《中國成人慢性腎臟病合并結(jié)核病管理專家共識(shí)》淺析課件

1、中國成人慢性腎臟病合并結(jié)核病管理專家共識(shí)淺析年月貴州省腫瘤醫(yī)院中國成人慢性腎臟病合并結(jié)核病管理專家共識(shí)淺析年月目錄一、背景摘要二、結(jié)核病概況三、診斷方法四、治療方法五、展望未來目錄一、背景摘要問題一、為什么最近很重視結(jié)核?。慷?、血液透析患者比普通人風(fēng)險(xiǎn)更大的原因是什么？三、吡嗪酰胺為什么是治療的核心藥物？四、血液透析患者合并結(jié)核病有哪些特殊之處？五、血液透析患者結(jié)核病如何用藥？六、結(jié)核病為什么用藥時(shí)間這么長？問題一、為什么最近很重視結(jié)核?。勘尘罢M管世界范圍內(nèi)結(jié)核病的死亡人數(shù)在年至年間下降了，但它仍然是人類最大的傳染性殺手，在所有致死疾病中排名前十。年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報(bào)告中提到，年新增

2、萬結(jié)核病病例，萬人死于結(jié)核病。結(jié)核病與艾滋病的共同作用值得引起重視，據(jù)估計(jì)，共有萬人死于共感染。由于細(xì)胞免疫和體液免疫功能受損，慢性腎臟病(，)和透析患者感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加，是結(jié)核病的易患人群。其結(jié)核病患病率達(dá)到正常人的倍?；谧≡夯颊吆偷貐^(qū)登記的資料表明，血液透析和腹膜透析患者的結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)比常人增加倍“。但我國之前尚無系統(tǒng)的血液透析患者合并結(jié)核病的指導(dǎo)意見。背景摘要盡管世界范圍內(nèi)結(jié)核病的死亡人數(shù)在年至年間下降了，但結(jié)核病概況結(jié)核病概況結(jié)核病概況形態(tài)學(xué)：結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長略帶彎曲的桿菌，大小。培養(yǎng)特性：專性需氧。最適溫度為，低于不生長。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的脂質(zhì)含量較高，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，

3、故生長緩慢。在一般培養(yǎng)基中每分裂代需時(shí)小時(shí)，營養(yǎng)豐富時(shí)只需小時(shí)。傳染性：共同進(jìn)餐、空氣飛沫目前主要流行亞型：北京亞型結(jié)核病概況形態(tài)學(xué)：結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長略帶彎曲的桿菌，大小持留菌初次感染和原發(fā)后結(jié)核病的發(fā)生相距數(shù)年或數(shù)十年，細(xì)菌長期在組織中存活，從而提出分枝桿菌持留菌的概念，但持留菌的性質(zhì)仍是一個(gè)謎。有人認(rèn)為這些細(xì)菌處于代謝低落狀態(tài)或稱休眠菌，可能是對(duì)于低氧的一種適應(yīng)反應(yīng)；另一些人則主張這很少量的細(xì)菌仍處于主動(dòng)復(fù)制（繁殖）狀態(tài)，只是它們被同樣速率的免疫防御機(jī)制所消滅。持留菌初次感染和原發(fā)后結(jié)核病的發(fā)生相距數(shù)年或數(shù)十年，細(xì)菌長期分類為適應(yīng)我國目前結(jié)核病控制和臨床工作的實(shí)際，我國于年頒布了最新的結(jié)

4、核病分類標(biāo)準(zhǔn)。在診斷中應(yīng)同時(shí)確定類型和按記錄程序正確書寫。（）原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（）血行播散性肺結(jié)核：包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。（）繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。（）結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（）其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。分類為適應(yīng)我國目前結(jié)核病控制和臨床工作的實(shí)際，我國于年頒布了

5、耐藥結(jié)核病的分類耐藥結(jié)核病指體外試驗(yàn)證實(shí)患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。據(jù)所耐藥物數(shù)分為：（）單耐藥結(jié)核病()：患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外對(duì)種藥物耐藥。（）多耐藥結(jié)核?。?：對(duì)不包括和在內(nèi)的種藥物耐藥。（）耐多藥結(jié)核?。?：至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的和耐藥。（）廣泛耐藥結(jié)核?。?：在基礎(chǔ)上還對(duì)卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星中的任一種注射類藥物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中任一種氟喹諾酮類藥物耐藥。（）全耐藥結(jié)核?。?：對(duì)所有一線抗結(jié)核藥（，）和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的所有二線抗結(jié)核藥（，)均呈現(xiàn)耐藥。耐藥結(jié)核病的分類耐藥結(jié)核病指體外試驗(yàn)證實(shí)患者感染的結(jié)核分枝桿診斷方法、病史和臨床表現(xiàn)、

