營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)

1、營養(yǎng)性維生素D缺乏兒內(nèi)科 劉偉1營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（Rickets of Vitamin D Deficiency）2定義由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。3流行病學(xué)1983年，我國普查3歲以下兒童平均患病率：40.70%; 其中北方49.39%，南方24.64%。1987年全國城鄉(xiāng)03歲嬰幼兒佝僂病患病率：26.7 %近幾年，重癥減少，輕中度發(fā)病率仍高。4兒科常見病和多發(fā)病發(fā)病緩慢，易被忽視重癥易并發(fā)肺炎、腹瀉等嚴(yán)重疾病1986年，國家衛(wèi)生部將其列為小兒重點(diǎn)防治的“四病之一”，是兒童保健工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容5Vitamin D缺

2、乏為何引起一系列的骨骼改變？6Vitamin D 來源母體胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的維生素D：外源性，天然食物含量少皮膚的光照合成：人類VitD的主要來源 7-脫氫膽固醇 膽骨化醇（VitD3） 日光紫外線照射 植物麥角固醇 麥角骨化醇（VitD2）7D-RKidneyLiverTarget cellSkin 7-dehydrocholesterol（7-脫氫膽固醇）Vitamine D325-(OH)D31,25-(OH)2D3D-BPCell Response(人類VitD的主要來源)日光中紫外線照射微、線粒體25羥化酶（入血，是評估vitD營養(yǎng)狀況的指標(biāo)）近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體1-羥化酶Vit

3、amin D 轉(zhuǎn)化8Vitamin D 內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)（+）低P（+）攝取食物中的D2、D3皮膚經(jīng)紫外線照射Vitamin D325-(OH)D3肝-25羥化酶1,25-(OH)2D3腎 1-羥化酶PTH高Ca 2+（+)低Ca 2+（-)生長激素、胰島素、雌激素（+）91,25-(OH)2D3的生理功能 腸 ： 促進(jìn)小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，促進(jìn)鈣磷吸收 腎 ： 促進(jìn)鈣磷重吸收 骨 ： 促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝10鈣磷代謝調(diào)節(jié) 腸 ： 促進(jìn)小腸鈣磷吸收 PTH 腎 ：抑制磷重吸收；促進(jìn)鈣重吸收 骨 ： 促進(jìn)破骨溶解鈣磷降鈣素（CT）：抑制25(OH)D3的腎臟羥

4、化過程（Regulation of Calcium and Phosphorus Metabolism）Parathyroid hormone11引起佝僂病的病因有哪些？12 病因Etiology 維生素D攝入不足 Low dietary intake 天然食物中含量少日光照射不足Lack of adequate sunlight 室內(nèi)活動、城市、氣候13 生長發(fā)育速度快 Accelerated growth 藥物的作用 抗驚厥藥,如苯妥英鈉、苯巴比妥 促進(jìn)肝氧化酶 Vit D3、25(OH)D3分解失活14其他疾病 肝膽、胃腸道慢性病 影響Vit D、鈣、磷吸收和利用 肝腎嚴(yán)重病變 影響Vi

5、t D3的體內(nèi)代謝 鈣磷吸收和利用 15佝僂病的發(fā)病機(jī)理和病理Mechanism And Pathology16 骨發(fā)育二種方式： 軟骨成骨 增加骨長度 膜性成骨 使骨變粗 骨質(zhì)鈣化最重要條件： 骨樣組織周圍正常的鈣磷濃度正常骨的生長發(fā)育17鈣、磷濃度不足骨膜下骨樣組織不能鈣化軟骨細(xì)胞不能鈣化，堆積增多干骺端骨樣組織堆積干骺端增厚，向兩側(cè)膨出肋串珠、手足鐲骨膜增厚，皮質(zhì)變薄，易變形、彎曲顱骨軟化雞胸、漏斗胸肋膈溝下肢畸形脊柱畸形18佝僂病 佝僂病性手足搐搦癥舊骨脫鈣增加 骨鈣不能游離血鈣正常 血鈣降低血磷降低 或偏低 鈣 磷 乘 積 降 低維生素D缺乏腸鈣磷吸收減少血鈣降低甲狀旁腺代償機(jī)能增加

