肺結(jié)核專題知識講座培訓(xùn)課件

1、肺結(jié)核專題知識講座肺結(jié)核專題知識講座肺結(jié)核流行病學(xué)結(jié)核分枝桿菌特性結(jié)核病的傳播結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展病理學(xué)臨床表現(xiàn)肺結(jié)核診斷與鑒別診斷治療肺結(jié)核與相關(guān)疾病結(jié)核病的控制策略肺結(jié)核專題知識講座2肺結(jié)核流行病學(xué)臨床表現(xiàn)肺結(jié)核專題知識講座2【流行病學(xué)】結(jié)核病是人類疾病中古老的傳染病之一全球流行，嚴(yán)重影響人類健康，全球約有20億人受到結(jié)核桿菌的感染。是我國重點防治疾病之一，我國為世界結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家，位于印度之后居第二位。當(dāng)前我國結(jié)核病的疫情特點： 高感染率，高患病率，高耐藥率，高死亡率，遞降率低，地區(qū)患病率差異大，實施DOTS項目的地區(qū)患病率低。肺結(jié)核專題知識講座3【流行病學(xué)】肺結(jié)核專題知識講座3

2、【結(jié)核分枝桿菌特性】 人型主要病原菌(90%) 牛型飲用未經(jīng)消毒的牛乳，消化道 非洲型 鼠型1.分型肺結(jié)核專題知識講座4【結(jié)核分枝桿菌特性】1.分型肺結(jié)核專題知識講座4 生長慢 快 A 不斷繁殖B 細(xì)胞內(nèi)菌C 偶爾繁殖D 休眠菌結(jié)核菌生長速度INH、RFP、SMPZARFP2.病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用肺結(jié)核專題知識講座5 生長慢 3.分枝桿菌屬、抗酸染色 4.對外界抵抗力強(qiáng) 陰濕處生存5個月以上 殺滅：暴曬2小時 來蘇212小時 70%酒精2分鐘 煮沸1分鐘 直接焚毀肺結(jié)核專題知識講座6 3.分枝桿菌屬、抗酸染色肺結(jié)核專題知識講座65.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。

3、 類脂質(zhì)與干酪樣壞死有關(guān)，蛋白質(zhì)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，多糖類與免疫應(yīng)答有關(guān)。 肺結(jié)核專題知識講座75.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 肺結(jié)核專題知識講座7【結(jié)核病的傳播】一、傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。二、傳播途徑 呼吸道：80% 飛沫感染 消化道：其次 其它： 皮膚、泌尿生殖系統(tǒng) 少見肺結(jié)核專題知識講座8【結(jié)核病的傳播】一、傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。肺結(jié)核【結(jié)核病的傳播】三、易感人群：普遍易感，影響人群易感因素有機(jī)體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力兩大類。四、影響傳染性的因素：機(jī)體接觸結(jié)核桿菌的幾率大小和機(jī)體個體免疫力狀況。五、化學(xué)治療對傳染性的影響：接受治療后呈對數(shù)降低，2周減少至5，4周減少至0.2

4、5。肺結(jié)核專題知識講座9【結(jié)核病的傳播】三、易感人群：普遍易感，影響人群易感因素有機(jī)肺結(jié)核專題知識講座10肺結(jié)核專題知識講座10【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】1.原發(fā)感染原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核；2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫；Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)；3.繼發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核感染時期遺留下來潛在病灶中的結(jié)核桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。肺結(jié)核專題知識講座11【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】1.原發(fā)感染肺結(jié)核專題知識講座11 免疫反應(yīng) 細(xì)胞免疫 T 淋巴細(xì)胞致敏 吞噬細(xì)胞作用增強(qiáng) 巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅結(jié)核菌變成類 上皮細(xì)胞和朗罕（ Langhans）巨細(xì)

