七彌散性血管內(nèi)出血

1、七彌散性血管內(nèi)出血第七章彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在某些致病因子作用下引起的以血液凝固性增高，微循環(huán)內(nèi)有廣泛的微血栓形成為特征的病理過程。在此過程中，首先激活機體的凝血系統(tǒng)，使血液凝固性增高，在微循環(huán)內(nèi)廣泛形成微血栓；同時由于血漿凝血因子和血小板的大量消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導(dǎo)致出血。DIC不是一種獨立性疾病，而是一個病理過程，它是很多疾病發(fā)生的一個中間機制。它很少以原發(fā)病的方式獨立存在，常繼發(fā)于其他疾患。一旦DIC形成，則患畜可由出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)。一原因及發(fā)生機理正常機體的血液呈液體狀態(tài)，存在著凝血、抗凝血和纖溶系統(tǒng)，

2、它們處于動態(tài)平衡狀態(tài)。其中凝血過程和纖溶過程最為重要，二者保持著極為密切的關(guān)系。雖然DIC的病因眾多，發(fā)生機理復(fù)雜，但凡能使凝血作用增強或抑制纖溶系統(tǒng)活性的各種因素均可引起DIC的發(fā)生，DIC發(fā)病的起始環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)被激活，其中以血管內(nèi)皮細胞的損傷與組織損傷所引起的內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活最重要。（一）血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動內(nèi)凝血系統(tǒng)：細菌、病毒、缺氧、酸中毒和抗原抗體復(fù)合物等均可造成血管內(nèi)皮的廣泛損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，啟動內(nèi)凝血過程，是血液處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)生DIC。（二）組織損傷，啟動外凝血系統(tǒng)：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)器官的壞死等情況均可引起組織損傷，釋放大量凝血因子

3、，啟動外凝血系統(tǒng)而引起DIC的發(fā)生。（三）血細胞大量破壞：紅細胞：在各種急性溶血病、新生仔畜溶血病時，由于紅細胞大量破壞而釋放出大量紅細胞素，紅細胞素具有類似凝血引起和磷脂樣作用物質(zhì)的作用，可啟動外凝血過程，從而促進DIC的發(fā)生。中性粒細胞：免疫反應(yīng)和內(nèi)毒素作用于中性粒細胞后，可使中性粒細胞合成并釋放凝血因子活性物質(zhì)，可通過外凝血系統(tǒng)的啟動而促進DIC的發(fā)生。血小板：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等都可直接損傷血小板，促進它的凝集。微血管內(nèi)皮細胞的損傷，內(nèi)皮下膠原的暴露是引起局部血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)的主要原因，激活血小板的凝血活性，促進DIC的形成。（四）其他促凝物質(zhì)：有些引起DI

4、C的病因可直接作為一種凝血反應(yīng)激活劑，作用于凝血因子，引起微血栓形成。除了必須具備基本病因及共同的發(fā)病機制外，有些誘因如單核巨噬細胞系統(tǒng)功能抑制、肝臟清除功能障礙、血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙和纖溶的過渡抑制等均可加速DIC的形成或?qū)ζ浒l(fā)生過程產(chǎn)生明顯的影響。二DIC的發(fā)展過程及分型（一）分期DIC是一個病理過程，根據(jù)其病理生理學特點及發(fā)展過程，典型者可經(jīng)過三期：高凝期：由于凝血系統(tǒng)被激活，血液中凝血酶含量增多，導(dǎo)致微血栓的形成，此時的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。消耗性低凝期：由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓的形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶。繼發(fā)性纖溶亢進期：在凝血酶及凝血因子的作用

5、下，纖溶酶原活化素被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶。此期出血明顯。（二）分型1按DIC發(fā)生快慢分型：分為急性型、亞急性型和慢性型。主要和致病因素的作用方式、強度與持續(xù)時間長短有關(guān)。當病因作用迅速而強烈時，DIC表現(xiàn)為急性型；相反，作用緩慢而持續(xù)時，表現(xiàn)為慢性型或亞急性型，各型的主要特點如下：(1)急性型：DIC可在幾小時或1-2天內(nèi)發(fā)生，常見于各種嚴重的感染，特別是革蘭陰性菌感染引起的敗血癥性休克、血型不合的輸血、嚴重創(chuàng)傷等，此時，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，患者的病情迅速惡化，分期不明顯，實驗室檢查結(jié)果明顯異常。(2)亞急性型：DIC在數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)介于急

6、性和慢性型之間。促凝物質(zhì)進入血液的速度較為緩慢，凝血物質(zhì)雖有消耗但能得到部分補充，常在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)發(fā)病，病情發(fā)展較緩慢，出血不嚴重，血小板及血漿凝血因子輕度降低。(3)慢性型：見于惡性腫瘤、慢性溶血性疾病等，發(fā)病緩慢，病程可延至數(shù)月，臨床表現(xiàn)較輕或不明顯。診斷較為困難，某些器官出現(xiàn)功能不全。2按DIC代償情況分型：可以分為代償型、失代償型和過度代償性。在DIC發(fā)生發(fā)展過程中，血漿凝血因子與血小板不斷消耗，但是骨髓和肝可通過增加血小板和血漿凝血因子的生成而起代償作用。此時肝生成纖維蛋白原的能力可增加5倍，骨髓生成血小板的能力可增加10倍，因此根據(jù)凝血物質(zhì)的消耗與代償?shù)膶Ρ汝P(guān)系，可將DIC分為以下