6、影像學(xué)檢查、痰涂片鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、分子生物學(xué)檢測(cè)、結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)、干擾素釋放試驗(yàn)診斷方法、病史和臨床表現(xiàn)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法現(xiàn)在我們所熟悉和運(yùn)用的檢測(cè)技術(shù)則是利用結(jié)核特異抗原（)，通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（)檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)淋巴細(xì)胞，從而判斷目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌的新方法；仍然會(huì)受到非結(jié)核分支桿菌影響（堪薩斯、蘇氏、戈登等）；不能判斷活動(dòng)與否，只能說明顯性感染可能性增加；酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法現(xiàn)在我們所熟悉和運(yùn)用的檢測(cè)技術(shù)則是利用結(jié)核特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)我國衛(wèi)生部年頒布并實(shí)施的結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)

7、、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析所作出的?？人浴⒖忍抵芑蚩┭前l(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要線索。痰涂片顯微鏡檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者最主要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)我國衛(wèi)生部年頒布并實(shí)施的結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，肺不同部位結(jié)核分支桿菌感染情況不同部位結(jié)核分支桿菌感染情況主要的結(jié)核分支桿菌病治療方法一、化療藥物治療二、手術(shù)治療三、癥狀治療主要的結(jié)核分支桿菌病治療方法一、化療藥物治療標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗病例等標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于初治菌陽肺

8、結(jié)核：，（）或()，即：強(qiáng)化期（個(gè)月）異煙肼（）利福平（）吡嗪酰胺（）乙胺丁醇（）或鏈霉素（）；鞏固期（個(gè)月）異煙肼（）利福平（），或再聯(lián)合乙胺丁醇（）說明：)如果強(qiáng)化期個(gè)月痰菌仍陽性，原方案延長個(gè)月 ）在嚴(yán)格執(zhí)行的地區(qū)或個(gè)體可選擇間歇化療方案，如或。（左下角數(shù)字表示每周給藥次數(shù)）。菌陰肺結(jié)核：，初治菌陽肺結(jié)核：，（）或()，即：復(fù)治，（）()說明：)任何原因造成的復(fù)治均應(yīng)當(dāng)首先留取標(biāo)本作分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。）在獲得藥敏結(jié)果前應(yīng)參考既往治療史選擇治療方案。如果初治方案正規(guī)，用藥規(guī)則，仍可采用原方案治療；反之，則應(yīng)在上述方案中選擇含種未用藥物的新組合。）療程視不同情況而定，通常個(gè)月

9、。糖尿病患者延長至個(gè)月，有其他伴發(fā)癥者療程至少個(gè)月。）在嚴(yán)格執(zhí)行的地區(qū)或個(gè)體可在鞏固期采用間歇化療方案。）獲得藥敏結(jié)果后調(diào)整治療方案。復(fù)治，（）()耐多藥肺結(jié)核（）治療困難。主張采取化療、免疫治療、萎陷治療、介人治療和手術(shù)等綜合治療。但化療是最基本和最重要的治療，尚無標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。強(qiáng)調(diào)遵循下列要點(diǎn)：)一旦確診結(jié)核病，在初治前采用快速藥敏試驗(yàn)檢測(cè)異煙肼和利福平的敏感性，以便識(shí)別耐藥；應(yīng)用痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗。）化療方案應(yīng)含有種確定或幾乎確定敏感的核心藥物，通常應(yīng)當(dāng)包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮藥物（靜脈用）、乙胺丁醇（或丙硫異煙胺）、和環(huán)絲氨酸，如果沒有環(huán)絲氦酸，則改用對(duì)氨基

10、水楊酸。氟喹諾酮類優(yōu)選新一代藥物。沒有證據(jù)支持使用超過種二線藥物的治療，但如果某些藥物效效果不佳，則藥物數(shù)量可以增加。）年指南主張按順序選擇藥物，在第一、四組藥物不足以組成有效方案時(shí)才考慮從第五組藥物中選擇，年更新的指南認(rèn)為第五組藥物也可以使用，但不列為標(biāo)準(zhǔn)方案。）強(qiáng)化治療至少個(gè)月，總療程個(gè)月。某些患者需視臨床和細(xì)菌性反應(yīng)調(diào)整療程。）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。）強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)有效的門診治療，但必須全程實(shí)施。耐多藥肺結(jié)核（）治療困難。主張采取化療、免疫治療、萎陷治療、重要的抗結(jié)核化療藥物一、異煙肼二、利福平三、吡嗪酰胺四、乙胺丁醇五、其他藥物重要的抗結(jié)核化療藥物一、異煙肼異煙肼（）具有強(qiáng)殺菌作用、價(jià)

