ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)培訓(xùn)課件

1、基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征2015ECS急性肺栓塞診治指南1ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022基本概念2015ECS急性肺栓塞診治指南1ESC急性肺栓塞診基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。深靜脈血栓形成（deep venous thrombo

2、sis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.2ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 強易患因素（OR10） 下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR2）臥床休息大于3天；糖尿?。桓哐獕海婚L時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜

3、脈曲張 易患因素 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾?。话┌Y；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向3ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE

4、患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)4ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%5ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除 體征肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓

5、超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲6ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022肺栓塞診斷方法D-D二聚體6ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/1APE診療流程 臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）變量 分值易發(fā)因素既往有DVT或PE 1.5近期有手術(shù)或制動 1.5腫瘤 1癥狀咯血 1體征HR100bpm 1.5DVT臨床癥狀 3診斷其他疾病的可能性小于PE 3臨床可能性：低度6.0 7ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022APE診療流程 臨床APE診療流程 肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI）年齡551分腫瘤1分

6、慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏110次/分1分收縮壓100mmHg1分動脈血氧飽和度90%1分8ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022APE診療流程年齡551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1指標 原始版本簡化版本年齡 以年齡為分數(shù)1分（若年齡80歲）男性 +10分 -腫瘤 +30分 1分慢性心力衰竭 +10分 1分慢性肺部疾病 +10分 與心衰合并脈搏110bpm +20分 1分收縮壓30次/分+20分 -體溫36 +20分 -精神狀態(tài)改變 +60分 -動脈血氧飽和度125分為V級9ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022指標 急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克 低血壓a右心室功

7、能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。APE診療流程10ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022急性肺栓塞危險分層的主要指標APE診療流程10ESC急性肺栓可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行CTPA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 CTPA 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?

8、缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略111ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）診斷策略111ESC可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 CTPA 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程12ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）12ESC急性肺PE治

9、療策略13ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療策略13ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/1/2022PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者14ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患PE治療：一般處理重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛15ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療：一般處理重癥

10、監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血16ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持16ESC急性肺栓塞診治指PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在5

11、00ml內(nèi)。17ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持17ESC急性肺栓塞診治指PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。18ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益

12、最大，溶栓治療開始越早，療效越好。19ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)

13、險！20ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍21ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證21ESC急性肺PE治療：抗凝初

14、始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。22ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022PE治療：抗凝初始抗凝治療22ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。23ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3

15、/2022抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者）。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。 24ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征24ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/1抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷

16、量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。25ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 35 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥26ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用

17、量的“Raschke”方案 26低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達肝素）7.5 mg (體重50100 kg)10 mg (體重100 kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。27ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時抗凝治療 肝

18、素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間。28ESC急性肺栓塞診治指導(dǎo)10/3/2022抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.03抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，