血流動(dòng)力學(xué)檢測、PiCCO及注意事項(xiàng)課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測上海市第十人民醫(yī)院急診科 王建雄定 義血流動(dòng)力學(xué)：是研究由心臟產(chǎn)生動(dòng)力推動(dòng)血液在血管系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)以使組織得到灌注的科學(xué)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：依據(jù)物理學(xué)流體力學(xué)的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)，心內(nèi)各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的科學(xué)概念（一）電學(xué)三要素：電流、電壓、電阻血流動(dòng)力學(xué)三要素：流量（左右心室的排血量）壓力（血壓）阻力（體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力）“血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算的原理類似電學(xué)的歐姆定律”VR I概念（二）心排血量是循環(huán)監(jiān)測最重要的指標(biāo)臨床意義：與血壓相比，心輸出量的變化能夠提供機(jī)體功

2、能或基礎(chǔ)代謝率需求發(fā)生重大變化時(shí)的最早期報(bào)警心輸出量變化30，血壓無明顯變化。因?yàn)樾难芟到y(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與重要臟器灌注有關(guān)）的代償機(jī)制（血管收縮、擴(kuò)張）循環(huán)阻力是從心排量衍生出的重要生理指標(biāo)血壓是主要和排血量和血管阻力相關(guān)人體是一個(gè) 黑箱 “萬物流轉(zhuǎn)，無物常住” “太陽每天都是新的” “ 人不能兩次踏進(jìn)同一條河流，因?yàn)樾碌乃粩嗔鬟^你的身旁 ”黑箱：是指對(duì)所研究的系統(tǒng)的內(nèi)部構(gòu)造和機(jī)理一無所知，僅僅能從外部客觀測量黑箱方法：是一種不去追究系統(tǒng)內(nèi)部細(xì)節(jié)，而僅利用外部觀測來研究系統(tǒng)的功能和特性的方法對(duì)研究者來講，人體是一個(gè)黑箱心排量的測定一直是一個(gè)生理學(xué)的難題，到目前為止無完全準(zhǔn)確的方法對(duì)心排量

3、加以測定黑箱灰箱白箱 血流動(dòng)力學(xué)臨床監(jiān)測方法按操作方法有創(chuàng)：連續(xù)和非連續(xù)監(jiān)測兩種，如Swan-Ganz導(dǎo)管的熱稀釋法、Fick法、染色劑稀釋法 無創(chuàng)：核素心血池顯像、胸腔阻抗法、部分重復(fù)呼吸法 微創(chuàng)：食道多普勒超聲學(xué)檢測、不通過 Swan-Ganz導(dǎo)管的熱稀釋法 按檢測技術(shù)：熱稀釋法、多普勒超聲學(xué)檢測，核素心血池顯像、胸腔阻抗法、Fick法、染色劑法、部分重復(fù)呼吸法按檢測方法：直接、間接、連續(xù)、非連續(xù)測量 動(dòng)脈脈搏輪廓法（一） 1870年，德國醫(yī)生Adolph Fick 提出最初測量心排量的金標(biāo)準(zhǔn) Fick認(rèn)為，某個(gè)器官對(duì)一種物質(zhì)的攝取或釋放是流經(jīng)這個(gè)器官的血流量和動(dòng)靜脈血中這種物質(zhì)的差值的乘

4、積缺陷：必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而需要心排量測量的患者多數(shù)是危重病人都是不穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)嚴(yán)重低心排病人，F(xiàn)ick法較準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求高，所以臨床上很少使用1899年，Otto Frank在他著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中闡述了經(jīng)動(dòng)脈壓力波形計(jì)算每搏量（stroke volume SV）的概念心排量（L/min）Fick公式機(jī)體氧耗量（mlmin）動(dòng)靜脈血氧含量差（%）10=熱稀釋法（三） 20世紀(jì)50年代Fegler在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提出了熱稀釋法測量心排量 1967年美國醫(yī)生 Swan 受船帆啟示，提出血流推動(dòng)帶氣囊的漂浮導(dǎo)管1970年 Swan 和 Ganz 醫(yī)生報(bào)告了用漂浮球囊導(dǎo)管和溫度稀釋法測定心

