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1、減重手術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局影響研究1. 您的姓名:_年齡:_歲 目前體重:_kg 填空題 *2. 婚姻狀況: 單選題 *未婚已婚再婚離異/分居喪偶3. 您的教育程度: 單選題 *初中及以下高中或中專大專或本科研究生及以上4. 您減重手術(shù)前是否懷孕? 單選題 *是否5. 您術(shù)前懷孕具體情況矩陣多選題 *01次2次3次4次及以上自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)陰道分娩(順產(chǎn)或助產(chǎn))剖宮產(chǎn)異位妊娠依賴于第4題第1個(gè)選項(xiàng)6. 減重手術(shù)后是否有懷孕需求 單選題 *有無7. 您術(shù)后妊娠情況 單選題 *無性生活術(shù)后懷孕術(shù)后尚未懷孕8. 您術(shù)后間隔多長(zhǎng)時(shí)間懷孕 單選題 *半年內(nèi)半年至一年1-2年2年以后9. 您受孕方式是: 單選題
2、 *自然受孕輔助生殖其他 _ * 依賴于第7題第2個(gè)選項(xiàng)10. 您術(shù)后第一次懷孕結(jié)局 單選題 *足月分娩早產(chǎn)流產(chǎn)死產(chǎn)異位妊娠其他 _11. 術(shù)后妊娠是否有以下合并癥()可多選 多選題 *無中重貧血慢性高血壓合并妊娠妊娠期高血壓糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病前置胎盤妊娠合并甲狀腺疾病胎位異常(臀位或橫位)早產(chǎn)胎膜早破產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染其他 _12. 分娩方式: 單選題 *順產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)其他 _13. 分娩胎數(shù) 單選題 *單胎雙胎三胎及以上14. 分娩孕周:_ 新生兒出生體重:_kg新生兒出生Apgar評(píng)分(1-5-10min)_(記不清可不填) 填空題依賴于第10題第1;2;4;6個(gè)
3、選項(xiàng)15. 新生兒出生后情況(多選題) 多選題 *新生兒正常早產(chǎn)或低出生體重新生兒肺炎新生兒窒息新生兒缺血缺氧性腦病新生兒出生缺陷其他 _依賴于第10題第1;2;4;6個(gè)選項(xiàng)16. 新生兒出生后是否入住新生兒科? 單選題 *無有 _ * 共住 天依賴于第10題第1;2;4;6個(gè)選項(xiàng)17. 目前嬰兒健康狀況 單選題 *健康合并癥并發(fā)癥 _死亡 _死亡原因其他依賴于第10題第1;2;4;6個(gè)選項(xiàng)18. 目前您的身體狀況 單選題 *身體健康有合并癥并發(fā)癥 _其他 _19. 您發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)體重:_ kg 整個(gè)孕期增重:_ kg 分娩后體重: _kg 產(chǎn)后1年體重: _kg 填空題如不清楚可填不詳20. 您減重手術(shù)前月經(jīng)是否規(guī)律
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