胃十二指腸疾病的內(nèi)窺鏡診斷課件

1、胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病視頻視頻胃和十二指腸解剖 胃位于上腹部，是消化管最膨大的一段，其入口是賁門(mén)，出口是幽門(mén)，靠近腹壁側(cè)為前壁，相對(duì)側(cè)為后壁，前后壁相連接處是呈彎曲狀的小彎和大彎，小彎較近幽門(mén)處有一切跡稱角切跡。胃分為4個(gè)部分：賁門(mén)部、胃底部、胃體部、胃竇部。胃和十二指腸解剖 胃位于上腹部，是消化管最膨大的一段 胃內(nèi)腔的表面由0.3-1.5mm厚的粘膜層被覆，空腹時(shí)表面呈皺摺狀的粘膜皺襞，擴(kuò)張時(shí)變平，僅大彎側(cè)保留4-5條縱行的皺襞。 胃壁的組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為4層，即粘膜層、粘膜下層、固有肌層及漿膜層。 胃內(nèi)腔的表面由0.3-1.5mm厚的粘膜層被覆，空腹時(shí) 幽門(mén)以下為十二指腸，長(zhǎng)約25-30

2、cm，馬蹄形，環(huán)抱胰頭。十二指腸分為四段：十二指腸球部、降部、水平部、和升部。球部為十二指腸起始部，呈球形，內(nèi)鏡下定位為球小彎、球大彎、球前壁、球后壁。 幽門(mén)以下為十二指腸，長(zhǎng)約25-30cm，馬蹄形，環(huán)抱胃和十二指腸的正常內(nèi)鏡標(biāo)志及表現(xiàn)1.賁門(mén)賁門(mén)部距門(mén)齒約40cm。平時(shí)賁門(mén)閉合似梅花狀，內(nèi)鏡檢查注氣后，賁門(mén)張開(kāi)，胃鏡通過(guò)無(wú)阻力。在賁門(mén)上方可見(jiàn)齒狀線，此線環(huán)行，呈犬齒狀交錯(cuò)，界限分明。內(nèi)鏡在胃內(nèi)作U形返轉(zhuǎn)時(shí)，可見(jiàn)到鏡身和賁門(mén)部，鏡身被賁門(mén)部較緊地包繞。胃和十二指腸的正常內(nèi)鏡標(biāo)志及表現(xiàn)1.賁門(mén)2.胃底及胃底體交界處 進(jìn)鏡約45cm處，在胃賁門(mén)直下，小彎偏后壁處有一堤狀粘膜隆起走向大彎，為胃底胃

3、體交界處。2.胃底及胃底體交界處3胃角切跡 胃角切跡是最重要的定位標(biāo)志。胃鏡在體部時(shí)見(jiàn)到角切跡呈拱門(mén)形，在竇部行J形返轉(zhuǎn)時(shí)角切跡呈凹面向上的月牙形。角切跡光滑，整齊。3胃角切跡4.幽門(mén)正常時(shí)幽門(mén)呈開(kāi)放、關(guān)閉交替出現(xiàn)狀態(tài)，當(dāng)開(kāi)放時(shí)幽門(mén)呈圓形或橢圓形空洞狀，邊緣整齊、光滑。有的幽門(mén)關(guān)閉較緊，有的幽門(mén)不關(guān)閉，呈開(kāi)放狀態(tài)。4.幽門(mén)5.正常胃粘膜 正常胃粘膜呈淺紅色或橘紅色，粘膜光滑、柔軟、細(xì)致。胃粘膜表面附有一層透明的粘液，此層粘液緊貼胃表面，具有黏滯性和彈性。5.正常胃粘膜6.正常胃皺襞 胃粘膜形成很多折皺，稱皺襞。皺襞纖曲婉轉(zhuǎn)互相平行靠攏，自體上部至體下部，達(dá)竇部時(shí)變細(xì)并消失。體大彎處皺襞最明顯，

4、前后壁較少，小彎處則很少見(jiàn)到。胃體部皺襞粗大，呈明顯的腦回狀。6.正常胃皺襞7.粘液池 胃鏡檢查時(shí)的體位最低處為胃底，鏡下可見(jiàn)存留于此的透明、清亮的胃液，稱粘液池，量約30ml。主要成分是由粘液細(xì)胞分泌的可溶性粘液。有時(shí)粘液池內(nèi)的液體呈黃色，這是反流入胃的膽汁所致，有的液體內(nèi)有白色泡沫狀液，是咽下的唾液。 7.粘液池8.十二指腸球部 十二指腸球部腔呈球形，粘膜光整無(wú)皺壁，球粘膜由高柱狀微絨毛組成，鏡下表現(xiàn)呈天鵝絨樣，色澤較胃粘膜略淡。球部后壁有一較急的轉(zhuǎn)彎，進(jìn)入降部。8.十二指腸球部9.十二指腸降部 降部粘膜亦呈絨狀，色澤較球部紅，皺襞呈環(huán)形，較細(xì)較密。內(nèi)側(cè)壁可見(jiàn)到十二指腸乳頭，乳頭下有23條