5、排血量，并證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性。被國際上公認(rèn)為心輸出量的 “金標(biāo)準(zhǔn)”病死率較未使用組高39，創(chuàng)傷相對(duì)大PiCCO動(dòng)脈波輪廓分析法連續(xù)心輸出量監(jiān)測（四） 1983年，Wesseling首先提出PiCCO 是一種技術(shù)，簡便、微創(chuàng)，對(duì)重癥病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。即脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 （ pulse indicator continuous cardiac output ） 結(jié)合了經(jīng)肺動(dòng)脈熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈波形曲線面積分析技術(shù) 早期PiCCO技術(shù)采用溫度-染料雙指示劑法，現(xiàn)只用溫度進(jìn)行測量，即單指示劑法經(jīng)熱稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓技術(shù)PiCCO監(jiān)測參數(shù)作用心臟前負(fù)荷參數(shù)ITBV

6、（胸內(nèi)血容量）、GEDV（全心舒張末期容積）SVV（每搏量變異）和PPV（脈壓變異）心臟后負(fù)荷指標(biāo)主要是SVR（外周血管阻力）心肌收縮力指標(biāo)GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）CFI（心臟功能指數(shù)）肺水監(jiān)測的指標(biāo)EVLW（血管外肺水）PVPI（肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)）心臟前負(fù)荷參數(shù)（一）ITBV（胸內(nèi)血容積）、GEDV（全心舒張末期容積）心臟前負(fù)荷：心臟舒張末期心肌纖維的初長直接來反映心臟的前負(fù)荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的缺陷消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性對(duì)壓力參數(shù)的干擾，更準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷真實(shí)情況ITBV和GEDV反映心臟前負(fù)荷敏感性和特異性方面，遠(yuǎn)比CVP、PAWP強(qiáng)ITBVGEDV PBV（

7、肺內(nèi)血容積）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV心臟前負(fù)荷參數(shù)（三）脈壓變異（pulse pressure variation PPV ）：意義同SVVPPmaxPPmeanPPminPPmax PPminPPV =PPmean心臟后負(fù)荷參數(shù)主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）左心室后負(fù)荷：主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈的順應(yīng)性 外周血管阻力 血液粘度循環(huán)血容量 右心室后負(fù)荷：肺動(dòng)脈壓 動(dòng)脈脈搏輪廓分析波形狀連續(xù)每搏參數(shù)肺熱稀釋法初步校正據(jù)公式計(jì)算每搏量連續(xù)心排量和外周血管阻力與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法比較相關(guān)性很好心肌收縮力參數(shù)全心射血分?jǐn)?shù)（glob

8、al ejection fraction GEF）與每搏量和舒張末期容積相關(guān)由SV與全心舒張末期容積GEDV通過公式計(jì)算衍生出來評(píng)價(jià)心臟收縮功能參數(shù)中特有指標(biāo)能可靠地反映左室收縮功能 單獨(dú)右室功能不全者，不能準(zhǔn)確反映左室收縮功右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV肺水參數(shù)（一）血管外肺水（extravascular lung water EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含水量少量增加（10%-20%），PiCCO就能發(fā)現(xiàn)，可準(zhǔn)確診斷早期肺水腫與重力法所得的EVLW都有高度相關(guān)重力法是測定EVLW的“金標(biāo)準(zhǔn)”EVLW= K肺毛細(xì)血管靜水壓-肺間質(zhì)靜水壓）-（

