腎細胞癌診治指南副本示范課件

1、腎細胞癌診治指南副本腎細胞癌診治指南副本（優(yōu)選）腎細胞癌診治指南副本（優(yōu)選）腎細胞癌診治指南副本腎細胞癌診治指南副本示范課件腎癌流行病學(xué)地區(qū)差異大 腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢（90年代）男:女為2:1 （1.5:1） 城市高于農(nóng)村可見于各年齡段，高發(fā)年齡50（60）70歲 腎癌流行病學(xué)地區(qū)差異大 中國城市腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢男性發(fā)病率男性死亡率女性發(fā)病率女性死亡率中國城市腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢男性發(fā)病率男性死亡率女性發(fā)美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢病因?qū)W腎癌的病因未明相關(guān)因素吸煙、肥胖、長期高血壓及抗 高血壓治療、糖尿病。遺傳因素占腎癌總數(shù)的24%

2、。適量飲酒有預(yù)防腎癌的作用，機制不祥。病因?qū)W腎癌的病因未明病 理大體多發(fā)生于一側(cè)腎臟.常為單個腫瘤,1020%為多發(fā).直徑平均7cm (國內(nèi)5.4cm).常有假包膜與周圍腎組織相隔.病 理大體腎細胞癌診治指南副本示范課件腎癌的病理分型 傳統(tǒng)分型（WHO-1981）新分型（WHO-2004年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌 腎乳頭狀腺癌腎乳頭狀腺癌 腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌未分類腎細胞癌腎未分化癌Bellini集合管癌髓樣癌多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細胞癌Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-989.

3、腎癌的病理分型 傳統(tǒng)分型（WHO-1981）新分型（WHO分 級Fuhrman-1982Fuhrman-1997高分化中分化低分化Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.Cancer,1997,80:987-989.分 級Fuhrman-1982Fuhrman-1997AJCC：American joint committee on cancerAJCC：American joint committee 無癥狀腎癌33%，國外50%。腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊。副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌

4、肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常。 轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。腎的臨床表現(xiàn)無癥狀腎癌33%，國外50%。腎的臨床表現(xiàn)診 斷推薦必需包括的實驗室檢查項目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅 蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸 脫氫酶。 推薦必需包括的影像學(xué)檢查項目 腹部超聲波檢查、胸部CT、腹部CT平掃和增 強掃描。診 斷推薦必需包括的實驗室檢查項目診 斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目 核素腎圖或IVU、核素骨掃描、頭部CT、MRI、 腹部MRI。有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目 腎超聲造影、螺旋CT、MRI、PET或PETCT檢查。不推薦的檢查 穿刺活檢和

5、腎血管造影。診 斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目AJCC：American joint committee on cancer轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過5%，但還能起床站立，部分生活自理質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動T3T4每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療對體能狀態(tài)良好、核素腎圖或IVU、核素骨掃描、頭部CT、MRI、粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）了解腎臟形態(tài)，為今后的復(fù)查做對比之用。BJU Int,2004,94,33-41.轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）對肉

6、眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冷凍病理檢查。外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣后每年隨訪一次。T3T4每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年傳統(tǒng)分型（WHO-1981）有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目治 療基本原則 綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評價臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM初步制定治療方案。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍，進行病理分期(pTNM)評價;如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。AJCC：American joint committee 局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)

7、方式根治性腎切除術(shù) 保留腎單位手術(shù) （開放或腹腔鏡）根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法根治性腎切除局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)J Urol, 2001,166, 5962腎上腺轉(zhuǎn)移率為3.1%（27/866）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎腫瘤平均大小10cm，其中96.3%8cm腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷符合率100%77.8%(21/27)腎上腺轉(zhuǎn)移伴多發(fā)轉(zhuǎn)移孤立腎上腺轉(zhuǎn)移占22.2%(6/27),占腎癌的0.7% (6/866)腎原發(fā)腫瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%37.7%7.7 %腎原發(fā)腫瘤部位上極中部下極4

8、4.5%29.6%25.9%局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)J Urol, 20局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)J Urol, 2004,171, 21552159局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)J Urol, 20臨床分期或期;腫瘤位于腎中、下部分;大小8cm;術(shù)前CT顯示腎上腺正常;保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件臨床分期或期;保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件腎細胞癌診治指南副本示范課件保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證 解剖性或功能性的孤立腎，如先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者，以及雙側(cè)腎癌患者等。保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證 解剖性或功能性的孤立腎，如先 腎癌對側(cè)腎存在某些