5、縱形皺襞，這是乳頭的重要標(biāo)志。 9.十二指腸降部慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎是由于各種不同原因所引起的胃粘膜慢性病變。病因：幽門(mén)螺桿菌、自身免疫、藥物、膽汁反流、感染（細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲(chóng)等）、放射性損傷、繼發(fā)性、原因未明。分類(lèi)：慢性淺表性（非萎縮性）胃炎和慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎組織學(xué)改變：炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體萎縮、化生、異型增生、癌變。慢性胃炎是由于各種不同原因所引起的胃粘膜慢性病變。一、慢性淺表性胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn) 水腫 顏色發(fā)白，反光增強(qiáng)，胃小區(qū)結(jié)構(gòu)顯著。 紅斑 在橙黃色粘膜背景上出現(xiàn)紅色充血區(qū)，呈紅色點(diǎn)狀、片狀或條狀，或較彌漫發(fā)紅，即所謂花斑或紅白相間現(xiàn)象。一、慢性淺表性胃炎的內(nèi)鏡下表

6、現(xiàn)水腫 顏色發(fā)白，反光增強(qiáng)，粘膜質(zhì)脆 指輕微碰觸即發(fā)生出血點(diǎn)或出血斑。滲出 指粘膜上有病理粘液滲出，常緊緊粘附于粘膜上，用水沖洗不易將其沖掉，用力將其沖掉，常見(jiàn)其下面為發(fā)紅的粘膜或糜爛。粘膜質(zhì)脆 指輕微滲出 指粘膜上有病理粘液滲糜爛 指粘膜上皮完整性受損，可大可小，大的可達(dá)1cm左右；小的可如針尖，常覆有白苔，白苔周?chē)屑t暈。糜爛可分為兩型。平坦型：糜爛面基本與粘膜相平；隆起型：指在粘膜上出現(xiàn)丘狀隆起，頂部出現(xiàn)火山口樣粘膜損傷，可覆白苔或僅為紅色糜爛面，也稱痘瘡樣糜爛或疣狀糜爛。糜爛 指粘膜上皮完整性受皺襞粗大 指皺襞隆起、肥厚，注氣后皺襞不能展平?？梢愿鶕?jù)其粗大的程度分3度：寬度5mm為輕度

7、。5-10mm為中度，10mm為重度。皺襞粗大 指皺襞隆粘膜下出血點(diǎn) 是由粘膜下的小血管出血引起，呈斑點(diǎn)狀，類(lèi)似麻疹的皮疹；也可呈條狀或片狀，有時(shí)溢出粘膜?？梢愿鶕?jù)出血點(diǎn)的分布狀態(tài)分為3度：出血點(diǎn)散在分布為輕度，10個(gè)為中度，大片為重度。粘膜下出血點(diǎn) 粘膜粗糙不平 可呈細(xì)顆粒狀、粗顆粒狀或鋪路石狀。粘膜出血 可呈散在點(diǎn)狀、斑狀或片狀出血斑，甚至可見(jiàn)到向腔內(nèi)滲血。可以按上述粘膜下出血點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)分度。粘膜粗糙不平 可呈粘膜出血 可呈散在二慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)(1)皺襞萎縮 主要表現(xiàn)在胃體部，根據(jù)萎縮程度可分為3度：皺襞變細(xì)為輕度，皺襞消失為重度，介于兩者之間為中度。(2)血管顯露 因粘膜萎縮變薄

8、，可見(jiàn)血管顯露。但在胃鏡檢查大量注氣時(shí)，由于粘膜擴(kuò)展變薄也可看到。所以，只有在少量注氣時(shí)，看到粘膜下血管顯露，才有意義。二慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)(1)皺襞萎縮 主要表現(xiàn)在胃(3)粘膜粗糙不平 萎縮的同時(shí)伴有粘膜代償性增生，增生的粘膜變厚，粘膜下血管則不易被看到。由于萎縮、增生，加以腸上皮化生，粘膜常明顯粗糙不平或呈結(jié)節(jié)狀或鱗片狀凹凸不平。(3)粘膜粗糙不平 萎縮的同萎縮性胃炎有癌變的可能性。為早期發(fā)現(xiàn)癌變，主張對(duì)萎縮性胃炎進(jìn)行定期胃鏡檢查，每1-2年復(fù)查一次。如發(fā)現(xiàn)中或重度不典型增生，應(yīng)縮短觀察期限。萎縮性胃炎有癌變的可能性。為早期發(fā)現(xiàn)癌變，主張對(duì)萎縮性胃炎進(jìn)內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)200

