實(shí)踐RA目標(biāo)治療所面臨的挑戰(zhàn)課件

1、實(shí)踐RA目標(biāo)治療所面臨的挑戰(zhàn)1實(shí)踐RA目標(biāo)治療所面臨的挑戰(zhàn)1目錄關(guān)注“緩解”的定義DAS28/SDAI病人對病情全面評估(PtGA)影像學(xué)生物標(biāo)記免疫學(xué)常規(guī)診療中實(shí)踐”treat to target”面臨的挑戰(zhàn)重視病人自測結(jié)局(PRO)在RA目標(biāo)治療中應(yīng)用價(jià)值2目錄關(guān)注“緩解”的定義2DAS28緩解容忍較多殘余活動(dòng)關(guān)節(jié)621例RA患者連續(xù)兩次隨訪均判為“緩解”獲得緩解的患者：mACR: 18.5%DAS28 2.6: 19.6%SDAI3.3 16.7%CDAI2.8: 18 %臨床體檢腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC)1的患者M(jìn)ierau M, et al. Rheumatology.2007;46:9

2、75-9.SJC1的臨床緩解患者例數(shù)3DAS28緩解容忍較多殘余活動(dòng)關(guān)節(jié)621例RA患者M(jìn)ieraSDAI緩解與超聲定義緩解最相近4Balsa A, et al. Rheumatology. 2010;49:68390.超聲緩解: PD=0SDAI緩解與超聲定義緩解最相近4Balsa A, et a“4個(gè)1”與SDAI對X線轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值最佳Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 5“4個(gè)1”與SDAI對X線轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值最佳Felson e能否將患者對病情全面評估(PtGA)替換

3、掉？6丹麥DANBIO數(shù)據(jù)庫, 含1.6萬例RA末次隨訪時(shí), ACR/EULAR 2011緩解率為16.5%PtGA與疼痛VAS高度相關(guān)(rho=0.86, p0.0001)Hetland ML. ACR 2014. Abstract ID:942.能否將患者對病情全面評估(PtGA)替換掉？6丹麥DANBI更高的目標(biāo)：超聲緩解超聲緩解 灰階超聲滑膜炎評分（GS）=0能量多普勒活動(dòng)度評分（PD）=0Saleem B, et al. A & R 2009 60:191522.7更高的目標(biāo)：超聲緩解超聲緩解 Saleem B, et alPD陽性的持續(xù)CR患者隨訪12個(gè)月臨床復(fù)發(fā)高Peluso G

4、, Ann Rheum Dis 2011;70:172175.臨床復(fù)發(fā)比例N=60N=34p=0.009入組條件: 持續(xù)臨床緩解(DAS441.6)至少6個(gè)月共94例患者其中, ACR緩解: eRA有56.2%, esRA有50.0%超聲緩解: eRA有43.7%, esRA有17.4%8PD陽性的持續(xù)CR患者隨訪12個(gè)月臨床復(fù)發(fā)高Peluso GBrown AK, et al. Arthritis Rheum. 2008; 58:2958-2967持續(xù)亞臨床炎癥可能導(dǎo)致骨破壞進(jìn)展X線總評分X線骨侵蝕評分超聲骨侵蝕評分MRI骨侵蝕評分骨破壞有進(jìn)展的MCP%1年間骨破壞有進(jìn)展的優(yōu)勢手掌指關(guān)節(jié)(M

5、CP)比例102例獲緩解RA, 隨訪1年后, 共有19%患者出現(xiàn)X線進(jìn)展基線時(shí)超聲和MRI滑膜炎(+)與隨訪1年時(shí)放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān)基線時(shí)無癥狀掌指關(guān)節(jié)多普勒(PD)陽性者發(fā)生放射學(xué)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的12倍9Brown AK, et al. Arthritis Rhe雙達(dá)標(biāo)研究(T-4): DAS28+MMP3未經(jīng)治療的活動(dòng)性早期RA(1987) (n=243)R組: 常規(guī)治療 (n=62)D組: DAS28達(dá)標(biāo) (n=60)M組: MMP3達(dá)標(biāo) (n=60)T組: DAS28+MMP3雙達(dá)標(biāo) (n=61)起始治療: SSZ (1g/日)定期隨訪, 如未達(dá)標(biāo)則加用:MTX, 或其它DMARD

