兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講培訓課件

1、兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講美國國會批準2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。加拿大疼痛協(xié)會于1997年通過了緩解疼痛的形勢報告書。全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。近年來世界各國出版了大量關(guān)于減輕疼痛策略和臨床實踐指南。 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講2兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講2目前在北美,歐州,疼痛的診療被規(guī)定為醫(yī)院的一項基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容疼痛和體溫、脈搏、呼吸、血壓-五大生命體征每日的臨床查房，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用情況也是醫(yī)護人員必需匯報的內(nèi)容之一 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講3兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講

2、3我國小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講4我國小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講4神話和錯誤觀念忽略兒童疼痛最流行的的觀點是：“嬰兒和新生兒不能或較少感知疼痛”，再加上兒童很難用語言表達他們的疼痛感覺，因而醫(yī)師可以視而不見，甚至忽略它的存在。許多醫(yī)師不敢使用鎮(zhèn)痛藥物，仍然相信疼痛給機體帶來的傷害比鎮(zhèn)痛藥造成的影響小很多.兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講5兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講5另外對鎮(zhèn)痛藥副作用的顧慮,如呼吸抑制以及依賴和成癮性, 害怕使用了止痛劑后會掩蓋疾病的癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講6另外對鎮(zhèn)痛藥副作用的顧慮,如呼吸抑制以及依賴和成癮性, 害怕一種錯誤觀念,成癮性不可避免是長時間

3、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患兒治療中面臨的主要問題,父母普遍關(guān)心的問題成癮性的定義是不可抑制地使用一種物質(zhì)，導致對個體生理、心理或社會造成損害，而且盡管有損害仍繼續(xù)使用。索藥行為本身表明成癮性。成癮性是對藥物精神和心理上的渴求兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講7一種錯誤觀念,成癮性不可避免是長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患兒治療中面臨阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中的成癮性實際上也非常罕見，大量關(guān)于成癮文獻報道均來自于成人,部分嗎啡成癮和耐受病例也主要和母親藥物成癮對新生兒的影響,以及ECMO治療的患兒有關(guān)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講8阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中的成癮性實際上也非常罕見，大量關(guān)于成阿片誘發(fā)的成癮性大多是在藥品濫用經(jīng)歷基礎(chǔ)上，而不是基于疼痛的患

4、者。對阿片誘發(fā)的成癮性的實際發(fā)生率研究表明，醫(yī)源性成癮實際上非常罕見波士頓協(xié)作藥品監(jiān)督計劃研究顯示，11 882例患者中僅4例發(fā)生醫(yī)源性的阿片誘導的成癮性10000例燒傷患者的調(diào)查表明，在接受阿片類藥物并持續(xù)了一段時間后，未見成癮病例 。 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講9阿片誘發(fā)的成癮性大多是在藥品濫用經(jīng)歷基礎(chǔ)上，而不是基于疼痛的依賴性常與成癮性相混淆依賴性定義為一種生理現(xiàn)象, 其特征為突然停藥，實際劑量減少或給予拮抗劑后一種戒斷綜合征。依賴性常與成癮性相混淆一些醫(yī)生認為這些術(shù)語同義。成癮性是對藥物精神和心理上的渴求依賴性是對藥物的生理需求兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講10依賴性常與成癮性相混淆依賴性定義為一種生

5、理現(xiàn)象, 其特征為突當患者規(guī)律地服用阿片類藥物許多天以后很少成癮性,但可以發(fā)生依賴性。適用10d或更多天數(shù)阿片類藥物后幾乎每個人都會出現(xiàn)依賴性。不再需用這些藥物后，在510d內(nèi)逐漸減量避免阿片依賴性個體停藥反應(yīng)的癥狀和體征阿片類藥物適應(yīng)癥時，依賴性不應(yīng)成為其應(yīng)用障礙兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講11當患者規(guī)律地服用阿片類藥物許多天以后很少成癮性,但可以發(fā)生依苯二氮卓類和阿片類藥物的戒斷綜合癥表現(xiàn)相似，如乏力、震顫、呼吸急促、心動過速、高熱、嘔吐、腹瀉，新生兒和嬰兒還有高聲尖叫等。為明確藥物依賴性，首先需識別撤藥癥狀，并與具有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、精神疾病、代謝異常、缺氧、心動過

