兒科學嬰幼兒腹瀉病全面版課件

1、1兒科學嬰幼兒腹瀉病第1頁/共79頁1兒科學嬰幼兒腹瀉病第1頁/共79頁發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第2頁/共79頁發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第3頁/共79頁內(nèi)容第3頁/共79頁按病因分：感染性：病

2、毒、細菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：2周 遷延性：2周至2個月 慢性：2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。第4頁/共79頁按病因分：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第5頁/共79頁內(nèi)容第5頁/共79頁1. 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。第6頁/共79頁1

3、. 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全第6頁/共79頁2. 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)第7頁/共79頁2. 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障第8頁/共79頁Sampson H.A. J Allergy Clin Im3. 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。第9頁/

4、共79頁3. 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗4. 嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔較重，易發(fā)生消化不良。5. 人工喂養(yǎng) 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍 牛乳營養(yǎng)成分的破壞。 乳具的消毒。第10頁/共79頁4. 嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔較重，易發(fā)分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第11頁/共79頁內(nèi)容第11頁/共79頁感染的動物感染的人水易感人群食物病原經(jīng)糞口途徑腸道內(nèi)感染第12頁/共79頁感染的動物感染的人水易感人群食物病原經(jīng)糞口途徑腸道內(nèi)感染第From Kapikian AZ, Ch

5、anock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.發(fā)達國家細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達國家引起流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布第13頁/共79頁From Kapikian AZ, Chanock RM. 非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強

6、。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。第14頁/共79頁非感染性因素：飲食因素：第14頁/共79頁分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第15頁/共79頁內(nèi)容第15頁/共79頁“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。第16頁/共79頁“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。病毒性腸炎發(fā)病機制 病毒侵入小腸

7、黏膜絨毛上皮細胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收障礙 營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 部分乳糖分解為小分子的乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 第17頁/共79頁病毒性腸炎發(fā)病機制 病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細胞并復(fù)制黏膜受產(chǎn)毒性大腸桿菌 附著到小腸黏膜上進行繁殖 在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子 腸毒素 不耐熱腸毒素 Labile toxin, LT 耐熱腸毒素 stable toxin, ST 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上

8、皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌 腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度 大量水樣腹瀉 激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機制以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例 第18頁/共79頁產(chǎn)毒性大腸桿菌 附著到小腸黏膜上進行繁殖 在小腸上部，通過腸侵襲性細菌 在腸黏膜侵襲和繁殖炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機制第19頁/共79頁侵襲性細菌 在腸黏膜侵襲和繁殖炎癥改變 （充食物質(zhì)、量不當 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 胃酸度下降 腸道下部細菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機酸（乳酸、

9、乙酸）胺類 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動增強 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進入血循環(huán) 飲食不當引起腹瀉發(fā)生機制 第20頁/共79頁食物質(zhì)、量不當 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第21頁/共79頁內(nèi)容第21頁/共79頁按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：2個月根據(jù)腹瀉的嚴重程度： 輕型腹瀉 重型腹瀉：脫水、代謝性酸中毒、低血鉀、低血鈣和低血鎂第22頁/共79頁按病程分類： 根據(jù)腹瀉的嚴重程度：第22頁/共79頁 脫水由于嘔吐、腹瀉丟失

10、體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水: 按脫水程度分：輕、中、重度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。 按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第23頁/共79頁 脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細第24頁/共79頁第24頁/共79頁脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干

11、燥、彈性極差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克第25頁/共79頁脫水程度及表現(xiàn) 等滲性脫水（isotonic dehydration）常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130150 mmol/L之間。 特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。1第26頁/共79頁1第26頁/共79頁2低滲性脫水（ hypotonic dehydration ）： 細胞外液減少滲透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細胞

12、外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿特點：在失水量相同情況下，脫水癥較重。第27頁/共79頁2低滲性脫水（ hypotonic dehydration 細胞外液量下降滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。 高滲性脫水（ hypertonic dehydration）： 常由醫(yī)源性引起，失Na+150mmol/L 3第28頁/共79頁細胞外液量下降滲透壓升高細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高代

13、謝性酸中毒吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積第29頁/共79頁代謝性酸中毒吐瀉時丟失大量堿性腸液第29頁/共79頁 補液后易出現(xiàn)低鉀：補液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀脫水血液濃縮酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少鉀排出相對少低鉀血癥血清，神經(jīng)肌肉興奮性降低。 正常血清鉀：5.5 mmol/L第30頁/共79頁 補液后易出現(xiàn)低鉀： 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀

14、脫水血液低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。第31頁/共79頁低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀脫水糾正前，可不出分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第32頁/共79頁內(nèi)容第32頁/共79頁輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季

15、節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。預(yù)后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原檢測：感染后13天既有病毒從大便排出，最長可達6天，可檢測出病毒抗原。第33頁/共79頁輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬諾如病毒性腸炎全年散發(fā)，爆發(fā)高峰為11月次年2月。潛伏期1236小時，急性起病。首發(fā)癥狀多為陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。全身癥狀有

16、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛?？捎泻粑腊Y狀?？梢园l(fā)生脫水及酸中毒、低鉀。自限性，以散發(fā)為主，在人群聚集地可爆發(fā)流行。癥狀持續(xù)1272小時。糞便及血象無特殊。第34頁/共79頁諾如病毒性腸炎全年散發(fā)，爆發(fā)高峰為11月次年2月。第34頁產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢 無白細胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天。第35頁/共79頁產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；第35頁/共79侵襲性細菌引起的腸炎包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、

17、鼠傷寒桿菌全年發(fā)病，多見于夏季。潛伏期長短不一。起病急，高熱可發(fā)生高熱驚厥腹瀉頻繁，大便呈黏液狀，帶膿血，有腥臭。 。第36頁/共79頁侵襲性細菌引起的腸炎包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可有嚴重的中毒癥狀如意識改變及休克大便有大量WBC及數(shù)量不等的RBC，大便培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌?？漳c彎曲菌易誤診為闌尾炎，可并發(fā)嚴重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和心包炎。與格林巴利綜合征有關(guān)第37頁/共79頁常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。第37頁/共79頁出血性大腸桿菌腸炎為小兒腸道的出血性炎癥，大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭

18、味；大便鏡檢有大量RBC，常無WBC。 伴痙攣性腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜，確診需依據(jù)糞便培養(yǎng)做特異血凝試驗，現(xiàn)多用PCR法檢測。第38頁/共79頁出血性大腸桿菌腸炎為小兒腸道的出血性炎癥，大便次數(shù)增多，開始抗生素誘發(fā)的腸炎長期應(yīng)用廣譜抗生素：可使腸道菌群失調(diào)，腸道 內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌大量繁殖而引起腸炎。營養(yǎng)不良、免疫功能低下，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。第39頁/共79頁抗生素誘發(fā)的腸炎長期應(yīng)用廣譜抗生素：可使腸道菌群失調(diào)，腸道 1.金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后病程和癥狀與菌群失調(diào)的

19、程度有關(guān)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克大便暗綠色，量多帶粘液，少數(shù)為血便大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性.第40頁/共79頁1.金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后第40頁/共72.假膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌引起。用藥1周內(nèi)或遲至停藥后46周發(fā)病?？梢娪谕饪剖中g(shù)后，或患有腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等病的體弱患者。腸毒素和細胞毒素致病，表現(xiàn)為輕重不等的腹瀉。有假膜排出，為壞死毒素致腸黏膜壞死所形成的假膜。第41頁/共79頁2.假膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌引起。第41頁/共79頁大便帶血，脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。

20、伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至休克。結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素。第42頁/共79頁大便帶血，脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒3.真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其他感染，或腸道菌群失調(diào)時病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣細塊（菌落）大便鏡檢有真菌孢子和菌絲第43頁/共79頁3.真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見第43頁/遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜: 感染、食物過敏、酶缺陷、 免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)

21、不良嬰幼兒患病率高，其原因為：第44頁/共79頁遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜: 感染、食物過敏、酶缺陷、 胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良腸動力的改變。第45頁/共79頁胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細菌和小腸上段細菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞、阻礙脂肪微粒形成。 長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。 免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受。第46

22、頁/共79頁小腸上段細菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍第47頁/共79頁如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng) 內(nèi)容分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防第48頁/共79頁 內(nèi)容第48頁/共79頁臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。幾種常見類型腸炎的臨床特點預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天。包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性.大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的

23、G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性.多繼發(fā)于使用大量抗生素后可根據(jù)各病特點進行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別。大便鏡檢有大量RBC，常無WBC。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。診斷和鑒別診斷臨床診斷：診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行 病學資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀.根據(jù)病程：急性、慢性及遷延性. 根據(jù)病情：輕型與重型.第49頁/共79頁臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。診斷和鑒別診斷臨床診斷：第4大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因(如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當)引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別生理性腹瀉導(dǎo)致小腸消化