6、, 或生物制劑Urata Y, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:534-40觀察終點(diǎn): 56周時(shí),DAS282.6; mTSS0.5; mHAQ=0隨機(jī)分組 121 ng/mL (男) ; 59.7 ng/mL (女)(ELISA檢測血清)調(diào)整治療僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn),不測DAS28和MMP310雙達(dá)標(biāo)研究(T-4): DAS28+MMP3未經(jīng)治療的活動(dòng)性56周時(shí),雙達(dá)標(biāo)組三種緩解率均較高臨床緩解DAS282.6放射學(xué)緩解mTSS0.5關(guān)節(jié)功能正常mHAQ=0*p0.05 vs D組; p0.0005 vs T組p0.005 vs M組;p0.0001 vs T組;p0.0

7、005 vs M組; *p0.0005 vs T組; p0.05 vs M組;p0.005 vs T組; M組:MMP3達(dá)標(biāo) (n=60)D組:DAS28達(dá)標(biāo)治療組(n=60)T組:雙達(dá)標(biāo)治療組 (n=61) R組:常規(guī)治療(n=62)Urata Y, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:534-401156周時(shí),雙達(dá)標(biāo)組三種緩解率均較高臨床緩解放射學(xué)緩解關(guān)節(jié)功能雙達(dá)標(biāo)組實(shí)現(xiàn)更嚴(yán)格的緩解DAS282.6且mTSS0.5且mHAQ=0臨床緩解SDAI3.3 M組:MMP3達(dá)標(biāo) (n=60)D組:DAS28達(dá)標(biāo)治療組(n=60)T組:雙達(dá)標(biāo)治療組 (n=61) R組:常規(guī)治

8、療(n=62)p0.005 vs T組;p0.001 vs T組;*p0.05 vs T組;p0.001 vs T組;p0.0001 vs T組;Urata Y, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:534-4012雙達(dá)標(biāo)組實(shí)現(xiàn)更嚴(yán)格的緩解DAS282.6臨床緩解 M組:我們能否最終根治RA 達(dá)到“免疫學(xué)緩解”？13我們能否最終根治RA 研究目的和方法目的探究是否存在與臨床緩解相關(guān)的“免疫學(xué)”緩解方法19例eRA (病程1000例)兩項(xiàng)前瞻性觀察研究,注冊患者10,000例 第2年，78%患者用傳統(tǒng)DMARD，而用生物制劑者僅占20% 每次隨訪時(shí)病人均遵照方案規(guī)定進(jìn)行各

9、項(xiàng)檢測，但很多臨床醫(yī)生仍憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)維持或調(diào)整治療。Weisman MH, et al. EULAR 2004. Abstract: OP0042. Weaver A, et al. Arthritis Rheum.2005;52:S721. 無需根據(jù)病情評估進(jìn)行治療調(diào)整 mACR20: 去除了ESR和CRP，只要滿足4項(xiàng)中的3項(xiàng)改善即可(原來是要求5項(xiàng)中有3項(xiàng)改善)非積極治療所致？患者異質(zhì)性？20常規(guī)臨床應(yīng)用：DMARD療效不如RCT試驗(yàn)SONORA研究：常規(guī)診療下的RA臨床緩解率211. Wang GY, et al. Clin Rheumatol. 2015;34:221-30. 2. S

10、okka T, et al. Arthritis Rheum. 2008;58:2642-51.3. Ling E, et al. IMAJ 2013;15:758-762. 4. Inanc N, et al. Ann Rheum Dis 2013;71:716 常規(guī)診療下的RA臨床緩解率211. Wang GY, et 中國RA臨床緩解相關(guān)因素22*: 僅與DAS28和布爾式標(biāo)準(zhǔn)相關(guān), 余與DAS28、SDAI、CDAI和布爾式標(biāo)準(zhǔn)均相關(guān)a: 有較高比例但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的因素, 包括男性、短病程、較少伴有間質(zhì)性肺病、接受多種藥物治療、較少應(yīng)用GC Wang GY, et al. Clin

11、Rheumatol. 2015;34:221-30.中國RA臨床緩解相關(guān)因素22*: 僅與DAS28和布爾式標(biāo)準(zhǔn)我國RA患者應(yīng)用TNF拮抗劑現(xiàn)況調(diào)查38.5%25%11.5%38.1%38.1%(n=52)(n=21)14.3% TNF拮抗劑應(yīng)用比例低: 10.2% （112/1095) TNF拮抗劑療程短: 6個(gè)月占比為64%76%RA患者應(yīng)用TNF拮抗劑的療程分布例數(shù)王秀茹, 等. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版). 2012; 44(2):182-7.23我國RA患者應(yīng)用TNF拮抗劑現(xiàn)況調(diào)查38.5%25%11.5我國RA患者應(yīng)用TNF拮抗劑現(xiàn)況調(diào)查人均藥費(fèi)(元)(n=81, 7.4%)(n=26

