冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)授課演示教學(xué)課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)授課冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)授課流行病學(xué) Epidemiology美國(guó)心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個(gè)成年人中就有一個(gè)發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史流行病學(xué) Epidemiology美國(guó)心血管病流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology中國(guó)心血管病流行病學(xué)20世紀(jì)后葉，在我國(guó)以心血管疾病為代表的慢性疾病的 發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計(jì)我國(guó)僅高血壓病

2、患者就近1億人，心肌梗死患者200300萬(wàn)人，死于冠心病的人數(shù)約30萬(wàn)流行病學(xué) Epidemiology中國(guó)心血管病流行病學(xué)20世紀(jì)我國(guó)部分城市冠心病的人口死亡率（/10萬(wàn)人口）20世紀(jì)我國(guó)部分城市冠心病的人口死亡率（/10萬(wàn)人口）50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例冠心病分型 1979年WHO無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性的分型方法冠心病分型 1979年WHO無(wú)癥狀性心肌缺血結(jié)合病理變化特點(diǎn)的分型穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）急性冠脈綜合征 （acute conoary syndro

3、me， ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI） 便于有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，降低病死率結(jié)合病理變化特點(diǎn)的分型穩(wěn)定型心絞痛（stable angin穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛） 病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS） 病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴不同程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）心絞痛（angina pectoris） 心絞痛（angina pectoris） 心絞痛（angina p

4、ectoris）Concept: 心絞痛 是一種冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 多種病因可致心絞痛心絞痛（angina pectoris）Concept:心絞痛發(fā)生的特點(diǎn)1 疼痛的部位和時(shí)間 典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)的疼痛或不適可持續(xù)35分鐘，但很少超過(guò)15分鐘。多在清晨發(fā)生。2 多伴有一至多項(xiàng)誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等。3 緩解方式。當(dāng)誘因解除，如馬上停止活動(dòng)或舌下含硝酸甘油可迅速緩解。心絞痛發(fā)生的特點(diǎn)1 疼痛的部位和時(shí)間 典型部位

5、在胸部正中胸心絞痛常見(jiàn)誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動(dòng)（生氣、悲傷、高興）飽餐過(guò)度體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)（快走、上坡、爬樓梯）心絞痛常見(jiàn)誘因冷空氣刺激心絞痛（angina pectoris）穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris心絞痛（angina pectoris）穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectorisConcept: 穩(wěn)定型心絞痛 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)、左上肢尺側(cè)放射，常于勞力負(fù)荷增加時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘

6、，休息或用硝酸酯制劑后消失。穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectorisC發(fā)病機(jī)制 Outbreak mechanism 冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝的需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率估測(cè)指標(biāo)：心率收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點(diǎn)及冠脈血供特點(diǎn) 正常情況 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)產(chǎn)生疼痛感的直接因素 發(fā)病機(jī)制 Outbreak mechanism 產(chǎn)生疼痛感的直接因素：缺血缺氧心肌內(nèi)過(guò)多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類(lèi)物質(zhì)） 心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮15胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)的冠狀血管異常牽拉或收縮疼痛沖動(dòng)產(chǎn)生疼痛感的直接因素

7、：缺血缺氧心肌內(nèi)過(guò)多代謝產(chǎn)物積聚（酸性病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑減少70%）分別占25%左主干狹窄占5%10%無(wú)顯著狹窄的占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）病生改變：發(fā)作前：BP、HR 、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓（心、肺順應(yīng)性減低）發(fā)作時(shí)：左室收縮能力、射血速度、左室SBP 、心搏量及心排量、左室舒末壓、血容量（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式臨床表現(xiàn) Clinical Manifestat