5、胞 結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限化肺結(jié)核專題知識講座12 免疫反應(yīng) 細(xì)胞免疫肺結(jié)核專題知識講座12 變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)） 結(jié)核菌侵入人體后48周，對菌體 及代謝物的敏感反應(yīng) 屬型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，與T細(xì)胞 釋放淋巴因子有關(guān) 肺結(jié)核專題知識講座13 變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）肺結(jié)核專題知識講座13 免疫與變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)形式不同，常同時存在 免疫對人體起保護(hù)作用 變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞，對細(xì)菌不利 結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 與細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)高低有關(guān)肺結(jié)核專題知識講座14 免疫與變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)形式不同，常同時存在肺結(jié)核專題知識講座1【病理學(xué)】基本病理變化：滲出 充血、水腫、中性粒、單核細(xì)胞滲出

6、見于結(jié)核炎癥早期或病灶惡化時增生 結(jié)核結(jié)節(jié)、類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞組成， 結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌干酪樣壞死 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈（抵抗力下降，菌量多）， 組織凝固壞死似干酪肺結(jié)核專題知識講座15【病理學(xué)】基本病理變化：肺結(jié)核專題知識講座15增生 干酪壞死 （變質(zhì)）滲出 吸收消散纖維化纖維包裹，鈣化液化空洞播散淋巴肺門縱隔支氣管頸靜脈 血道：粟粒TB肺、 全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、 其它肺葉三種病變同時存在，但以一種病變?yōu)橹骰静∽兒棉D(zhuǎn)免疫力升高惡化變態(tài)反應(yīng)升高肺結(jié)核專題知識講座16增生吸收消散液化空洞播散淋巴肺門縱隔 血道：粟粒TB【臨床表現(xiàn)】多種多樣：取決于免疫力，過敏狀態(tài)， 病灶性質(zhì)和范圍一、

7、癥狀 1、全身毒血癥狀 與植物神經(jīng)紊亂有關(guān) 一般癥狀：乏力、食欲減退、消瘦、盜汗 發(fā)熱：體溫不定（輕癥） 長期低熱：午后潮熱 高熱：急性播散，進(jìn)展期，高敏狀態(tài)肺結(jié)核專題知識講座17【臨床表現(xiàn)】多種多樣：取決于免疫力，過敏狀態(tài)，肺結(jié)核專題知識婦女月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的肺外表現(xiàn)： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng) 濕癥（Poncet?。┓谓Y(jié)核專題知識講座18婦女月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)肺結(jié)核專題知識講座182、呼吸道癥狀 早期：少許粘痰 咳嗽 支擴(kuò)并感染：痰多且膿 咯痰 內(nèi)膜結(jié)核：咳嗽常帶血 支氣管淋巴壓迫：咳嗽，有哮鳴音 咯血：有1/31/2患者，多數(shù)為少量咯血 少量：痰中帶血 中量：小血管破

8、裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支擴(kuò)A瘤、大血管侵蝕肺結(jié)核專題知識講座192、呼吸道癥狀肺結(jié)核專題知識講座19 合并癥： 大咯血窒息（血塊阻塞大氣道）： 病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、發(fā)紺 出血性休克 肺不張 肺感染咯血后發(fā)熱，膿痰 結(jié)核病灶播散發(fā)熱持續(xù)不退胸痛：累及壁層胸膜，刺痛，隨呼吸咳嗽加重呼吸困難：并發(fā)氣胸或大量胸腔積液肺結(jié)核專題知識講座20 合并癥：肺結(jié)核專題知識講座20二、體征 取決于病變范圍、性質(zhì)、部位 1. 病變小，部位深 無體征 2. 病變大，滲出性 中小濕羅音，呼吸音 減低（肩胛間區(qū)或鎖骨上下） 3.范圍大，干酪樣變 實變體征 4.廣泛纖維化或胸膜增厚粘連胸廓下

9、陷，肋間變窄，氣管向患側(cè)移，叩濁， 呼吸音下降。 5.大空洞靠胸壁：叩濁鼓音，支氣管呼吸音， 響性羅音，空甕音肺結(jié)核專題知識講座21二、體征 取決于病變范圍、性質(zhì)、部位肺結(jié)核專題知識講座21【肺結(jié)核診斷】一、診斷方法：1、病史和癥狀體征 a癥狀體征情況； b診斷治療經(jīng)過； c肺結(jié)核接觸病史；肺結(jié)核專題知識講座22【肺結(jié)核診斷】一、診斷方法：肺結(jié)核專題知識講座222、影像學(xué)診斷狀胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段。CT能夠提供橫斷面圖像，更具優(yōu)越性。肺結(jié)核專題知識講座232、影像學(xué)診斷肺結(jié)核專題知識講座233、痰結(jié)核分枝桿菌檢查 確診主要方法，療效考核，開放性的

