常見病讀片課件

1、常見病讀片討論 病例1患者，男，46歲，主因發(fā)熱8天，咳嗽、氣短3天入院，院外曾應(yīng)用抗生素治療無效，入院時WBC18.8109/L,中性85.1%。入院后查體：患者一般情況尚可，體溫38-39，呈稽留熱，進(jìn)行性呼吸困難，肺部聽診可聞及濕羅音及少許哮鳴音，咳嗽，咯黃膿痰，且不易排出。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞一度達(dá)21.37109/L,中性粒細(xì)胞91.8%，淋巴細(xì)胞3.2%，骨髓呈感染中毒像表現(xiàn)，淋巴細(xì)胞分類CD3, 36% 。CD4， 25%。CD4/CD8， 1.1。明顯低于正常，其它支原體、衣原體，HIV、HBV、HCV等各項(xiàng)檢查均為陰性。X線特點(diǎn)討論 早期CT以支氣管炎表現(xiàn)為主，后迅速發(fā)展的支氣

2、管擴(kuò)張以肺中、外帶為主，并見痰栓。探尋其短期造成支氣管擴(kuò)張的原因有三點(diǎn)： 第一、菌絲穿透支氣管壁，支氣管壁炎癥改變，破壞支氣管內(nèi)膜及支架結(jié)構(gòu)，直接引發(fā)支氣管擴(kuò)張；第二、曲菌抗原引起、型變態(tài)反應(yīng)聯(lián)合作用，造成分泌物增多，導(dǎo)致粘液嵌塞，繼發(fā)遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張；第三：煙曲菌侵襲肺部血管，形成急性壞死性化膿性支氣管炎、肺炎，支氣管和細(xì)支氣管充滿膿液，形成活瓣，引起遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺炎型曲菌?。ˋBPA） 鑒別常易誤診為肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等， 病例2【臨床病史】患者，男，48歲，近日來稍有咳嗽，既往無明顯不適 住院半月癥狀加重，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、咯血少量。 蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型

3、尿，查體：球結(jié)膜充血 ，病理：韋格納肉芽 韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。 點(diǎn)評：韋格氏肉芽腫肺部病變影像表現(xiàn)： 1. 大小不等的結(jié)節(jié)病灶與空洞病灶：病灶分布于兩肺中、下野和肺尖。球形病灶內(nèi)可出現(xiàn)厚壁或薄壁空洞，可單房或多房。2.節(jié)段性浸潤：病變可為小葉或節(jié)段性，病灶可在12周內(nèi)縮小、消失或增大、有新病灶出現(xiàn)。3.胸腔內(nèi)可出現(xiàn)少量胸腔積液。 鑒別韋格氏肉芽腫（多發(fā)病灶）肺結(jié)核肺化膿1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR)WG分類標(biāo)準(zhǔn) 1鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物。2胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3尿沉渣異

4、常鏡下血尿（RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。4病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤病例3病理：錯構(gòu)瘤讀片無癥狀、邊緣光滑、清晰腫塊，其內(nèi)見爆米花樣鈣化，且鈣化10%-良性 最常見：錯構(gòu)瘤鑒別：結(jié)核瘤。病例4對癥處理3天后增強(qiáng)掃描：病變強(qiáng)化與肺動脈CT值相當(dāng)肺動靜脈畸形是肺部動脈與靜脈直接交通形成影像分結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、彌漫型本例團(tuán)塊型見扭曲、擴(kuò)張血管，典型可見1根流入動脈、幾根流出靜脈、可有擴(kuò)張血管形成的瘤體。病例5【臨床病史】患者，女，50歲。干咳、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)熱和體重減輕既往有過敏性鼻炎，體檢：發(fā)現(xiàn)喘鳴，并可聽到細(xì)濕啰音?；?yàn)：WBC

5、：9.1，109/L。嗜酸粒細(xì)胞比例10。結(jié)果：慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎CT圖像特點(diǎn)：雙側(cè)胸膜下片狀、蜂窩狀改變，肺內(nèi)長條索狀影向胸膜延伸。呈纖維化改變 。糖皮質(zhì)激素治療后48h內(nèi)癥狀和胸片可迅速消失。在同一局部可反復(fù)發(fā)生，數(shù)年后變?yōu)槔w維化或蜂窩狀改變。 鑒別肺纖維化慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎(chrinic eosinophilic pneumonia，CEP)又稱遷延性肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、慢性嗜酸性肺炎 約2/3患者以哮喘為首發(fā)癥狀，周圍血嗜酸粒細(xì)胞比例 可正常，但肺泡灌洗液或活檢組織嗜酸粒細(xì)胞可增高。病例6臨床病史：女，22歲，因“胸痛、呼吸困難入院”，發(fā)病當(dāng)日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因懷孕7周行人工流產(chǎn)術(shù)。