9、0年5月1-2日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)60位消化病學(xué)專(zhuān)家和10位病理學(xué)專(zhuān)家在江西井岡山舉行了慢性胃炎研討會(huì)。與會(huì)專(zhuān)家在充分吸取國(guó)際上有關(guān)胃炎的共識(shí)精神，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，制定了慢性胃炎的臨床診斷要點(diǎn)與治療原則。 內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)2000年5月1-2日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)(1)分類(lèi) 內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎（又稱 非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。(2)病變的分布和范圍 胃竇、胃體和全胃。(3)診斷依據(jù) 淺表性胃炎：紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)斑； 萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、

10、粘膜血管顯露、色澤灰白、皺襞細(xì)小。(1)分類(lèi) 內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎（又稱 非萎縮(4)診斷書(shū)寫(xiě)格式 除表明胃炎類(lèi)型和分布范圍外，對(duì)病因也應(yīng)盡可能加以描述。例如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，H. pylori陽(yáng)性。(5)活檢 若取材用于臨床診斷，建議取2-3塊標(biāo)本，用于研究取5塊。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病變等資料，以加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系，取得更多反饋信息。 (4)診斷書(shū)寫(xiě)格式 除表明胃炎類(lèi)型和分布范圍外，對(duì)病急性胃炎急性胃炎是一種常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、不適，食欲下降，惡心嘔吐，有時(shí)伴腹瀉，嚴(yán)重的急性胃炎還會(huì)引起嘔血、便血等癥狀。 急性胃炎急性胃炎是一種常見(jiàn)病

11、，主要表現(xiàn)為上腹疼胃鏡表現(xiàn) 病變?yōu)閺浡裕贁?shù)為僅限于胃竇部粘膜卡他性炎癥。粘膜充血水腫，表面有滲出物及粘液覆蓋，可有點(diǎn)狀出血和不同程度的糜爛。 胃鏡表現(xiàn)胃黃色瘤胃黃色瘤又叫網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞瘤或脂質(zhì)島，是吞噬類(lèi)脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞局灶性聚集的瘤樣增生性病變，為一種假性腫瘤。呈黃色或黃白色，稍高出粘膜表面的平坦小斑塊，直徑常小于5mm，圓形或橢圓形，邊緣常不整齊，單個(gè)或多點(diǎn)，可發(fā)生在胃的任何部位，以胃竇部多見(jiàn)。 胃黃色瘤胃黃色瘤又叫網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)本病大多伴有胃粘膜萎縮及腸上皮化生，有證據(jù)表明，化生上皮缺乏乳糜管，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的脂質(zhì)，可能致癌。故認(rèn)為本病可能是胃癌誘發(fā)因素之一，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)患者隨訪，以便早期

12、發(fā)現(xiàn)，早期治療。本病大多伴有胃粘膜萎縮及腸上皮化生，有證據(jù)表明，化生上皮缺乏殘胃炎、吻合口炎 胃大部切除術(shù)后，特別是畢 II 式手術(shù)后，發(fā)生在殘胃和吻合口的炎癥。 殘胃炎、吻合口炎 胃大部切除術(shù)后，特別是畢 II 式手術(shù)胃鏡表現(xiàn)殘胃粘膜充血、水腫、粗糙、脆弱、出血和糜爛。由于胃的大部分被切掉，具有門(mén)衛(wèi)作用的幽門(mén)功能喪失了，小腸內(nèi)的堿性液體就可暢通無(wú)阻地反流入胃。時(shí)間長(zhǎng)了，殘胃的萎縮性胃炎常很突出。 胃鏡表現(xiàn)胃憩室胃憩室是指胃壁局限性袋狀擴(kuò)張或囊樣突出。在鋇餐造影中檢出率0.04%0.1%，胃鏡檢出率0.03%0.3%。絕大部分為單發(fā)。胃憩室按病因分類(lèi)，可分為先天性及繼發(fā)性、內(nèi)壓性及牽引性；按病理分類(lèi)，可分為真性憩室及假性憩室。 胃憩室胃憩室是指胃壁局限性袋狀擴(kuò)張或囊樣突出。在鋇餐造影中檢胃鏡所見(jiàn) 憩室入口呈圓形，邊緣規(guī)則清楚，周?chē)衬ね耆６鵁o(wú)浸潤(rùn)現(xiàn)象。并可見(jiàn)粘膜皺襞直接進(jìn)入囊內(nèi)并可在憩室口處看到有規(guī)律性的收縮。口的大小可以改變，甚至有時(shí)將口完全封閉，憩室內(nèi)粘膜一般正常有時(shí)有發(fā)炎及潰瘍形成。 胃鏡所見(jiàn) 憩室入口呈圓形，邊緣規(guī)則清楚，周?chē)衬ね耆?7寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The fo