9、良性疾患，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡化的疾患（如高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等）者。保留腎單位相對適應(yīng)證 腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)保留腎單位相對適應(yīng)證保留腎單位可選擇適應(yīng)證對側(cè)腎功能正常。臨床分期T1a期、T1b期（7cm?）。腫瘤位于腎臟周邊?,單發(fā),無癥狀腎癌。保留腎單位可選擇適應(yīng)證對側(cè)腎功能正常。RN OR NSS ?RN OR NSS ?保留腎單位手術(shù)腎實質(zhì)切除范圍 只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冷凍病理檢查。保留腎單位手術(shù)腎實質(zhì)切除范圍 只要能完整切除腫瘤，邊緣局部進展性腎癌（

10、臨床分期期）的治療根治性腎切除術(shù)作為首選治療方法。淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益。建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者 行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處 轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)。局部進展性腎癌（臨床分期期）的治療根治性腎切除術(shù)作為首選治根治性腎切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍示意圖根治性腎切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍示意圖年進行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅BJU Int,2004,94,33-41.應(yīng)每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。推薦必需包括的實驗室檢查項目不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處5mg

11、*30;7500元左右解剖性或功能性的孤立腎，如先美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢100mg/4ml; 1500元左右Cancer,1981,80:987-989.推薦劑量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細胞因子治療）轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療對根治性腎切除術(shù)后T3T4每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年適量飲酒有預(yù)防腎癌的作用，機制不祥。Karnofsky評分根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡局部進展性腎癌（臨床分期期）的治療局限性腎癌不推薦行淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)J Urol, 2003,169,2076-2083年進行

12、一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶局限性腎癌不推薦行下腔靜脈瘤栓分型 美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級分類法 BJU Int,2004,94,33-41.下腔靜脈瘤栓分型 美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）局部進展性腎癌術(shù)后輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)進行常規(guī)放療，但對未能徹底切除干凈的期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。靶向藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在研究中。局部進展性腎癌術(shù)后輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（手術(shù)治療）腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療對體能狀態(tài)良好、 低危險因素的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療對根治性腎切除術(shù)后

13、 出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn) 移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（手術(shù)治療）腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療對體能狀態(tài)Karnofsky評分 (KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)體能狀況評分體能狀況評分正常，無癥狀和體征100正?；顒?能進行正?；顒?，有輕微癥狀和體征90癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60常需人照料50腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過5%，但還能起床站

14、立，部分生活自理3生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20病重臥床不起4重危，臨近死亡10 死亡0死亡5體能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky評分 (KPS，百分法)Zubrod-EC影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素評分 影響因素異常標(biāo)準(zhǔn) 乳酸脫氫酶 正常上限1.5倍 血紅蛋白女性 11.5g/L，男性 13g/L 血鈣10 mg/dL 確診原發(fā)癌至開始內(nèi)科治療的時間1年 Karnofsky評分70分 轉(zhuǎn)移器官數(shù)目2個注：低危：0；中危：1-2個危險因素；高危：3個危險因素。中國泌尿外科疾病診斷治療指南-2014影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素評分 影響因

15、素異常標(biāo)準(zhǔn) 乳酸脫氫轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細胞因子治療）1、IL2 推薦劑量18MIU/d IH. 5d/W 1周，9MIU Q12h d12，9MIU Qd d353周，休一周后重復(fù)。2、IFN 推薦劑量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。 可從每次3MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU， 第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細胞因子治療）1、IL2 轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）12.5mg*28

16、;13000元左右200mg*60; 25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml; 1500元左右200mg*28;4800元左右1mg*180;9800元左右12.5mg*28;13000元左右200mg*60; 25尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。對行NSS的患者行腎CT掃描,穿刺活檢和腎血管造影。T3T4每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡推薦劑量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。推薦劑量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。Cancer,1997,80:987-989.AJCC：American joint committe

17、e on cancer血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。局部進展性腎癌（臨床分期期）的治療酚胺測定，眼科和聽力檢查。臨床分期T1a期、T1b期（7cm?）。天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功酚胺測定，眼科和聽力檢查。Cancer,1981,80:987-989.轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。第一次隨診時間 術(shù)后46周。目的 評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)，為今后的復(fù)查做對比之用。隨 訪尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。第一次隨診隨 訪病史詢問。體格檢查。血常規(guī)和血生化檢查。胸片，胸部CT。腹部超聲。腹部CT。隨 訪病史詢問。隨 訪T1T2每36個月隨訪一次連續(xù)3年，以 后每年隨訪一次。T3T4每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年 每6個月隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨 訪T1T2每36個月隨訪一次連續(xù)3年，以隨 訪VHL綜合征治療后 應(yīng)每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。轉(zhuǎn)