9、肺毛細(xì)血管膠體滲透壓 -肺間質(zhì)膠體滲透壓）。K是毛細(xì)血管濾過系數(shù) EVLWEVLWEVLW = ITTV - ITBV肺水參數(shù)（二）肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index PVPI）代表了肺血管通透性的高低 反映了肺水腫的類型 Pulmonarv Blood VolumePBVEVLWExtra Vascular Lung WaterPBVEVLWPBVEVLWPVPI =PBVEVLW正常正常正常PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常正常靜水壓肺水腫通透性肺水腫左心右心RAPBVEVLWLALVE

10、VLWRV彈丸注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成GEDV = ITTV - PTVGEDVPTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTV參數(shù)計(jì)算早期PiCCO采用雙指示劑法(溫度和染料)，ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性。大量臨床數(shù)據(jù)的支持下總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)公式：ITBV=1.25GEDV-28.4ml。發(fā)展成為現(xiàn)在只需用溫度進(jìn)行測量的單指示劑法根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：COMTt=注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容積COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV CODSt(熱稀釋

11、指示劑)=PBV+EVLW=PTV，即 PBV=PTV-EVLW 可得CO(MTt-DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV，即 GEDV=ITTV-PTV根據(jù)公式ITBV=1.25GEDV-28.4ml，得出ITBV根據(jù)ITTV=ITBV+EVLWEVLW=ITTV-ITBVMTt代表指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容積DSt 代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間，當(dāng)為溫度指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)臨床應(yīng)用容量藥物EVLW（血管外肺水）評(píng)估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部

12、X線 ，胸部片只間接地反映肺水腫。肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制EVLW與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU 時(shí)間及死亡率明確相關(guān)監(jiān)測EVLW 隨時(shí)處理水腫，降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至死亡率容量管理基本目標(biāo)維持有效血容量維持合適的心臟前負(fù)荷預(yù)防和治療肺水腫參數(shù)正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GE

13、F25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m血流動(dòng)力容量監(jiān)測管理決策樹具體應(yīng)用要根據(jù)您的臨床實(shí)踐，不承諾完全符合您的臨床具體情況CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+CatOK!V-700850700-800850

14、-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.10101010V+!Cat注意事項(xiàng)PiCCO注意事項(xiàng)（一）適應(yīng)證任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺

15、水增加的危險(xiǎn)因素PiCCO注意事項(xiàng)（二）禁忌證 肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)嚴(yán)重心律不齊，輕到中度心律失常（房撲/房顫、二聯(lián)律、三聯(lián)律、偶發(fā)早搏）脈波輪廓也可以反映當(dāng)前心排血量，但要重新校正文獻(xiàn)僅支持將 SVV 用于 100% 機(jī)械（控制模式），不支持將 SVV 用于自主呼吸的患者（因其無規(guī)律的呼吸率和潮氣量 ），自主呼吸者，SVV的意義不確定 深度鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣者，呼吸影響每搏量，表現(xiàn)在 SV變化。原因是機(jī)械通氣致前負(fù)荷改變而影響心輸出量。機(jī)械通氣的影響是一致的， 故可以根據(jù) SVV變化來評(píng)價(jià)輸液是否能夠增加心

16、輸出量呼氣末正壓（PEEP）增加可能導(dǎo)致SVV增加，該影響可通過額外的容量復(fù)蘇進(jìn)行糾正血管張力：血管擴(kuò)張治療使 SVV 增加，采取附加容量治療前應(yīng)予以考慮PiCCO注意事項(xiàng)（三）校正方法PiCCO的校正：中心靜脈注入一定量溫度指示劑 (冰鹽水)，經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO 導(dǎo)管接收端；計(jì)算機(jī)將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出一基本參數(shù)，然后結(jié)合PiCCO 導(dǎo)管測得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)病情穩(wěn)定后每 8h測定一次 CO 校正，每次校正注3-5次冰鹽水（研究提示常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑測量結(jié)果相差不大） 有變化時(shí)，如休克病人復(fù)蘇期每小時(shí)測定一次ITBV、機(jī)械通氣病通氣沒有變化而 SVV 增加超過 10% 、全身血管阻力變化超過 20%，均需重新校正指