10、主要依據(jù)痰標(biāo)本的收集：送3份，清晨痰、夜間痰、即時痰直接涂片：多次集菌法：陽性率升高培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定PCR+探針:快速、靈敏、特異 假陽性或假陰性標(biāo)本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液肺結(jié)核專題知識講座243、痰結(jié)核分枝桿菌檢查 肺結(jié)核專題知識講座244、結(jié)核菌素試驗（PPD test） PPD 5 IU 前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射4872小時后觀察結(jié)果 硬結(jié)直徑： 5 mm (-) 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡壞死(+)強(qiáng)陽性肺結(jié)核專題知識講座254、結(jié)核菌素試驗（PPD test） 肺結(jié)核專題知識講PPD試驗意義：陽性：既往有結(jié)核感染 強(qiáng)陽性，

11、提示體內(nèi)有活動性結(jié)核 三歲以下強(qiáng)陽性應(yīng)視新近感染的活動性TB陰性：無結(jié)核感染 免疫反應(yīng)前期，初染，48周 使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 免疫系統(tǒng)缺陷（白血病,淋巴瘤,艾滋病) 重病、營養(yǎng)不良、年老體衰免疫力下降假陰性肺結(jié)核專題知識講座26PPD試驗意義：免疫力下降假陰性肺結(jié)核專題知識講座265、其它檢查 血象、RBC 、WBC 、 ESR PPD lgG 、IgM測定 纖支鏡 淋巴結(jié)活檢等肺結(jié)核專題知識講座275、其它檢查肺結(jié)核專題知識講座27二、肺結(jié)核的診斷程序：1、可疑肺結(jié)核的篩選：痰找TB菌和胸片2、是否為肺結(jié)核：3、有無活動性：4、是否排菌：是確定是否為傳染源的唯一方法肺結(jié)核專題知識講座

12、28二、肺結(jié)核的診斷程序：1、可疑肺結(jié)核的篩選：痰找TB菌和胸片三、肺結(jié)核的分類和診斷要點：反映結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。制訂分類的目的在于指導(dǎo)診斷、治療和預(yù)防肺結(jié)核專題知識講座29三、肺結(jié)核的分類和診斷要點：反映結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。制結(jié)核病分類1999年修訂了中國結(jié)核病分類法 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型肺結(jié)核 型 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核） 型 結(jié)核性胸膜炎 型 其它肺外結(jié)核 VI 型 菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座30結(jié)核病分類1999年修訂了中國結(jié)核病分類法肺結(jié)核專題知識講座記錄： （右）上中 浸潤型肺結(jié)核 痰涂（）進(jìn)展期

13、（左）（） 活動性及轉(zhuǎn)歸： 進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變，病變較前多、惡 化，新出現(xiàn)空洞及空洞增大，痰菌陽轉(zhuǎn)。 好轉(zhuǎn)期：病變吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或閉合，痰菌 減少或陰轉(zhuǎn)。 穩(wěn)定期：病變無活動性，空洞閉合，痰菌陰性達(dá) 6月以上肺結(jié)核專題知識講座31記錄：肺結(jié)核專題知識講座31治療狀況記錄：初治：尚未開始化療患者、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療未滿療程患者、不規(guī)則化療未滿1月者；復(fù)治：初治失敗者、規(guī)則用藥療程結(jié)束后痰菌又陽性者、不規(guī)律化療超過1月者、慢性排菌患者。肺結(jié)核專題知識講座32治療狀況記錄：肺結(jié)核專題知識講座32型原發(fā)型肺結(jié)核正肺結(jié)核專題知識講座33型肺結(jié)核專題知識講座33型原發(fā)型肺結(jié)核側(cè)肺結(jié)核專題知識講座34

