自身免疫性肝炎診治-學(xué)習(xí)課件

1、1自身免疫性肝炎診治1自身免疫性肝炎診治2自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Diseases, ALD） ALDAIHPBCPSC2自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Dis3組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)1234常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH)多見于女性3組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎1234常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病4病因及發(fā)病機(jī)制1遺傳易感性2觸發(fā)因素4病因及發(fā)病機(jī)制1遺傳易感性2觸發(fā)因素5AIH喪失對(duì)自身抗原的免疫耐受能力細(xì)菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)

2、境藥物5AIH喪失對(duì)自身抗原細(xì)菌/遺傳易感性環(huán)境藥物6組織學(xué)Histology 6組織學(xué)Histology 7肝腺泡肝靜脈終末支(terminal hepatic venule) 界板limiting plate 肝小葉示意圖7肝腺泡肝靜脈終末支界板肝小葉示意圖8肝靜脈終末支THV匯管區(qū)portal areaHE染色的正常肝小葉8肝靜脈終末支匯管區(qū)portal areaHE染色的正常9特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤(rùn)玫瑰花環(huán)典型AIH病理表現(xiàn)9特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤(rùn)玫瑰花環(huán)典型AI10界面性肝炎示意圖Plasm cell infiltration10界面性肝炎示意

3、圖Plasm cell infiltrat11Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.不是AIH的特異性病理表現(xiàn)11Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hep12Fig. 2. 漿細(xì)胞浸潤(rùn)（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 40012Fig. 2. 漿細(xì)胞浸潤(rùn)（Plasma cell in13Fig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，13Fig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepatocyte Rose14臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations

4、 約有13的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎； 近2/3的患者起病緩慢，類似慢性病毒性肝炎表現(xiàn)。 少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭14臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations15臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎；滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時(shí)，多提示疾病處于活動(dòng)期。15臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations16AIH 分型16AIH 分型17重疊綜合征Overlap Syndromes Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-5

5、9817重疊綜合征Czaja A J Ann Intern Me18自身抗體系列及自身免疫性肝病確認(rèn)試驗(yàn)（9項(xiàng)） 18自身抗體系列及自身免疫性肝病確認(rèn)試驗(yàn)（9項(xiàng)） 1919202021核板核膜核孔復(fù)合物組成 核包膜結(jié)構(gòu)（由80100種不同的蛋白質(zhì)組成） 核孔復(fù)合物21核板 核包膜結(jié)構(gòu)（由80100種不同的蛋白質(zhì)組成） 核22抗核抗體抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體。細(xì)胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì)。細(xì)胞核內(nèi)復(fù)雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構(gòu)成抗核抗體譜。 22抗核抗體抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相

6、同的物23提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點(diǎn)型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點(diǎn)抗體） 在AMA陽性PBC患者中，陽性率約20%； 在AMA陰性PBC患者中，陽性率約60%。核點(diǎn)型早幼粒細(xì)胞白血病蛋白（PML）（抗核點(diǎn)抗體） 90%PBC患者可同時(shí)檢測(cè)到抗PML抗體和抗SP100抗體 核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體 ）23提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-24提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)24提示 I 型自身免疫性

7、肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA25提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型抗體(LC-1) 25提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（L26提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）26提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗27診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾病；轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，球蛋白正常上限1.5倍；27診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒28診斷依據(jù)Diagnosis of AIH血清自身抗體

8、陽性，ANA、SMA或LMK-1抗體滴度1：80(兒童1：20)；肝組織學(xué)見界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而無膽管損害、無肉芽腫等病變；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效。28診斷依據(jù)Diagnosis of AIH血清自身抗體陽29Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929 38.1999年國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG ）修訂的評(píng)分系統(tǒng)29Alvarez F,

9、Berg PA, Bianchi 302008年國(guó)際自身免疫性肝炎小組提出的簡(jiǎn)化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176 302008年國(guó)際自身免疫性肝炎小組提出的簡(jiǎn)化的AIH診斷標(biāo)31治療Treatment 31治療Treatment 322010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制

10、劑治療策略Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.322010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎332010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對(duì)適應(yīng)癥：適用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;組織學(xué)上顯示橋接壞死或多腺胞

11、壞死；免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人,但應(yīng)權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)；332010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎342010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略相對(duì)適應(yīng)癥：具有乏力、關(guān)節(jié)痛 、黃疸的患者；血清AST和/或IgG低于絕對(duì)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)；組織學(xué)顯示界面性肝炎的患者；骨質(zhì)減少、精神異常、高血壓、糖尿病、血細(xì)胞減少癥患者； 342010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎352010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正常或接近正常的無癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于

12、患有嚴(yán)重血細(xì)胞減少癥的患者（如白細(xì)胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。 352010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）自身免疫性肝炎362010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略362010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療372010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：第1周潑尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后

13、20mgd 維持治療 372010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療382010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括： 血細(xì)胞減少癥； 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者； 孕婦，腫瘤，要求短期治療的患者。382010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療392010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略392010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療402010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應(yīng)通常應(yīng)首選二者聯(lián)用）：第1周潑尼松30mgd + 硫

14、唑嘌呤50mgd ；第2周潑尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第3周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第4周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第5周及以后潑尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 維持治402010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療412010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括： 絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿?。?肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。412010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療42預(yù)后（Prognosis）橋接樣壞死82% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%42預(yù)后（Prognosis）橋接樣壞死82% progr43預(yù)后（Prognosis）10 year mortality 90%3 year mortality 50%6 month mortality 40%炎癥程度G 3-482% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%43預(yù)后（Prognosis）10 year