6、 不足腎小管重吸收磷減少 骨礦化受阻發(fā)病機(jī)制19 佝僂病骨骼病理改變Skeletal Changes of Rickets激20臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations多見于嬰幼兒，3月主要表現(xiàn)：生長最快部位的骨骼改變肌肉發(fā)育和神經(jīng)興奮性改變特點(diǎn)：年齡不同，臨床表現(xiàn)不同21臨床分期 Clinical Stages22初期（早期）Early stage年齡：6個(gè)月嬰兒，2mm） 骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄 骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀活動期（激期） Active Stage26干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變??；骨骺軟骨帶增寬afterbefore骨骼X線表現(xiàn)27

7、骨骼X線表現(xiàn)干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變薄；骨質(zhì)軟化、變形：O形腿、X形腿。28方顱Cephalus quadratus額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對稱性隆起，形成“方盒狀”頭形。嚴(yán)重時(shí)可呈鞍狀或十字狀頭形*由于膜性成骨障礙導(dǎo)致29肋串珠Rachitic rosary30肋膈溝Harrison grooves膈肌附著處肋骨受牽拉而內(nèi)陷31手鐲征bracelets of hands32雞胸 Chicken breast胸骨和鄰近軟骨向前突起33漏斗胸Funnel breast34“O”型腿 Bowlegs踝關(guān)節(jié)并攏，兩膝關(guān)節(jié)距離3cm。35X型腿Knock knees 36恢復(fù)期

8、Recovery Stage臨床癥狀、體征逐漸減輕或消失骨骼X線改善：出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，鈣化帶致密增寬，骨密度恢復(fù)治療時(shí)間觀察指標(biāo)改變數(shù)天血Ca2+、P正常12月血AKP正常23周骨骼X線改善37后遺癥期 Sequela Stage2歲兒童重癥：不同程度骨骼畸形臨床癥狀消失，血生化正常，骨骼X線正常38患維生素D缺乏性佝僂病的910個(gè)月嬰兒多見的骨骼改變是A.顱骨軟化B.肋骨串珠C.方顱D.雞胸E.肋隔溝39診斷 Diagnosis根據(jù)臨床癥狀、體征、血生化及骨骼X線檢查早期診斷： 血25-(OH)D3最可靠的診斷指標(biāo) 403.維生素D缺乏性佝僂病最可靠的早期診斷指標(biāo)是A.日光照射不足及維生素

9、D攝入不足的病史B.煩躁不安、夜驚、多汗等神經(jīng)精神癥狀C.血鈣、磷、堿性磷酸酶水平異常D.長骨X線檢查異常及骨骼畸形E.血25-（OH）-VD3與1，25-（OH）2-VD水平下降41 4個(gè)月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近半個(gè)月來較煩躁，夜哭鬧不安，多汗。體檢：體重6kg，有顱骨軟化。最可能的診斷是A.營養(yǎng)不良B.亞臨床維生素A缺乏癥C.維生素D缺乏性佝僂病D.嬰兒腸痙攣E.以上都不是42鑒別診斷 Differential Diagnosis與佝僂病體征相同的疾病維生素D依賴性佝僂病 Vitamin D Dependency Rickets 常染色體隱性遺傳病 臨床特點(diǎn)