7、三型：(1)代償型：凝血因子與血小板的消耗與生成間基本上保持平衡狀態(tài)。主要見于輕度DIC。此型患者可無明顯臨床表現(xiàn)或僅有輕度出血和血栓形成的癥狀。實驗室檢查無明顯異常，常被忽略，但如果病情持續(xù)加重，可轉(zhuǎn)化為失代償型。（2）失代償型：凝血因子和血小板的消耗超過生成，主要見于急性DIC。此型患者出血、休克等表現(xiàn)明顯，實驗室檢查血小板和纖維蛋白原等凝血因子均明顯減少。（3）過度代償型：機體代償功能較好、凝血因子和血小板的生成迅速，甚至超過消耗，有時出現(xiàn)纖維蛋白原等凝血因子暫時升高。主要見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。此型患者出血或栓塞癥狀可不太明顯，但是在致病因子的性質(zhì)和強度發(fā)生改變時，可轉(zhuǎn)化為典型的

8、失代償型。三DIC時功能代謝變化與臨床表現(xiàn)DIC的癥狀和體征多種多樣，通常包括發(fā)熱、低血壓、酸中毒、蛋白尿和缺氧。這是由于凝血和抗凝血平衡紊亂影響到血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和各重要器官的功能。（一）出血臨床表現(xiàn)特點為多部位嚴重的出血傾向、皮膚出現(xiàn)瘀斑和紫癜、嘔血和黑便、喀血、血尿、陰道出血、牙齦和鼻出血等。有時同時出現(xiàn)多部位出血，來勢兇猛；但有時又以隱蔽輕微的形式出現(xiàn)，如傷口的滲血不止，注射針口處的持續(xù)滲血等，引起出血的機制主要有：1凝血物質(zhì)的減少。DIC發(fā)生過程忠，各種凝血因子和血小板大量被消耗，加之肝和骨髓的代稱跟不上，使凝血過程發(fā)生障礙。2纖溶系統(tǒng)的激活。致病因子可以刺激t-PA的釋放，激活纖

9、溶系統(tǒng)，此外，缺氧和應(yīng)激也可激活纖溶系統(tǒng)。3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成。纖維蛋白原在纖溶酶的作用下被降解生成多種FDP,大部分的FDP均能抑制血小板的粘附和聚集，F(xiàn)DP可以通過其強烈的抗凝作用而引起出血。4血管壁損傷。DIC在發(fā)生、發(fā)展過程中，各種病因引起的缺氧、酸中毒以及釋放的細胞因子和自由基等因素均可造成血管壁損傷，引起出血。此外，由于FDP、激肽等物質(zhì)可增加血管壁的通透性而加重出血。（二）低血壓或休克機體發(fā)生DIC時，特別是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可促進DIC的形成，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。1機體發(fā)生DIC時，由于大量微血栓或血小板團塊阻塞微循環(huán)，特別是肺和肝的

10、微循環(huán)被廣泛阻塞，可造成嚴重淤血，使肺動脈壓、門靜脈壓升高，從而導(dǎo)致回心血量大為減少。DIC發(fā)生、發(fā)展過程中，凝血因子激活后，可進一步激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，從而產(chǎn)生激肽、某些補體成分、FDP等物質(zhì)，其中某些補體成分能刺激嗜堿性粒細胞和肥大細胞產(chǎn)生并釋放組胺，組胺和激肽能使微血管平滑肌舒張，通透性增強，是外周阻力降低，回心血量減少。DIC引起的廣泛出血可造成血容量減少，導(dǎo)致進行循環(huán)衰竭，輕者表現(xiàn)為血壓降低，重者會引起失血性休克。4凝血中形成的纖維蛋白多肽A和B能使肺血管收縮，增加右心負荷；心臟發(fā)生DIC的嚴重影響心肌的收縮力，可引起心源性休克。（三）器官功能障礙DIC發(fā)生時，由于微血

11、栓的形成阻塞維血管，造成臟器微循環(huán)血液灌流量不足，嚴重者因缺血壞死而導(dǎo)致功能衰竭；肺內(nèi)廣泛微血栓形成可引起肺泡-毛細血管膜損傷，造成肺部淤血、出血、水腫甚至肺萎陷，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；腎內(nèi)廣泛微血栓可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、血尿和蛋白尿等臨床癥狀；胃腸道血栓可引起嘔吐、腹瀉和消化道出血；心臟微血栓可導(dǎo)致心功能障礙；肝內(nèi)微血栓可引起門靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)微血栓可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等癥狀。（四）貧血DIC發(fā)生時可出現(xiàn)一種特殊類型的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。其特征是在血液涂片中可見一些特殊的、形態(tài)各異的紅細胞，稱為裂體

12、細胞，這種細胞呈新月形、星形等，其脆性高，極易破裂溶血。微血管內(nèi)有纖維蛋白性微血栓形成，纖維蛋白呈網(wǎng)狀。當血流中的紅細胞流過網(wǎng)孔時，可粘著、滯留或掛在網(wǎng)狀的纖維蛋白絲上，受到血流的不斷沖擊而破裂。缺氧、酸中毒等病因使紅細胞變形能力下降，紅細胞通過纖維蛋白網(wǎng)時更易發(fā)生機械性損傷。微循環(huán)血管內(nèi)有纖維蛋白性微血栓形成，造成血流障礙，紅細胞有可能通過毛細血管內(nèi)皮間隙被擠壓出血管之外，這種機械作用可能使紅細胞扭曲、變形、甚至破裂?；夹蟀l(fā)生微血管病性溶血性貧血時，常表現(xiàn)出發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、少尿等溶血癥狀以及皮膚粘膜蒼白、無力等貧血癥狀。四DIC的防治原則鑒于DIC的復(fù)雜性，應(yīng)采取綜合措施進行防治。另外，又要根據(jù)年齡、DIC的病因、出血或血栓的部位和嚴重性以及血液動力學等其他臨床指標對不同的病人區(qū)別對待，主要原則如下：1防治原發(fā)性疾病：預(yù)防和取出引起DIC的病因是防治DIC的根本措