11、格低廉、不良反應(yīng)少、可口服等特點(diǎn)，是治療肺結(jié)核病的基本藥物之一是肼化的異煙酸，能抑制結(jié)核菌葉酸合成。其作用包括三個(gè)環(huán)節(jié)：被結(jié)核菌攝??；被結(jié)核菌內(nèi)過氧化氫一過氧化物活化；活化的干擾結(jié)核菌葉酸合成。對(duì)于胞內(nèi)、外代謝活躍持續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用。小分子的可滲人全身各組織中，可通過血腦屏障，胸腔積液、干酪樣病灶中藥物濃度很高。成人劑量每日（或每日)，一次口服；兒童每日(每日不超過）。急性血行播散性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，劑量可以加倍。如果患者意識(shí)不清時(shí)，可經(jīng)胃管、肌注和靜脈給藥。本藥常規(guī)劑量時(shí)毒副作用發(fā)生率低，主要包括周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，采用維生素能緩解或消除中毒癥狀。但維生素可

12、影響療效，故一般劑量時(shí)無須服用維生素。肝臟損害（血清升高等）與藥物的代謝毒性有關(guān)，如果高于正常值上限倍則需停藥。通常每月隨訪一次肝功能，對(duì)于肝功能已有異常者應(yīng)增加隨訪次數(shù)，且需與病毒性肝炎相鑒別。異煙肼（）具有強(qiáng)殺菌作用、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、可口服等特點(diǎn)利福平（）對(duì)胞內(nèi)和胞外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌均有殺菌作用。它屬于利福霉素的半合成衍生物，通過抑制聚合酶，阻止合成發(fā)揮殺菌活性。主要在肝臟代謝，膽汁排泄。僅有通過腎臟排泄，腎功能損害一般不需減量。能穿透干酪樣病灶和進(jìn)人巨噬細(xì)胞內(nèi)。在正常情況下不通過血腦屏障，而腦膜炎癥可增加其滲透能力。在組織中濃度高，在尿、淚、汗和其他體液中均可檢測(cè)到。意識(shí)

13、不清者可采用鼻飼和靜脈途徑給藥。成人劑量空腹，每日一次。主要不良反應(yīng)有胃腸道不適、肝功能損害（升高、黃疸）、皮疹和發(fā)熱等。應(yīng)用高劑量、間歇療法（、）易產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的流感樣反應(yīng)、溶血性貧血、進(jìn)行性腎衰竭和血小板減少癥，一旦發(fā)生，應(yīng)予停藥。肝功能損害發(fā)生率約。與合成引起肝損害（藥物性肝炎）的發(fā)生率比單用高、倍。利福霉素其他衍生物利福噴?。ǎ?和利福布?。?，)臨床療效與利福平相似。前者半衰期，小時(shí)，一周次給藥，適合于間歇治療，后者對(duì)部分作用強(qiáng)，且與抗反轉(zhuǎn)錄酶藥物相互作用少，推薦用于患者合并結(jié)核或感染的治療和預(yù)防。利福平（）對(duì)胞內(nèi)和胞外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌均有殺菌作用吡嗪酰胺（）類似于的煙酸衍生

14、物，但與之間無交叉耐藥性。能殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)，尤其酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，已成為結(jié)核病短程化療中不可缺少的主要藥物。胃腸道吸收好，全身各部位均可到達(dá)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)。經(jīng)腎臟排泄。最常見不良反應(yīng)為肝臟毒性反應(yīng)（升高和黃疸）、高尿酸血癥，皮疹和胃腸道癥狀少見。吡嗪酰胺（）類似于的煙酸衍生物，但與之間無交叉耐藥性。能殺滅乙胺丁醇（）通過抑制結(jié)核菌合成發(fā)揮抗菌作用，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性，且產(chǎn)生耐藥性較為緩慢。成人與兒童劑量均為每日，開始時(shí)可以每日，個(gè)月后減至每日?？膳c、同時(shí)一次頓服。常見不良反應(yīng)有球后視神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)、藥物性皮疹、皮膚黏膜損傷等。球后視神經(jīng)炎可用大劑量維生素和血管擴(kuò)張藥物治療，必

15、要時(shí)可采用煙酰胺球后注射治療，大多能在個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。乙胺丁醇（）通過抑制結(jié)核菌合成發(fā)揮抗菌作用，與其他抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物用量及特殊考慮常用抗結(jié)核藥物用量及特殊考慮合并結(jié)核病的特殊性診斷的特殊性治療的特殊性合并結(jié)核病的特殊性診斷的特殊性診斷的特殊性免疫力低下導(dǎo)致患者容易罹患結(jié)核病，且活動(dòng)性結(jié)核的臨床表現(xiàn)可能不典型，這導(dǎo)致診斷延誤，特別是肺外結(jié)核和表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核。所以，應(yīng)對(duì)患者定期篩查以早期診斷結(jié)核病，應(yīng)提高患者結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確性。但針對(duì)患者當(dāng)前還缺乏公認(rèn)的經(jīng)濟(jì)有效的篩查策略和診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷的特殊性免疫力低下導(dǎo)致患者容易罹患結(jié)核病，且活動(dòng)性結(jié)核的治療的特殊性科學(xué)使用抗結(jié)核藥物是人類控制結(jié)核