6、【診斷】 右肺動脈主干及中下葉分支栓塞 【鑒別診斷】 1肺栓塞 2中央型肺癌 3肺結(jié)核 4大葉性肺炎 5肺膿腫影像診斷要點(diǎn)：團(tuán)注動態(tài)增強(qiáng)CT能清晰顯示血管內(nèi)充盈缺損，CT血管三維重建能更好顯示血栓全貌。 病例7臨床病史：男，32歲，發(fā)熱、咳嗽3天，體溫最高39.8。【診斷】（右肺上葉后段）大葉性肺炎【影像表現(xiàn)】 X線：右肺上葉中外側(cè)帶可見大片密度增高影，略呈指向肺門的扇形，陰影的密度較均勻，下緣水平葉間裂略有上移，上緣模糊。 CT：肺窗示右肺上葉后段可見大片狀高密度影，后緣清楚，余邊界欠清，其內(nèi)可見充氣支氣管影?？v隔窗示右肺上葉病灶呈不規(guī)則片狀軟組織密度?！捐b別診斷】 1肺結(jié)核 2中央型肺癌

7、3大葉性肺炎 4肺栓塞病例8【病史臨床】患者，男，30歲。體檢發(fā)現(xiàn)肺部異常結(jié)果：肺隔離癥 肺隔離癥（pulmonary seguestration）為先天性發(fā)育異常，一部分肺組織與正常肺分離，單獨(dú)發(fā)育并接受體循環(huán)血液供應(yīng)。根據(jù)解剖可分為肺內(nèi)和肺外隔離癥兩種類型。病例9【臨床病史】患者，男，30歲。主因胸悶不適4天到院檢查。穿刺病理結(jié)果：侵襲性胸腺瘤 CT表現(xiàn)：前上縱隔顯示不規(guī)則軟組織腫塊影，內(nèi)部密度不均勻，可見更低密度區(qū)，邊緣不平或分葉狀，雙側(cè)胸腔后方顯示少量積液征象。點(diǎn)評： 胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，大小不一，小的僅12cm，大的可達(dá)10cm，多數(shù)密度均勻。惡性（侵襲性）胸腺瘤多浸潤生長，

8、邊緣不平或分葉狀，易胸膜轉(zhuǎn)移。良性者多為類圓形，邊緣光滑。胸腺瘤完全呈囊腫形態(tài)者為胸腺囊腫。約30%胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。影像診斷要點(diǎn)：胸腺區(qū)類圓形或分葉狀腫塊，密度多均勻，少數(shù)可有囊變，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。部分可有胸膜轉(zhuǎn)移。與畸胎瘤鑒別：后者密度極不均勻，常有脂肪及鈣化。與淋巴瘤鑒別：后者多位于中縱隔，為多結(jié)節(jié)融合狀，密度不均，范圍較廣泛，兩側(cè)多對稱。病例10病史：患者，男，43歲，體檢胸透發(fā)現(xiàn)雙肺部陰影。無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無胸痛不適，無發(fā)熱盜汗。支氣管肺泡灌洗液外觀渾濁，呈灰黃色結(jié)果：肺泡蛋白沉著癥 點(diǎn)評：肺泡蛋白沉著癥(Pulmonary alveolar pr

9、oteinosis,PAP)是一種原因未明的少見疾病。其特點(diǎn)是肺泡內(nèi)有不可溶性富磷脂蛋白沉積，臨床主要表現(xiàn)為氣短、咳嗽和咳痰。男性多于女性，任何年齡均可發(fā)病，但3050歲的中年人常見，約占病例總數(shù)的80%。影像表現(xiàn) 多數(shù)病例可見細(xì)線影形成直徑310mm的多邊形連拱廊樣紋路重疊于磨砂玻璃樣密度之上，這兩種影像的結(jié)合表現(xiàn)被描述為“碎石路”，是間隔水腫或正常小葉間隔旁肺泡腔內(nèi)脂蛋白聚積的結(jié)果。診斷主要依據(jù)胸部影像學(xué)檢查和支氣管肺泡灌洗或纖支鏡肺活檢。支氣管肺泡灌洗液外觀渾濁，呈灰黃色，靜置后可分層，則提示有PAP可能，光鏡下若見到大量無定型 嗜酸性碎片，PAS染色陽性，則可明確診斷。經(jīng)纖支鏡肺活檢組