10、：嚴(yán)重的佝僂病體征 Ca2+、P PTH AKP I型：高氨基酸尿癥 II型：脫發(fā) I型： 腎臟1-羥化酶缺陷 II型：1,25(OH)2D3受體缺陷43低血磷性抗維生素D佝僂?。℉ypophosphataemic Vitamin D-resistant Rickets） 多為性連鎖遺傳 病因：腎小管重吸收磷或腸吸收磷原發(fā)缺陷 癥狀：1歲出現(xiàn)，23歲仍有活動性表現(xiàn) 生化：血鈣正常，血磷明顯降低，尿磷增加44遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 Distal Renal Tubular Acidosis 病因：遠(yuǎn)曲小管泌氫不足 繼發(fā)甲旁亢 癥狀：骨骼畸形，代謝性酸中毒，堿性尿 生化：低鈣、低磷、低鉀、高血氨45肝

11、病性佝僂病 Hepatic Rickets腎性佝僂病 Renal Rickets46其他需與佝僂病體征相鑒別的疾病粘多糖病 Mucopolysaccharidosis 軟骨營養(yǎng)不良 Cartilage Hypoplasia腦積水 Hydrocephalus47粘多糖沉積癥臨床特征：丑陋面容： 1 歲后矮小，頭大、頸短、塌鼻、 小眼、厚唇、舌大、低耳、耳聾、 角膜渾濁關(guān)節(jié)畸形：攣縮，掌、指寬短，膝髖外翻，扁平足其它： 皮膚粗厚，肝脾腫大，突發(fā)冠脈閉塞， 心梗，智能落后48丑陋面容頭大、頸短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、49關(guān)節(jié)畸形膝髖外翻50關(guān)節(jié)畸形掌指寬短51其他表現(xiàn)肝脾腫大52先天性軟骨發(fā)

12、育不全臨床特征： 最終身高: 男 135cm（118145cm） 女 125cm（112136cm） 肢短，頭大，方額，鼻梁平，胸廓狹，肋外翻，腹前突，臀后翹，指短寬，“V”形手，“O”形腿，智力正常、運(yùn)動發(fā)育遲緩53短肢型矮小肢短，頭大，鼻平，腹前突，臀后翹，指短寬，“V”形手，“O”形腿54555657腦積水頭圍與前囟進(jìn)行性增大體征：顱骨叩診破壺音B超、CT確診5859大頭娃王孟真6歲，頭圍74厘米顱內(nèi)腫瘤60先天性腦積水616歲男孩，自幼營養(yǎng)欠佳，較瘦小，可見方顱、肋膈溝和“O”型腿。查血鈣稍低，血磷降低，X線示干骺端臨時(shí)鈣化帶呈毛刷樣，考慮其確切的診斷是： a 營養(yǎng)不良 b 維生素D缺

13、乏性佝僂病 c 維生素D缺乏性手足搐搦癥 d 抗維生素D佝僂病 e 軟骨營養(yǎng)不良62治療Treatment一般治療General Therapy 供給豐富營養(yǎng)、及時(shí)添加含Vit D輔食、 多戶外活動、注意預(yù)防并發(fā)癥63維生素D制劑治療口服法：Vit D： 50100g（20004000IU）/d 1月 預(yù)防量10g(400IU)/d1,25(OH)D3： 0.52.0g/d 1月 預(yù)防量Vit D 10g(400IU)/d64臨床常用制劑魚肝油: VitA:VitD=10:1伊可新貝特令:維生素AD制劑，VitA:VitD=3:1鈣爾奇：鈣和VitD3 制劑羅鈣全： 通用名:骨化三醇膠丸 活性

14、成分： 1,25(OH)D3 ， 劑量：0.25ug/粒65成分：A:D=3:11歲，每粒含VitA2000U，VitD700U。1歲，每粒含VitA1500U，VitD500U。66小兒鈣爾奇每片含：碳酸鈣750mg，（鈣300mg）維生素D3 60IU67突擊療法 Shock Therapy 用于重癥或不能口服者Vit D 20萬30萬IU (7500g)/次 肌注 1次， 3月后預(yù)防量其他治療： 加強(qiáng)營養(yǎng)，戶外活動，補(bǔ)充鈣劑 68預(yù)防 Prevention孕婦、乳母：富含維生素D食物、多曬太陽足月兒：2周起補(bǔ)充Vit D 400IU/d至2歲，戶外活動早產(chǎn)、低體重兒：2周起補(bǔ)充800IU