12、, 2.4%)足量應(yīng)為: 48支足量應(yīng)為: 96支王秀茹, 等. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版). 2012; 44(2):182-7. 頭6個(gè)月, TNF拮抗劑劑量很不規(guī)范不同療程, TNF拮抗劑平均購買費(fèi)用24我國RA患者應(yīng)用TNF拮抗劑現(xiàn)況調(diào)查人均藥費(fèi)(元)(n=81分析常規(guī)診療中阻礙優(yōu)化治療的因素澳大利亞一項(xiàng)基于電子醫(yī)學(xué)病歷的研究 (BTC MDA/HDA)如果DAS28ESR3.2且醫(yī)生未調(diào)整DMARD, 就被判定存在“優(yōu)化治療障礙(BTC)”入組條件: 既往12個(gè)月內(nèi)評估過DAS28ESR, 且病情中高度活動(dòng), 且有BTC評估記錄2010年10月, 1515例符合入組條件病例中有584例(

13、81.8%)未調(diào)整DMARD該研究發(fā)現(xiàn)ACR/EULAR2011緩解率僅為6%, DAS28緩解率為27%25Tymms K, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(2):190-6. 分析常規(guī)診療中阻礙優(yōu)化治療的因素澳大利亞一項(xiàng)基于電子醫(yī)學(xué)病歷存在BTC的不同病情活動(dòng)度RA病人的DMARD治療26Tymms K, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(2):190-6. 存在BTC的不同病情活動(dòng)度RA病人的DMARD治療26Tym分析常規(guī)診療中阻礙優(yōu)化治療的因素病人對調(diào)整治療的偏好主要因素

14、：擔(dān)心既有療效丟失藥物副作用病人對病情評估的影響疼痛和功能殘疾致PtGA偏高DAS28偏高其它因素語言障礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)病程較長關(guān)節(jié)和軀體功能較差27Tymms K, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(2):190-6. 分析常規(guī)診療中阻礙優(yōu)化治療的因素病人對調(diào)整治療的偏好主要因素病情中高度活動(dòng)而未調(diào)整治療的原因28固定式BTC可改善BTCTymms K, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(2):190-6. 設(shè)置彈性范圍或替代治療目標(biāo)可能更合理, 例如減停激素等病情中高度活動(dòng)而未調(diào)整

15、治療的原因28固定式BTC可改善BTC目錄關(guān)于“緩解的定義DAS28/SDAI病人對病情全面評估(PtGA)影像學(xué)生物標(biāo)記免疫學(xué)常規(guī)診療中實(shí)踐”treat to target”面臨的挑戰(zhàn)重視病人自測結(jié)局(PRO)在RA目標(biāo)治療中應(yīng)用價(jià)值29目錄關(guān)于“緩解的定義29T2T試驗(yàn)中病人自測參數(shù)改善明顯30Castrejon I, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(4 Suppl 73):S50-5.T2T試驗(yàn)中病人自測參數(shù)改善明顯30Castrejon I,RAPID331RAPID3包括三部分評估軀體功能(FN): 0-10疼痛(PN): 0-10病人對病

16、情全面評估(PtGA): 0-10總分: 030RAPID331RAPID3包括三部分評估臨床試驗(yàn)和常規(guī)診療顯示RAPID3與DAS28和CDAI顯著相關(guān)32Castrejon I, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(4 Suppl 73):S50-5.臨床試驗(yàn)和常規(guī)診療顯示RAPID3與DAS28和CDAI顯RAPID3與DAS28的一致性與不一致性33Castrejon I, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(4 Suppl 73):S50-5.RAPID3與DAS28的一致性與不一致性33CastrejR

17、APID3與CDAI的一致性與不一致性34Castrejon I, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(4 Suppl 73):S50-5.RAPID3與CDAI的一致性與不一致性34Castrejo韓國驗(yàn)證RAPID3與其它復(fù)合參數(shù)的一致性35提示RAPID3與DAS28相似; 在評估LDA&CR方面還有不足Kim SK, et al. Rheumatol Int. 2014 Sep;34(9):1311-8.韓國驗(yàn)證RAPID3與其它復(fù)合參數(shù)的一致性35提示RAPRAPID3臨床緩解+SJC1ACR/EULAR緩解標(biāo)準(zhǔn)36Castrejon I, et al. J Rheumatol. 2013;40:386-93.RAPID3臨床緩解+SJC1ACR/EULAR緩解標(biāo)準(zhǔn)操作各項(xiàng)RA評估所需時(shí)間Yazi