10、織若見到典型病理表現(xiàn)也可明確診斷。 病例11病史：女，77，體檢發(fā)現(xiàn)左下肺占位5天。CT平掃腫物CT值約為40Hu，增強(qiáng)后約95HU穿刺結(jié)果：（左下肺）鱗狀上皮癌 鑒別：節(jié)段性肺炎。點(diǎn)評：肺窗 呈楔形、橢圓形結(jié)節(jié)，上下緣略顯模糊，易于肺炎混淆。縱膈窗：顯示有淺分葉，無充氣支氣管像，CT強(qiáng)化明顯，考慮惡性。病例12臨床病史：男，42歲，發(fā)熱伴咳嗽一周就診 血常規(guī)基本正常結(jié)果：手術(shù)病理：鱗癌 點(diǎn)評：如果其他層面沒有發(fā)現(xiàn)任何病灶，就該病灶壁薄、腔圓、內(nèi)無液平、周圍無衛(wèi)星灶的特點(diǎn)，多考慮先天性空腔性病變（如支氣管囊性變或肺含氣囊腫）伴感染。但壁薄空洞亦見于鱗癌 、腺癌。病例13臨床：男性，29歲。從3

11、米高處跌落，左臀部及左前臂先著地，致左前臂畸形，功能障礙。無咳嗽、氣促。體檢：呼吸順暢，呼吸音清，但左下胸呼吸音稍弱。24h后結(jié)果：創(chuàng)傷性濕肺CT所見：雙肺下葉均可見絮狀稍高密度影，其內(nèi)可見正常走向的血管影及細(xì)支氣管影，以左下肺改變?yōu)橹?。點(diǎn)評：創(chuàng)傷性濕肺，創(chuàng)傷后出現(xiàn)，24h出現(xiàn)方可考慮肺部感染。創(chuàng)傷性濕肺，2-3天吸收，常見雙側(cè)磨玻璃影，可有結(jié)節(jié)肺內(nèi)血腫。胸悶氣短1月掃描技術(shù)5、 呼氣相 呼氣末屏氣掃描 胸悶氣短、長期咳嗽患者合理應(yīng)用，氣道病變空氣儲留發(fā)現(xiàn)率20-50%小氣道病變男， 17歲 肺門腫塊來我院就診Castlemans 病巨淋巴結(jié)增生征Castleman病是一種繼發(fā)于淋巴 濾泡增生

12、和顯著的毛細(xì)血管內(nèi)皮增生的不常見的異常淋巴增生；它非腫瘤性，而是不明抗原所致的免疫紊亂或免疫調(diào)節(jié)缺陷。最好發(fā)于胸部（64%），其次腹部（14%）頸部或腋部。分為二型：透明血管型（常為限局性）和漿細(xì)胞變異型（常為多中心性）。1-透明血管型最多見，占90%，大多無癥狀（58%97%）常為體檢胸透或胸片而檢出縱隔孤立性腫塊胸內(nèi)發(fā)生率依次為：前縱隔右上氣管旁肺門后縱隔好發(fā)于30歲以下的年輕人（占70%）有作者認(rèn)為女性：男性為4：1，也有作者認(rèn)為無性別差異1-透明血管型偶而有干咳、呼吸困難及氣道收縮所致的周期性發(fā)熱病變常生長緩慢組織學(xué)表現(xiàn)為病變淋巴結(jié)內(nèi)大量毛細(xì)血管增生及環(huán)繞細(xì)小中央胚胎的淋巴細(xì)胞顯著增生治療為手術(shù)切除，復(fù)發(fā)率較低發(fā)展為血管瘤、Kaposis 肉瘤或Hodgkins 淋 巴瘤者罕見2-漿細(xì)胞變異型少見，僅占10%為典型的廣泛分布，常累及胸腔、腸系膜、腹膜后的淋巴結(jié)病變呈多中心（其中限局性者僅為10%）組織學(xué)表現(xiàn)為濾泡組織內(nèi)成熟漿細(xì)胞環(huán)繞正?；蛟龃蟮闹醒敕植嫉湫筒∪顺Ｓ邢到y(tǒng)癥狀影象學(xué)表現(xiàn)1-透明血管型（局限型）：胸片于中縱隔或肺門可見一邊緣光滑的圓形或分葉狀腫塊CT平掃腫塊呈典型的同源性，密度均勻；也可呈異源性。增強(qiáng)掃描腫塊呈同源性明顯均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度達(dá)到主、肺動脈的2/3以上為其特征表現(xiàn)，病變沒有邊緣可侵入鄰近結(jié)構(gòu)，鈣