15、/d3月 400IU/d至2歲青春前期（1014歲）: Vit AD制劑*確保兒童每日獲得VitD400IU是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。69維生素D缺乏性佝僂病不正確的預(yù)防措施是A.適當(dāng)多曬太陽B.提倡母乳喂養(yǎng)C.孕母補(bǔ)充維生素D及鈣劑D.及時(shí)添加輔食E.早產(chǎn)兒2個(gè)月開始補(bǔ)充維生素D70維生素D缺乏性手足搐搦癥Tetany of vitamin D Deficiency71概述定義：由于維生素D缺乏而甲狀旁腺不能代償，因此血中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀，如驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。致驚濃度 Convulsant Calcemia Concentration 總 鈣 ：1.751.8

16、8mmol/L(77.5mg/dl) 離子鈣 ：1.0mmol/L(4mg/dl)72發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis血漿鈣的存在形式影響血離子鈣濃度的因素離子型：蛋白質(zhì)結(jié)合型：無生理活性復(fù)合型占4650%，生理活性形式血漿蛋白濃度： 血漿蛋白 結(jié)合鈣 Ca2+ 血PH： PH Ca2+血磷濃度：25(OH)D31,25(OH)2D3血P（-）73病因 EtiologyVitamin D 缺乏腸道吸收鈣相對不足發(fā)熱、感染、新生兒窒息、攝入磷過多 導(dǎo)致高磷、低鈣 Vitamin D 缺乏甲狀旁腺不能代償血鈣神經(jīng)肌肉興奮性增高陽光充足應(yīng)用VitD治療血鈣腸道鈣吸收不足鈣沉積74臨床表現(xiàn) Clin

17、ical Manifestations6月嬰兒多見典型發(fā)作：隱匿型：驚厥手足搐搦 見于較大嬰幼兒喉痙攣 嬰兒多見最常見，突發(fā)，無熱面神經(jīng)征 Chvostek sign腓反射 Peroneal reflex陶瑟征 Trousseau sign75圖1：手痙攣呈弓狀，雙手呈腕部屈曲狀，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心。手足搐搦表現(xiàn)Carpopedal spasm圖2：足部踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時(shí)向下彎曲。圖1圖276診斷 Diagnosis癥狀 突發(fā)無熱驚厥 反復(fù)發(fā)作 發(fā)作后神志清醒 無神經(jīng)系統(tǒng)體征血鈣濃度低有佝僂病病史、體征77鑒別診斷 Differential Diagnosis其他無熱驚厥性疾病78中樞神

18、經(jīng)系統(tǒng)感染 發(fā)熱、感染中毒癥狀 顱內(nèi)高壓、腦脊液異常急性喉炎 上呼吸道感染癥狀 聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽 無低血鈣癥狀 鈣劑治療無效鑒別診斷 Differential Diagnosis79治療 Treatment急救處理（1）吸氧：保持呼吸道通暢（2）止驚：10%水合氯醛4050mg/kg，保留灌腸 安定0.10.3mg/kg，肌注鈣劑治療：10%葡酸鈣12ml/kg， 加入葡萄糖液1020ml，緩慢靜注Vitamin D 治療80（811題共用題干）8個(gè)月男孩，生后一直牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近一周來患兒每天腹瀉56次，質(zhì)稀，伴吵鬧不安，睡眠差，出汗多。尚不能扶站，未出牙。考慮為維生素D缺乏性佝僂病。8.體檢時(shí)最可能存在的體征是A.雞胸B.肌張力正常C.顱骨軟化D.方顱及前囟增大E.O形腿819.若化驗(yàn)檢查示血鈣2mmol/L（8mg/