6、速等。兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講12苯二氮卓類和阿片類藥物的戒斷綜合癥表現(xiàn)相似，如乏力、震顫、呼依賴性發(fā)生的防治緩慢減藥是預防的關(guān)鍵 治療時間短于5天，可迅速減量，每6-8小時減10%-15%用藥時間較長，減藥時間需持續(xù)2-4周 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講13依賴性發(fā)生的防治緩慢減藥是預防的關(guān)鍵 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講1耐藥性隨用藥時間延長，維持同樣效果需不斷增加藥量與受體發(fā)生細胞水平的變化有關(guān)。大劑量給藥或持續(xù)給藥時，產(chǎn)生更快用藥時間越長,耐藥性發(fā)生率越高,呼吸抑制可能性越小兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講14耐藥性隨用藥時間延長，維持同樣效果需不斷增加藥量兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛解決和減輕耐藥性綜合性使用輔助藥以加強鎮(zhèn)痛效果交

7、替使用不同類型的止痛藥疼痛減輕后應(yīng)逐步調(diào)整劑量兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講15解決和減輕耐藥性綜合性使用輔助藥以加強鎮(zhèn)痛效果兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估 是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中的首要工作決定患兒是否需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療而且是藥物調(diào)整的依據(jù)。 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講16鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估 是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中的首要工作兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專鎮(zhèn)靜評估 至今尚無一個評分系統(tǒng)適合于所有病人Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分鎮(zhèn)靜及躁動評分量表（sedation-agitation scale）因兩個評分系統(tǒng)均建立在有肌肉反應(yīng)的基礎(chǔ)上，使用肌松劑將影響評分結(jié)果。兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講17鎮(zhèn)靜評估 至今尚無一個評分系統(tǒng)適合于所有病人兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

8、專題Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只對指令有反應(yīng)4睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)活躍5睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6深睡或麻醉輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講18Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安鎮(zhèn)靜及躁動評分量表 （SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對有害刺激沒有反應(yīng)，不能進行交流，不能按指令行動2非常鎮(zhèn)靜經(jīng)軀體刺激可以喚醒，但不能進行交流及按指令行動，有自主動作3鎮(zhèn)靜呼喊或輕輕搖動可以喚醒，但又漸漸入睡，能對簡單指令行動應(yīng)答4安靜合作安靜，容易喚醒，按指令行動5躁動焦慮或中度躁動

9、，試圖坐起，語言提醒可以安靜下來6非常躁動盡管反復提醒仍然不能保持安靜，咬氣管插管，需要身體限制等7危險性躁動拔氣管插管，翻閱床欄，攻擊工作人員，在床上翻滾等兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講19鎮(zhèn)靜及躁動評分量表 （SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對有疼痛評估 疼痛是一種主觀感受，對疼痛尚缺乏公認的客觀評分目前常用自述、行為觀察和生理測量三種評估方法但都處于逐步完善的階段兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講20疼痛評估 疼痛是一種主觀感受，對疼痛尚缺乏公認的客觀評分兒科自述常用視覺模擬評分法：在紙上劃一條直線，通常為10或100標記，線的一端為劇痛，讓患兒在線上標出疼痛的相應(yīng)位置，可用尺量出數(shù)，該數(shù)字即為疼痛的強度。適

10、用于學齡期兒童。 .劇痛0 cm10cm兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講21自述常用視覺模擬評分法：.劇痛0 cm10cm兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專行為觀察評估嬰兒面部表情9種差別量表法適用于嬰幼兒 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講22行為觀察評估嬰兒面部表情9種差別量表法兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講2A-D代表不同量級的積極影響，F(xiàn)-I代表各量級的不良影響，E代表中性兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講23A-D代表不同量級的積極影響，兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講23生理測量觀察指標標準分數(shù)血壓 10%術(shù)前010%-20%術(shù)前1 20%-30%術(shù)前2哭鬧無0哭對疼愛有反應(yīng)1哭-對疼愛無反應(yīng)2運動 安靜0不停的動1折騰（亂蹦亂跳）2煩躁 睡眠或安靜0輕度煩躁1