8、ion癥狀實(shí)驗(yàn)室和其他檢查在發(fā)作期間進(jìn)行心臟X線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影其它：超聲心動(dòng)圖、MDCT等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查在發(fā)作期間進(jìn)行正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血正常心肌內(nèi)外膜缺血T波改變心肌內(nèi)外膜缺血T波改變慢性冠狀動(dòng)脈供血障礙的T波表現(xiàn)慢性冠狀動(dòng)脈供血障礙的T波表現(xiàn)T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形心肌缺血S-T段改變圖形心肌缺血S-T段改變圖形急性心肌缺血(未發(fā)作期)急性心肌缺血(未發(fā)作期)急性心肌缺血(發(fā)作期)急性心肌缺血(發(fā)作期)急性心肌缺血(未發(fā)作期）急性心肌缺血(未發(fā)作期）急性心肌缺血(發(fā)作期)急性心肌缺血(發(fā)作期)冠狀動(dòng)脈粥樣硬

9、化性心臟病(冠心病)授課演示教學(xué)課件冠脈造影冠脈造影不重要的 ( 70%) 狹窄不重要的 ( 70%) 診斷和鑒別診斷 Diagnosis and Discriminate the diagnosis診斷依據(jù)：鑒別診斷：急性心肌梗死其它病因的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等診斷和鑒別診斷 Diagnosis and Discrim心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限防治 Prevention and cur

10、e治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)作期的治療休息藥物治療緩解期的治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法防治 Prevention and cure治療原則：改心絞痛（angina pectoris）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina, UN心絞痛（angina pectoris）不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型 初發(fā)勞力型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina,UN勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定的粥樣斑塊臨床的不

11、穩(wěn)定性進(jìn)展為心肌梗死的危險(xiǎn)性不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina,UN勞力性發(fā)病機(jī)制 Outbreak mechanism不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致相應(yīng)心肌的血流量顯著下降。相應(yīng)病理改變刺激冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病機(jī)制 Outbreak mechanism不穩(wěn)定的粥樣臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation可因勞力、激動(dòng)誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點(diǎn)之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)限、誘因、緩解均發(fā)生變化一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，較輕負(fù)荷即誘發(fā)休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛（含變異型心絞痛）臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation可因據(jù)病

12、情嚴(yán)重程度的臨床分組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，ST段下移1mm中危組:近一月（48小時(shí)以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，ST段下移1mm高危組：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，ST段下移1mm如確診，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)立即住院據(jù)病情嚴(yán)重程度的臨床分組：變異性心絞痛發(fā)作時(shí)變異性心絞痛發(fā)作時(shí)變異性心絞痛未發(fā)作時(shí)變異性心絞痛未發(fā)作時(shí)Prinzmetals (variant) angina with transient ST elevationsPrinzmetals (variant)

13、 angina 防治 Prevention and cure一般處理：臥床13天床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)吸氧（血氧飽和度90%）嗎啡510mg皮下注射必要時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物防治 Prevention and cure一般處理：防治 Prevention and cure緩解疼痛：硝酸酯類(lèi)制劑口服及靜點(diǎn)受體阻滯劑（無(wú)禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用）非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）抗凝治療：急診介入或手術(shù)治療出院后長(zhǎng)期抗凝、降脂治療，注意隨訪防治 Prevention and cure緩解疼痛：膽固醇降低1%冠心病發(fā)病率降低2%膽固醇降低1%冠心病發(fā)病率降低2%冠心病預(yù)防策略與控制措施一級(jí)預(yù)防 減少冠心病總體負(fù)擔(dān)的基石平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)限制飲酒戒煙控制血壓調(diào)脂治療降糖治療冠心病預(yù)防策略與控制措施一級(jí)預(yù)防 減少冠心病總體負(fù)擔(dān)的基石冠心病預(yù)防策略與控制措施二級(jí)預(yù)防通過(guò)健康教育，增強(qiáng)社區(qū)群眾自覺(jué)檢查和早期就診的意識(shí)。對(duì)有危險(xiǎn)因素的個(gè)體加強(qiáng)監(jiān)管，通過(guò)普查