24、吸收功能障礙的疾病第50頁/共79頁大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因(如病毒、非侵1.生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)嬰兒外觀虛胖，常有濕疹生后不久即出現(xiàn)腹瀉，食欲好，不影響生長發(fā)育近年來發(fā)現(xiàn):可能為乳糖不耐受的一種特殊類型添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。第51頁/共79頁1.生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)嬰兒第51頁/共79頁2.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良 ，失氯性腹瀉 原發(fā)性膽酸吸收不良 過敏性腹瀉等.可根據(jù)各病特點進行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別。第52頁/共79頁2.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病乳糖酶缺乏 第52頁/共7大便有較多的白

25、細胞者表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時應(yīng)進行大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別。細菌性痢疾壞死性腸炎第53頁/共79頁大便有較多的白細胞者表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由1.細菌性痢疾常有流行病學接觸史起病急，全身癥狀重?？梢愿腥拘孕菘?。便次多，量少，排膿血便伴里急后重大便鏡檢有較多膿細胞、RBC和吞噬細胞大便細菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診第54頁/共79頁1.細菌性痢疾常有流行病學接觸史第54頁/共79頁2.壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱大便呈暗紅色，赤豆湯樣血便，有腥臭味 常伴休克

26、。腹部X線片：小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。第55頁/共79頁2.壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重第55頁/共79頁分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容第56頁/共79頁內(nèi)容第56頁/共79頁治療原則調(diào)整飲食預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡合理用藥加強護理預(yù)防并發(fā)癥第57頁/共79頁治療原則第57頁/共79頁不同時期的腹瀉病治療重點急性腹瀉：多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染 遷延及慢性腹瀉：則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題。治療不當往往會得到事倍功半、或適得其反的結(jié)果。第58頁/共79頁不同時期的腹瀉病治療重點急性腹瀉：多注意維持水

27、、電解質(zhì)平衡及急性腹瀉的治療第59頁/共79頁急性腹瀉的治療第59頁/共79頁1.飲食療法營養(yǎng)需要量增加腹瀉時進食和吸收減少腸粘膜損傷的恢復(fù) 發(fā)熱時代謝旺盛侵襲性腸炎丟失蛋白等如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食. 但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。第60頁/共79頁1.飲食療法營養(yǎng)需要量增加第60頁/共79頁母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。有嚴重嘔吐者可暫時禁食46小時(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，

28、由稀到稠。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，去乳糖飲食以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周第61頁/共79頁第61頁/共79頁2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（液體療法）合理的液體療法是降低腹瀉病死率的關(guān)鍵口服補液（ORS）靜脈補液。第62頁/共79頁2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（液體療法）合理的液體療法是3.合理用藥-控制感染水樣便腹瀉患者多為病毒(約占70)及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗生素治療

29、。第63頁/共79頁3.合理用藥-控制感染水樣便腹瀉患者多為病毒(約占70)及粘液、膿血便患者(約占30)，針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門感染常選用抗革蘭氏陰性桿菌的以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。金葡腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素。可選用苯唑西林鈉、萬古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。第64頁/共79頁粘液、膿血便患者(約占30)，針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)抗生素的選用原則侵襲性腸炎、腸毒素性腸炎宜選用有效抗菌素病毒性腸炎不用抗生素抗生素誘發(fā)的腸炎：停用原使用的抗生素，針對病原重新選用有效抗生素

30、第65頁/共79頁抗生素的選用原則侵襲性腸炎、腸毒素性腸炎宜選用有效抗菌素第6微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。第66頁/共79頁微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和腸粘膜保護劑能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能；與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉（思密達或必奇）。第67頁/共79頁腸粘膜保護劑能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能；抗分泌治療腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強內(nèi)源性腦啡肽來抑制

31、腸道水、電解質(zhì)的分泌，治療分泌性腹瀉。第68頁/共79頁抗分泌治療腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強內(nèi)源性腦啡肽來避免用止瀉劑如洛哌丁胺(易蒙停)，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。第69頁/共79頁避免用止瀉劑如洛哌丁胺(易蒙停)，因為它抑制胃腸動力的作用，補鋅治療對于急性腹瀉患兒，每日補元素鋅20mg（ 6個月），6個月每日補鋅10mg，療程10-14天。第70頁/共79頁補鋅治療對于急性腹瀉患兒，每日補元素鋅20mg（ 6個月）遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。 積極尋找

32、引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 第71頁/共79頁遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并內(nèi)容分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)防第72頁/共79頁內(nèi)容分類第72頁/共79頁按病因分：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：2周 遷延性：2周至2個月 慢性：2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。第73頁/共79頁按病因分：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲 脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水: 按脫水程度分：輕、中、重度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。 按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第74頁/共79頁 脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細代謝性酸中毒吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少