11、歇斯底里2語言或形體語言 睡眠或述無痛0輕度疼-不能定位1中度疼-能定位（指或說）2兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講24生理測量觀察指標標準分數(shù)血壓 10%術(shù)前010%-2生理測量每個指標分為三級，分別為0，1，2分各項積分之和大于6分需考慮鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講25生理測量每個指標分為三級，分別為0，1，2分兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度和維持時間 根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病心肺腦的功能狀態(tài)疼痛和應(yīng)激的嚴重程度決定“睡眠但容易喚醒狀態(tài)” 比較理想兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講26鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度和維持時間 根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安2清醒合作、定向力好

12、3嗜睡只對指令有反應(yīng)4睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)活躍5睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6深睡或麻醉輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講27Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安合理用藥的關(guān)鍵 （一）根據(jù)臨床需要、年齡和藥物特性選藥僅需鎮(zhèn)靜者選擇鎮(zhèn)靜催眠藥焦慮患兒選擇抗焦慮藥疼痛患兒選擇麻醉劑兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講28合理用藥的關(guān)鍵 （一）根據(jù)臨床需要、年齡和藥物特性選藥兒科鎮(zhèn)合理用藥的關(guān)鍵 （二）藥代動力學方面應(yīng)考慮藥物起效時間：脂溶性越高，起效越快藥效維持時間：藥物從CNS到周圍組織再分布的速率是決定藥效維持時間的主要因素。但大劑量用藥后周圍組織

13、飽和，此時藥物作用的維持時間取決于藥物從體內(nèi)的排出速率，即清除半衰期兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講29合理用藥的關(guān)鍵 （二）藥代動力學方面應(yīng)考慮兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣常用ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講30常用ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講30鎮(zhèn)痛藥非阿片止痛藥水楊酸類:阿司匹林、對乙酰氨基酚:撲熱息痛非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID): 布洛芬(美林) ,萘普生,阿片止痛藥:嗎啡/芬太尼/度冷丁/麻醉止痛藥:氯氨酮(第一類精神藥物)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講31鎮(zhèn)痛藥非阿片止痛藥兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講31阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hr T1/2:1-

14、3.5h10-15mg/kg q4h對乙酰氨基酚(撲熱息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen )Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講32阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30min4-6傳統(tǒng)NSAID-環(huán)氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制劑),-抑制前列腺素-抑制促進炎癥形成和致痛物質(zhì)Cox-

15、1-有胃粘膜保護作用,新的NSAID選擇性的抑制Cox-2(塞來昔布和羅非昔布)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講33傳統(tǒng)NSAID-環(huán)氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制劑NSAID雖有相當?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥不抑制呼吸,也不會產(chǎn)生長期依賴 止痛效果相對弱,有一個封頂效應(yīng)長期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,腎毒性兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講34兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講34阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、度冷丁，芬太尼應(yīng)用最多通過與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片樣受體遍布整個神經(jīng)系統(tǒng)及

16、炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個水平制止疼痛神經(jīng)沖動的傳導作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講35阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、度冷丁，芬太尼應(yīng)用最多兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用受體K受體受體鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制欣快作用便秘焦慮鎮(zhèn)靜10mg嗎啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相當于10mg嗎啡肌注的等效劑量兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講36經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用受體K受體受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)嗎啡 嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU患兒誘導氣管插管時

17、常規(guī)使用，劑量可達100g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見可引起血管擴張和組胺釋放兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講37嗎啡 嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專兒童 新生兒 嗎啡(Morphone) 納洛酮(Naloxone) Onset:1-10minPeak:30min3-4hr T1/2:3-4h Onset:2minPeak:minT1/2:0.3-4h 首劑負荷量: 20-50 g/kg/次 IV,q15min最大劑量:10 mg/次持續(xù)IV:10-30g/kg/hr (3月)完全納洛酮化 20kg: 2mg iv推注部分納洛酮化 0.005-0.01mg iv 首劑負荷量: 10

18、0 g/kg/次 IV,60min持續(xù)IV:10g/kg/hr(27周)15g/kg/hr(32周)20g/kg/hr(足月兒)手術(shù)后: 30-50g/kg/hr插管: 100g/kg/次 完全納洛酮化 20kg: 2mg iv推注部分納洛酮化 0.005-0.01mg iv 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講38兒童 新生兒 嗎啡(Morphone) Onset:1-10芬太尼 鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100180倍，度冷丁的5501000倍芬太尼起效太快,可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時使用，特別是在有肺動脈高壓(具有降低肺動脈張力)的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需

