哮喘診斷與評(píng)估課件

1、呼吸內(nèi)三科主任胡瑞成哮喘的診斷及評(píng)估1呼吸內(nèi)三科主任胡瑞成哮喘的診斷及評(píng)估11 哮喘是什么病 支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。21 哮喘是什么病 支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是一種異1 哮喘是什么病全球哮喘總?cè)藬?shù)達(dá)3億，中國(guó)占3000萬(wàn);哮喘發(fā)病率在全球呈逐年上升趨勢(shì)， 我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率1990年為1.08%, 2000年為1.97%，2010年達(dá)到3.01%， 20年間增加了179%;哮喘急性發(fā)作住院病人死亡率為0.43%-0.9%， 入住ICU哮喘病人死亡率達(dá)10%。31

2、哮喘是什么病全球哮喘總?cè)藬?shù)達(dá)3億，中國(guó)占3000萬(wàn);3鄧麗君：臺(tái)灣著名歌星42歲死于哮喘發(fā)作貝多芬:德國(guó)作曲家/鋼琴家57歲死于哮喘發(fā)作4鄧麗君：貝多芬:4柯受良：三棲明星，亞洲飛車王50歲死于哮喘發(fā)作1997年飛越黃河壺口瀑布2002年飛越布達(dá)拉宮廣場(chǎng)5柯受良：1997年飛越黃河壺口瀑布5謝霆鋒 鄭 秀 文 杜 德 偉 趙 本 山 6謝霆鋒 鄭 秀 文 杜 德 偉 趙 本 山 6美國(guó)跳水名將洛加尼斯美國(guó)女影星沙朗司通7美國(guó)跳水名將洛加尼斯美國(guó)女影星沙朗司通72 為什么會(huì)患哮喘82 為什么會(huì)患哮喘82 為什么會(huì)患哮喘遺傳因素 及多基因遺傳有關(guān)環(huán)境因素 觸發(fā)因素過敏性因素： 吸入性：蟲螨、花粉、

3、動(dòng)物毛屑等 感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體 食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等 藥物性：阿司匹林等 非過敏性因素： 氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、藥物、刺激性氣體等92 為什么會(huì)患哮喘遺傳因素 及多基因遺傳有關(guān)93 何時(shí)要排查哮喘103 何時(shí)要排查哮喘104 如何診斷哮喘114 如何診斷哮喘114 如何診斷哮喘可變的癥狀加可變的呼氣氣流受限中任一條！124 如何診斷哮喘可變的癥狀加可變的呼氣氣流受限中任一條！14 如何診斷哮喘134 如何診斷哮喘134 如何診斷哮喘144 如何診斷哮喘144 如何診斷哮喘154 如何診斷哮喘155 哮喘評(píng)估及管理 盡管哮喘不能夠根治，但是哮喘是可以控制的； 通

4、過規(guī)范治療，80%以上的哮喘能夠得到控制；當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮治療方案降級(jí)； 使用最低劑量控制藥物，控制時(shí)間達(dá)到1年可考慮停藥。165 哮喘評(píng)估及管理 盡管哮喘不能夠根治，但是哮喘是可以控6 哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)176 哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)177 哮喘分級(jí)治療 降 級(jí) 升 級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用短效2受體激動(dòng)劑按需使用短效2受體激動(dòng)劑控制性藥物 選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三

5、烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿 治療級(jí)別避免危險(xiǎn)因素/觸發(fā)因素,是哮喘治療中不可忽視的內(nèi)容！187 哮喘分級(jí)治療 8 哮喘控制評(píng)估198 哮喘控制評(píng)估198 哮喘控制評(píng)估208 哮喘控制評(píng)估20提示您的患者哮喘已達(dá)到完全控制，但至少需維持哮喘控制3個(gè)月以上，然后考慮在確保維持哮喘控制的情況下進(jìn)行減量治療。提示您的患者哮喘良好控制，但尚未達(dá)到完全控制。應(yīng)繼續(xù)維持治療，以早日達(dá)到哮喘完全控制提示您的患者哮喘未得到控制，可考慮升級(jí)治療或加強(qiáng)隨訪，盡早達(dá)到哮喘控制。8 哮喘控制評(píng)估21提示您的患者哮喘已達(dá)到完全控制，但至少需維持哮喘控制3個(gè)月以潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素未控制的哮喘

6、癥狀 過量使用SABA（1200劑量灌/月） 不充分的ICS治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術(shù) 低FEV1，尤其當(dāng)60%預(yù)測(cè)值時(shí)重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原 并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏 痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療 過去12個(gè)月內(nèi)1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素 缺乏ICS治療 吸煙；長(zhǎng)期高劑量和/或高效能ICS；同時(shí)使用P450抑制劑 低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜

7、酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素 系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時(shí)使用P450抑制劑 局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)因素22潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀 （打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防哮喘急性發(fā)作早期預(yù)警征23頻繁咳嗽，尤其在夜間 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防 因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)

8、械通氣的病史 在過去幾年間曾因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理 近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素 過量應(yīng)用2受體激動(dòng)劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過1瓶的患者 精神疾病或心理問題的歷史 哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差 具有食物過敏史的哮喘患者 除已知導(dǎo)致哮喘加重的危險(xiǎn)因素外，還有一些臨床特征及哮喘相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)任一危險(xiǎn)因素時(shí)，都需要臨床醫(yī)生及時(shí)確認(rèn)，在急性加重的早期給予緊急治療。 9 哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者24 因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史 9 10 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)及

9、治療臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2-受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,m

10、mHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低用于成人25 10 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)及治療臨床特點(diǎn)輕度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神狀態(tài)可有焦慮，煩躁常焦慮、煩燥常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率（次/min）略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在1.33可有1.333.33通常有2.75.33不存在提示呼吸肌疲勞使用2-受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或治療效應(yīng)維持2 h88，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)60.920.950.900.920.90 10 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)及治療用于兒童26臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療；部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)