住院病人血糖管理

1、關(guān)于住院病人的血糖管理第1頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)13。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007糖尿病的流行現(xiàn)狀第2頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n

2、=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者第3頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四1980到1996年美國的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to

3、cardiovascular causes in persons without diabetes. 中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 19801401301201101009080706019801984198819921996第4頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者

4、6% 糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況第5頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增加； -病程0-

5、6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常并發(fā)癥患病情況第6頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四陸祖謙，許樟榮，胡成瑋. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008；2008；24：301303 第7頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病的危險因素患高血壓、冠心病、高脂血癥者40歲以上，營養(yǎng)狀況好，長期精神緊張直系親屬患糖尿病有分娩巨大胎兒（體重4kg）或妊娠糖尿病史肥胖、體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%，體力活動少肢體潰瘍持久不愈!

6、第8頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四風(fēng)險相關(guān)性HbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性第9頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或 11.1(200) 2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 小時沒有進(jìn)食熱量）或7.0(126) 3）葡萄糖負(fù)荷后2 小時血糖11.1(200) 2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查

7、明確診斷11.1(200)注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG 或IGT第10頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖代謝分類 WHO 1999（mmol/L） 糖代謝分類 FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8空腹血糖受損（IFG） 6.1-7.0 7.8糖耐量減低（IGT） 7.0 7.8-11.1糖尿?。―M） 7.0 11.1IFG 或IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG 或IGT第11頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四主要內(nèi)容第12頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期

8、四舉 例1一位患有哮喘和多肺葉肺炎的53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時的隨機(jī)血糖檢測結(jié)果為10.2 mmol/L。入住監(jiān)護(hù)病房3小時后為14.7 mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應(yīng)進(jìn)行治療？如果需要治療，應(yīng)如何治療 第13頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四舉例2一位21歲的青年，因為發(fā)燒、咳嗽在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心治療一周，無好轉(zhuǎn)上午7點半，轉(zhuǎn)院到北京一家有名的三甲醫(yī)院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理10點半檢驗科報告血糖22mmol/L急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水12點半許，病人呼吸心跳停止，搶

9、救4小時無效死亡第14頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四舉例374歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手術(shù)手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停止肺部CT和心電圖證實為肺梗死復(fù)習(xí)病歷，該患者手術(shù)前血糖大于 8 mmol/L第15頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四舉例4男性，57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導(dǎo)管室心電圖是完全房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)冠脈主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄此前半年的體檢：肥胖、高血壓空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 u

10、mol/L），吸煙 第16頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四院內(nèi)高血糖院內(nèi)高血糖非常常見如何診斷與應(yīng)激性高血糖鑒別要否治療？怎么監(jiān)測？怎樣治療？治療的目標(biāo)？第17頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實際上更不止這個比例） 糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖Jeffrey B. Boord et al. Jour

11、nal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054第18頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四未確診糖尿病的患者中的高血糖約38的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史 12% 無糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān):院內(nèi)死亡率 (16%)高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) P 值均住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）；Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol M

12、etab. 2002;87:978982.第19頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四住院患者血糖控制狀況不佳連續(xù)兩天血糖10 mmol/L連續(xù)三天血糖10 mmol/L患者比例(%)50%18%Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:354401050403020第20頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四1886 例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)Journal of Clinical Endocrinology and Metab

13、olism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第21頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率 (%)血糖均值 mg/

14、mL第22頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費用第23頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四住院患者的血糖控制越嚴(yán)格越好嗎？第24頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四主要內(nèi)容第25頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四伴隨糖尿病的住院患者的血糖控制目標(biāo)越接近正常越好嗎？第26頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四NICE-SUGAR （Normoglycemia in Inten

15、sive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation）多國、多中心 RCT入選6,104 例重癥患者，其中95%需要機(jī)械通氣治療入院后24h內(nèi)隨機(jī)分入兩個治療組第27頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四NICE-SUGAR 研究結(jié)果多死亡78例，P=0.02高13倍，P =0.001第28頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四住院患者血糖控制療效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制第29頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院

16、患者糖尿病和代謝控制的共識盡管各研究結(jié)果不盡一致，不能就此否認(rèn)在重癥患者和非ICU患者控制血糖必要性1）大量數(shù)據(jù)表明，未控制的高血糖與住院患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)。2）盡管將血糖控制目標(biāo)設(shè)定在4.46.1 mmol/L會出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，可以通過設(shè)定更寬松的血糖控制目標(biāo)、改善標(biāo)化強(qiáng)化血糖控制的流程和認(rèn)真的執(zhí)行程序來降低低血糖的風(fēng)險。3）將血糖強(qiáng)化控制目標(biāo)設(shè)定得稍高一點(4.46.1 mmol/L)，很可能會顯示出較血糖失控的益處第30頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L 可能并無額外益處胰島素強(qiáng)