19、短時鎮(zhèn)痛者 引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講39芬太尼 鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100180倍兒童 新生兒 芬太尼(FentanylOnset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr 間斷使用: 1-2g mg/kg/次,IM/IV,q30-60min Prn持續(xù)IV: 1-4 g mg/kg/hr插管: 5-10g mg/kg/次，IV 間斷使用: 0.5-3g mg/kg/次，IV持續(xù)IV: 0.5-2g mg/kg/hr芬太尼(Fentanyl兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講40兒童 新生兒 芬太尼(FentanylOnset:1-8mi度冷丁鎮(zhèn)痛作用

20、只有嗎啡的1/10WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不易用作兒童疼痛的治療兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講41度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講41氯胺酮 麻醉止痛藥，對體表有較強的鎮(zhèn)痛作是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥. 本品鎮(zhèn)痛效能強，特別是對呼吸循環(huán)抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像學的檢查和ICU中的置管。靜脈注射0.1mg/kg以抗焦慮為主0.2-0.4mg/kg具有止痛作用1-2 mg/kg時具全麻作用兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講42氯胺酮 麻醉止痛藥，對體表有較強的鎮(zhèn)痛作兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講靜脈給藥是最佳通路用

21、阿托品0.01mg/kg可減少唾液分泌，減低喉痙攣的發(fā)生,與米唑安定合用可減少精神癥狀氯氨酮負荷量后靜脈注射速度為0.5-2mg/（kghr），與苯二氮卓類藥聯(lián)合應(yīng)用，一般對小兒可起到良好的鎮(zhèn)靜止痛效果兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講43靜脈給藥是最佳通路兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講43注意點過快過量有呼吸抑制作用高血壓,顱高壓患者,嚴重心功能不全,癲癇禁用可使顱內(nèi)壓和C增高噩夢、幻覺和譫語等副作用與劑量有關(guān)，有心理問題的小兒用藥需慎重兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講44注意點兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講44兒童 新生兒 氯胺酮(KetamineOnset:3-4min im30 iv0.5-2 mg/ kg/次, IV 1-2 m

22、g/ kg/次, IV 氯胺酮(Ketamine兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講45兒童 新生兒 氯胺酮(KetamineOnset:3-4mi對于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為效，使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡）加鎮(zhèn)靜藥物（咪達唑侖）是最常用的方法，絕大多數(shù)病兒使用了鎮(zhèn)靜止痛藥后，可避免再使用肌肉松弛劑。 最佳達配,讓病兒忘卻痛苦兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講46對于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為效，常用鎮(zhèn)靜劑藥理:鎮(zhèn)靜和催眠、順應(yīng)性遺忘、抗驚厥、治療癲癇苯二氮卓類：安定、咪唑安定短效巴比妥類：硫噴妥鈉長效巴比妥類：魯米那麻醉藥：異丙芬水合氯醛：兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講47

23、常用鎮(zhèn)靜劑藥理:鎮(zhèn)靜和催眠、順應(yīng)性遺忘、抗驚厥、治療癲癇兒童 新生兒 安定(Diazepam) Onset:1minPeak:15min 5-60minT1/2:12-36h 鎮(zhèn)靜和肌肉松弛:0.04-0.2 mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最大0.6 mg/kg/次，q8hr 抗驚撅：0.1-0.2 mg/kg/次,IV, q5-10min重復,最大1 mg/kg/次 咪達唑侖(Midazolam) Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8h OR:0.5-1 mg/kg/次,最大劑量20 mg/次,操作前20-45min用IV:0.1 mg/kg/次,超

24、過5min后可重復，最大劑量8 mg/次持續(xù)IV:1-6g/Kg/min,如和麻醉藥合用應(yīng)減量25%. 不與鴉片藥合用時負荷量:200g/Kg/30-60min維持量:30-70g/Kg/hr(早產(chǎn)兒減量)與鴉片藥合用時負荷量:無維持量:50g/Kg/hr 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講48兒童 新生兒 安定(Diazepam) Onset:1min安定使用注意事項肌注：不推薦肌肉注射,因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥,因吸收不穩(wěn)定口服：0.1-0.3mg/kg存在個體差別,特別是毛細支氣管炎和阻塞性肺疾病兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講49安定使用注意事項兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講49靜脈：0.1-0.3mg/kg(單