14、型肺結(jié)核專題知識講座34型粟粒型肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座35型肺結(jié)核專題知識講座35型右上干酪樣肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座36型肺結(jié)核專題知識講座36型右下干酪樣肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座37型肺結(jié)核專題知識講座37型右上浸潤型肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座38型肺結(jié)核專題知識講座38型右中肺結(jié)核球肺結(jié)核專題知識講座39型肺結(jié)核專題知識講座39型左上空洞型肺結(jié)核并雙中下支氣管播散肺結(jié)核專題知識講座40型并雙中下支氣管播散肺結(jié)核專題知識講座40型 結(jié)核性胸膜炎 肺結(jié)核專題知識講座41型 結(jié)核性胸膜炎 肺結(jié)核專題知識講座41肺結(jié)核專題知識講座培訓(xùn)課件【治療】一、化學(xué)治療的原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合肺結(jié)

15、核專題知識講座43【治療】一、化學(xué)治療的原則肺結(jié)核專題知識講座43二、化學(xué)治療的主要作用1、殺菌作用；2、防止耐藥菌產(chǎn)生；3、滅菌；肺結(jié)核專題知識講座44二、化學(xué)治療的主要作用肺結(jié)核專題知識講座44三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用；2、耐藥性；3、間歇化學(xué)治療；4、頓服。肺結(jié)核專題知識講座45三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制肺結(jié)核專題知識講座45四、常用抗結(jié)核藥物 INH (H) RFP ( R ) PZA (Z) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制結(jié)核菌DNA合成 全殺菌藥 0.3qd(早上) 胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥 周圍神

16、經(jīng)炎、肝損害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成（A、B、C菌群） 全殺菌藥 0.45-0.6 qd(50kg 0.6) 廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏肺結(jié)核專題知識講座46四、常用抗結(jié)核藥物肺結(jié)核專題知識講座46 長效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3 qd) 利福噴?。?RFPT 0.6 2次/w）SM阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 10.75g肌注 qd聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA 半殺菌藥 0.5tid 吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、高尿酸血癥、肝損害EMB 抑菌藥 0.75qd 視神經(jīng)炎PAS 抑菌藥 812g /d 分三次服肺結(jié)核專題知識講座47 長效利福霉素

17、衍生物 利福定（RFD 0.150.3 q五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽 強(qiáng)化SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2個月 鞏固INH、RFP 1次/日 后4個月 方案：2SHRZ/4HR （短程） 2SHRZ/4H3R3 （短程） 2HSP(E)/10HP （標(biāo)準(zhǔn)） 1HS/11H2S2 （標(biāo)準(zhǔn)）肺結(jié)核專題知識講座48五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案肺結(jié)核專題知識講座48(2) 初治痰涂陰 (X線、臨床提示活動性與涂陽同）2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 （每周用藥2次）(3) 復(fù)治 選用 敏感藥 2SHRZ/4HR或6HR； 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 二線藥:卡那霉

18、素，丙硫異煙胺 喹諾酮類藥：氧氟沙星，環(huán)丙沙星肺結(jié)核專題知識講座49(2) 初治痰涂陰肺結(jié)核專題知識講座49六、耐藥肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）超級耐多藥肺結(jié)核(XDR-TB)預(yù)防其發(fā)生的最佳策略是加強(qiáng)實施DOTS策略肺結(jié)核專題知識講座50六、耐藥肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座501.毒血癥狀 有效抗癆治療下 干酪樣肺炎 若有高熱等 結(jié)核性腦膜炎嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀 急性粟粒結(jié)核 大量胸積液 減少炎癥反應(yīng) prednison 5-10 mg tid 6-8周促進(jìn)滲液吸收 減少纖維組織和糖尿病、消化性潰瘍出血時禁用 胸膜粘連的發(fā)生 【其他治療】肺結(jié)核專題知識講座511.毒血癥狀【其他治療】肺結(jié)核專題知識講座512.咯血痰中帶血或小量咯血：對癥治療為主（休息、止咳、鎮(zhèn)靜、口服安絡(luò)血）中等或大量咯血： 臥床、患側(cè) 垂體后葉素（pitut