17、化治療組中經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖的患者的嚴(yán)重不良事件的增加至少部分抵消了在強(qiáng)化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強(qiáng)化降糖所得到的益處第31頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA. Standards of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diab

18、etes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU盡可能接近6.5mmol/L一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普通科室盡可能接近 5.07.2mmol/L 最高 10.0mmol/L 餐前6.5mmol/L 最高10.0mmol/L第32頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四主要內(nèi)容第33頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評估對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血

19、糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。第34頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病人術(shù)中處理對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的

20、目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。第35頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病人術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.

21、0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。第36頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥。長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時間過長，則可能會導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)

22、嚴(yán)密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選。第37頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.8 10.0 mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會有更多受益），不推薦BG6.1 mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險降至最低。第38頁，共6

23、4頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識的提出是基于臨床經(jīng)驗和判斷血糖控制目標(biāo)：餐前BG7.8 mmol/l，隨機(jī)BG10.0 mmol/l（前提-安全達(dá)標(biāo)）BG5.6mmol/l 重新評估方案BG3.9 mmol/l 可能有必要修改方案血糖控制目標(biāo)可放寬的患者：處于疾病終末期或極重癥的、沒有條件頻繁監(jiān)測血糖、不能得到特殊護(hù)理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可好于上述目標(biāo)第39頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四2010年中國2型糖尿病防治指南推薦：綜合的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-

24、7.2mmol/L非空腹10.0mmol/LHbA1c(%)7.0血壓(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率 8.7 mmol/L時, 重新開始滴注胰島素，每小時滴速 1 U 第45頁，共64頁，2022年，5月20日，19點2

25、3分，星期四從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換原靜脈胰島素全天總量的75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量基礎(chǔ)餐時皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h給予第46頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四根據(jù)體重計算全天計劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）（0.3 -0.6）對于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低對于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應(yīng)為 0.3 u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量 0.4 u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后240 mg/dl,起始劑量 0.5 u/kg/

26、day全天胰島素分配：50% 基礎(chǔ)胰島素 + 50%餐時胰島素 第47頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四 沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始基礎(chǔ)胰島素 0.15 units / kg體重 餐時胰島素 1 u / 10 g碳水化合物注意: 當(dāng)進(jìn)餐減少或存在器官功能異常時根據(jù)“公斤體重”計算的基礎(chǔ)胰島素量可能需減少。住院的2型糖尿病患者起始胰島素的計算第48頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達(dá)目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血

27、糖時，患者常需要追加胰島素。American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.第49頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四標(biāo)準(zhǔn)皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量的規(guī)則根據(jù)所需胰島素或體重確定的劑量個體化的選擇除通常預(yù)訂的胰島素劑量外應(yīng)用的胰島素可以選擇的胰島素 諾和靈R 、諾和銳 優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂胰島素日劑量 40 u的患者餐前BG追加胰島素8.311.51 unit11

28、.113.8213.916.6316.719.44 19.45第50頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四規(guī)范、嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是治療安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖皮下注射：每日5-7次 空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am51日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3am第51頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四床旁血糖監(jiān)測強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的一些使毛細(xì)血管血糖測定不準(zhǔn)確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細(xì)胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高某些藥物 (對乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽)Clement S, et al.

29、 Diabetes Care. 2004;27:553591.第52頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四住院患者的胰島素治療由于進(jìn)食狀況和其他治療情況不斷變化,住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28第53頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四胰島素種類諾和靈(R、N、30R、50R、諾和銳、諾和銳30)優(yōu)泌林(R、N、70/30 、 25)甘舒霖（R、N、30R、50R）長效胰島素：地特胰島素、 甘精胰島素。第54頁

30、，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四各種胰島素作用時間對比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度速效常規(guī)人胰島素NPH胰島素時間（小時）第55頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四住院患者的胰島素治療由于進(jìn)食狀況和其他治療情況不斷變化,住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28第56頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四糖尿病藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍噻唑烷二酮類胰島素DPP-IV 抑制劑第57頁，共64頁，2022年，5月20日，19點23分，星期四患者出院后的血糖控制方案生活方式調(diào)整+