16、病的主要手段。針對(duì)患者的抗結(jié)核藥物使用有很多特殊性：部分抗結(jié)核藥從腎臟排泄，有關(guān)時(shí)腎臟排泄抗結(jié)核藥物能力的變化、血液透析腹膜透析對(duì)抗結(jié)核藥物的清除能力等的循證醫(yī)學(xué)研究匱乏，使得適用于患者抗結(jié)核藥物的最佳劑量有不同意見；和下降導(dǎo)致藥物副作用增加，需要慎重考量預(yù)防性抗結(jié)核治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)；藥物蓄積的副作用、藥物性肝損傷導(dǎo)致患者依從性下降、中斷治療、采用間斷治療的方案等，從而導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加：中國是乙型肝炎病毒(，)慢性感染者最多的國家，許多患者合并感染，治療過程中需要密切監(jiān)測(cè)其肝炎病毒復(fù)制情況和肝功能情況，以使抗結(jié)核治療能夠順利進(jìn)行。治療的特殊性科學(xué)使用抗結(jié)核藥物是人類控制結(jié)核病的主要手

17、段。針腎衰竭時(shí)抗結(jié)核藥物劑量調(diào)整藥物主要排泄途徑與血漿蛋白結(jié)合率半衰期()腎衰竭時(shí) 正常調(diào)整方法腎小球?yàn)V過率（） 對(duì)氨基水楊酸腎免用乙胺丁醇腎異煙肼腎不變不變不變利福平肝不變不變不變丁胺卡拉霉素腎 卡拉霉素腎 鏈霉素腎注：終末期腎?。唬貉娱L用藥間期；：減少藥量（常規(guī)劑量的）腎衰竭時(shí)抗結(jié)核藥物劑量調(diào)整藥物主要排泄途徑與血漿蛋白結(jié)合率半成人腎功能下降或透析者抗結(jié)核藥物劑量推薦成人腎功能下降或透析者抗結(jié)核藥物劑量推薦單種藥物耐藥的結(jié)核治療方案單種藥物耐藥的結(jié)核治療方案耐多藥肺結(jié)核（）治療困難。主張采取化療、免疫治療、萎陷治療、介人治療和手術(shù)等綜合治療。但化療是最基本和最重要的治療，尚無標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。

18、強(qiáng)調(diào)遵循下列要點(diǎn)：)一旦確診結(jié)核病，在初治前采用快速藥敏試驗(yàn)檢測(cè)異煙肼和利福平的敏感性，以便識(shí)別耐藥；應(yīng)用痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗。）化療方案應(yīng)含有種確定或幾乎確定敏感的核心藥物，通常應(yīng)當(dāng)包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮藥物（靜脈用）、乙胺丁醇（或丙硫異煙胺）、和環(huán)絲氨酸，如果沒有環(huán)絲氦酸，則改用對(duì)氨基水楊酸。氟喹諾酮類優(yōu)選新一代藥物。沒有證據(jù)支持使用超過種二線藥物的治療，但如果某些藥物效效果不佳，則藥物數(shù)量可以增加。）年指南主張按順序選擇藥物，在第一、四組藥物不足以組成有效方案時(shí)才考慮從第五組藥物中選擇，年更新的指南認(rèn)為第五組藥物也可以使用，但不列為標(biāo)準(zhǔn)方案。）強(qiáng)化治療至少個(gè)月，總療程個(gè)月。某些患者需視臨床和細(xì)菌性反應(yīng)調(diào)整療程。）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。）強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)有效的門診治療，但必須全程實(shí)施。耐多藥肺結(jié)核（）治療困難。主張采取化療、免疫治療、萎陷治療、關(guān)注點(diǎn)及總結(jié)一、吡嗪酰胺是治療核心，三聯(lián)療法包含異煙肼、利福平；二、每月監(jiān)測(cè)一次肝功能，必要時(shí)可縮短檢查時(shí)間，轉(zhuǎn)氨酶大于三倍需停藥；三、推薦每日連續(xù)療法；四、異煙肼與維什素合用需錯(cuò)開服藥時(shí)間；五、積極改善患者營養(yǎng)狀況；六、透析患者用藥期間應(yīng)密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)及療效；七、任何輔助檢查都需結(jié)合患者癥狀。關(guān)注點(diǎn)及總結(jié)一、吡嗪酰胺是治療核心，三聯(lián)療法包含異煙肼、利福專有