史收集以及體格檢查

1、關(guān)于兒科病史收集和體格檢查第1頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 目的要求： 通過本章節(jié)的講授，使學(xué)生掌握中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點(diǎn)；熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄；按要求采集病史，書寫病案。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 重點(diǎn)：中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點(diǎn)。 難點(diǎn)：四診資料采集的方法及分析。 第3頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 是患者在醫(yī)院中住院的檔案，是記載病人住院期間的中西醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的案卷，它直接反映出醫(yī)護(hù)質(zhì)量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。1.病案定義：第4頁，共34頁，202

2、2年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四（1）規(guī)范：格式，文字，術(shù)語（2）按時(shí)（3）閱改2.病案書寫通則：第5頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，其他情況，體格檢查，輔助檢查，四診摘要，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，西醫(yī)診斷依據(jù)，入院診斷，診療計(jì)劃，簽名。3.病案書寫內(nèi)容：第6頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四問診（應(yīng)仔細(xì)、耐心）一般項(xiàng)目：18項(xiàng)主訴：來院的最主要原因、發(fā)病情況及持續(xù)時(shí)間。文字應(yīng)簡明，盡量不超過20個(gè)字。例“發(fā)熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 1.主要癥狀應(yīng)仔細(xì)詢

3、問，并注意其特征，如“咳嗽”； 2.有鑒別意義的癥狀； 3.病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等； 4.做過哪些檢查，結(jié)果如何； 5.接受過治療的病兒，要詢問診療經(jīng)過。現(xiàn) 病 史第8頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四* 個(gè)人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，詢問時(shí)根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。* 既往史：以往疾病史、過敏史、預(yù)防接種史。* 家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。第9頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四* 神色形態(tài)：神志、精神、體態(tài)、氣色。*聲息氣味：呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的

4、疏密、色澤、分布，肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。望、聞、切診第10頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四*舌象：舌體(形、態(tài))，舌質(zhì)(色、瘀點(diǎn)、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。*頭面五官、頸項(xiàng)、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象：寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。望、聞、切診第11頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四問診時(shí)注意與患兒建立良好關(guān)系：表情、語言、動(dòng)作、玩耍，觀察精神、反應(yīng)及智力；不要求患兒處于一定體位；檢查順序可根據(jù)患兒情況靈活掌握；體格檢查第12頁，共34頁，2022年，5月20日

5、，9點(diǎn)1分，星期四注意檢查技巧：表情、動(dòng)作、保暖、自尊心等；注意急危重癥患兒的體檢順序：先主要體征后全面，或邊搶救邊檢查；防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。體格檢查第13頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 包括體重、身長、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測量。 體溫的測量：方法有口表、腋表、肛表及半導(dǎo)體體溫計(jì)。 脈搏、呼吸的測定。 血壓的測量：收縮壓(mmHg)80十(年齡2)；舒張壓收縮壓23。一般測量第14頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 * 一般外表： 營養(yǎng)狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發(fā)熱及發(fā)紺等 * 皮膚：應(yīng)在明亮自然光線下

6、檢查。皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結(jié)節(jié)及水腫等。 第15頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四* 淋巴結(jié)：觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)，注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無壓痛。* 頭部：注意頭顱大小、形態(tài)、囟門及骨縫是否閉合，五官情況。* 頸部：注意有無頸強(qiáng)直、畸形及頸靜脈充盈等。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 注意胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。 胸 廓第17頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及有

7、無呼吸困難及三凹征； 觸診注意雙側(cè)語顫有無增強(qiáng)、減弱及摩擦感； 叩診是否為清音，有無濁音及實(shí)音； 聽診呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。肺 部第18頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置。 叩診可粗略估計(jì)心界的大小。叩診時(shí)應(yīng)注意：用力要輕。小兒一般只叩左右界；在判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)。 聽診注意心音的強(qiáng)弱，心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。心 臟第19頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎

8、癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。 注意有無畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無佝僂病的體征。 腹部、脊柱及四肢第20頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊，尿道有無分泌物，有無畸形及疝等。 檢查各種生理及病理反射，如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對稱性自發(fā)陽性。肛門及外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)：第21頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 記錄入院時(shí)已取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查 第22頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 將四診所得資料進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要

9、的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關(guān)陽性體征。四診摘要 第23頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 以四診摘要為依據(jù)，要求從四診、病因病機(jī)、癥侯分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。辨證分析第24頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 指主要疾病的診斷依據(jù)。一般應(yīng)包括病史、癥狀和體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果。西醫(yī)診斷依據(jù)第25頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四中醫(yī)診斷：病名、證候診斷。西醫(yī)診斷：寫在中醫(yī)診斷下方，按主次順序排列。入院診斷第26頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四治則治法方藥 治則是指導(dǎo)原則，治法是具體

10、的方法；方藥：寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，寫明煎法與服法。西醫(yī)治療 治療目的，具體藥物、劑量、用法。診療計(jì)劃：第27頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四 各級(jí)醫(yī)師簽全名： 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 簽 名第28頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四首次病程記錄病程記錄會(huì)診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)單首頁 其他部分的病歷第29頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四一、初診記錄：1.一般項(xiàng)目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷7.處理 4.門診病案書寫第30頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四二、復(fù)診記錄：1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時(shí)會(huì)診 4.門診病案書寫第31頁，共34頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)1分，星期四1.既往史：傳染病史2.個(gè)人史：不同年齡階段注意以下內(nèi)容（1）母親妊娠史（2）胎產(chǎn)史（3）出生后情況（4）喂養(yǎng)史（5