25、次最大10mg/kg,調(diào)節(jié)輸注速率以達到要求的效果)，一般教科書中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要適應(yīng)證選擇得當，地西泮使用相當安全，但筆者的經(jīng)驗，地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系,而與最大劑量關(guān)系較小,我們主張普通病房輸注速度0.5mg/min,PICU輸注速度1mg/min。兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講50靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/kg,調(diào)節(jié)禁忌癥對本類藥高敏感者開角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg,每次用藥注射時間15秒,總劑量最大不超過1mg,用藥后至少觀察2小時,防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講51禁忌癥兒

26、科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講51咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍12分鐘起效，持續(xù)2030分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達1012小時藥物代謝的個體差異較大使用咪唑安定負荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生. 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講52咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬兒科鎮(zhèn)靜注射痛半衰期靜脈炎效價穩(wěn)定性咪唑安定 輕短少3水溶性安定重長多1脂溶性咪唑安定和安定的比較兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講53注射痛半衰期靜脈炎效價穩(wěn)定性咪唑安定 輕短少3水溶性安定重長水合氯醛 比較安全有效

27、，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導致輕至中度呼吸抑制?；济氈夤苎谆蜃枞灾舷⒌男簩λ下热┹^敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。 單一劑量毒性，主要用于2-3歲的嬰幼兒兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講54水合氯醛 比較安全有效，常用，無止痛作用兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導劑量后意識恢復快（快速再分布）對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓鎮(zhèn)靜:1-

28、2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dose兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講55苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導劑量后意硫噴妥鈉短效巴比妥類再分布快，因而作用時間短高脂溶性，能快速通過血腦屏障，起效快。為黃色粉劑，水溶液PH值大，呈強堿性，靜脈刺激性強只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，沒有止痛作用呼吸抑制作用明顯，與推注速度有關(guān)具有直接抑制心肌的作用，使心輸出量降低兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講56硫噴妥鈉短效巴比妥類兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講56降低腦代謝和腦血流，從而降低顱內(nèi)壓主要用于麻醉誘導，一些小手術(shù)，也可用于驚厥持續(xù)狀態(tài)，單次用藥一般不超過10mg/kg兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講57降低腦代謝和

29、腦血流，從而降低顱內(nèi)壓兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講57兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講培訓課件兒童 異丙芬(propofolOnse t: :40 ivT1/2:1-8h全麻維持:9mg-15mg/kg/h鎮(zhèn)靜(成人):0.3-4mg/kg/h異丙芬(propofol丙泊酚 (異丙酚，普魯泊福disoprofol) 為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說明仍不推薦在小兒使用本品兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講59兒童 異丙芬(propofolOnse t: :40 i準許用于3歲以上兒童的全麻有用異丙芬后可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并

30、發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣孿和驚厥大發(fā)作，長時間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例報道異丙芬無鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛、或選用較粗大的靜脈兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講60兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講60可引起脂肪代謝紊亂具有呼吸、循環(huán)抑制作用可引起低血壓、心動過緩，與推注過快有關(guān)增加唾液與支氣管的分泌易被細菌污染，余藥6小時后應(yīng)拋棄兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講61可引起脂肪代謝紊亂兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講61常用ICU的鎮(zhèn)痛技術(shù)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講62常用ICU的鎮(zhèn)痛技術(shù)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講62持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注(CIV)(CIV)通常用于小于7歲

31、,非麻醉狀態(tài)首劑0.05-0.1mg/kg,然后10-60g/kg/h如持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注不能止痛時,就必須馬上追加“臨時劑量”.因為嗎啡的血藥濃度要在調(diào)整持續(xù)輸注速度后一小時才能達到 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講63持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注(CIV)兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講633.臨時劑量的嗎啡(劑量是持續(xù)輸注量的50%-100%),如在6小時內(nèi)需要多次給予,這時在給予臨時劑量的同時,應(yīng)提高持續(xù)輸注量(5-10 g /kg/hr)。4.早產(chǎn)兒和足月兒用嗎啡有增加呼吸抑制的危險,因此在新生兒必須降低輸注速率。此外持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注可導致藥物耐受。 兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題宣講643.臨時劑量的嗎啡(劑量是持續(xù)輸注量的50%-100%),如阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生顯劑量效應(yīng)關(guān)系,納洛酮0.1mg/kg可特異性拮抗阿片類產(chǎn)生的呼吸抑制,當病人穩(wěn)定后仍可按原劑量的50%重新開始。 納洛酮作用時間很短（60分）,需重復使用