全腦血管造影課件

1、全腦血管造影神經(jīng)內(nèi)科 李文華2017-4-9全腦血管造影神經(jīng)內(nèi)科 李文華操作前準(zhǔn)備患者情況 查閱病歷了解患者臨床情況、既往病史、藥物過敏史及目前用藥情況。并確認(rèn)已簽署造影知情同意書。 實(shí)驗(yàn)室檢查 了解重要的化驗(yàn)結(jié)果，包括凝血4項(xiàng)、術(shù)前4項(xiàng)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、血糖等。神經(jīng)影像檢查 復(fù)習(xí)CT、MRI/MRA、TCD、頸部超聲等資料，結(jié)合病史初步判斷“責(zé)任”病變的部位。 患者教育 與患者積極交流，建立良好的關(guān)系。告知患者在腹股溝麻醉、股動(dòng)脈穿刺、插入導(dǎo)管及注射造影劑時(shí)可能體驗(yàn)到的感受，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與對策。操作前準(zhǔn)備患者情況 查閱病歷了解患者臨床情況、既往消毒 刷手 0.05%碘伏刷手2遍

2、。 范圍：雙手、前臂及肘上10cm。 順序：從指尖至肘上10cm。 注意事項(xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，如雙手觸及有菌物體須重新消毒。 穿刺部位消毒 0.05%碘伏消毒2遍。 范圍：雙側(cè)消毒，上界平臍，下界為大腿上1/3處，外界為腋中線延線，內(nèi)界為大腿內(nèi)側(cè)。 順序：以穿刺點(diǎn)為中心，向周圍消毒。 注意事項(xiàng)：在消毒范圍內(nèi)不可有遺漏區(qū)域，第2遍消毒不能超過第1遍消毒邊界消毒 刷手 0.05%碘伏刷手2遍。 范鋪無菌單、穿手術(shù)衣、戴無菌手套 第1塊鋪在小腹上，由上而下，蓋住陰部。第2塊與第1塊垂直，在穿刺點(diǎn)下方，由右向左鋪蓋第3塊與第1、2塊交叉45度點(diǎn)，露出右側(cè)穿刺點(diǎn)。第4塊與第1、2塊交叉，露出

3、左側(cè)穿刺點(diǎn)。穿手術(shù)衣，戴無菌手套。第5塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，露出患者頭部。第6塊為無菌中單鋪在造影床尾部。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作，鋪第5、6塊無菌單應(yīng)在穿好手術(shù)衣并戴好無菌手套后進(jìn)行。鋪無菌單、穿手術(shù)衣、戴無菌手套 第1塊鋪在小腹上，由上而下，造影常用器械、材料及藥品 5F動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器、“J”形導(dǎo)絲、穿刺針/套管針、止血鉗、手術(shù)刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔豬尾巴導(dǎo)管、4F/5F Hunter或Simmon導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲、非離子型造影劑(歐乃派克)、高壓注射器、生理鹽水、肝素生理鹽水、無菌紗布。各種急救用藥，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等造影常

4、用器械、材料及藥品 5F動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器、“J”形導(dǎo)絲、穿刺前準(zhǔn)備檢查造影用品是否齊全。 在上肢建立一條靜脈通道。 抽取局麻藥物：1%利多卡因810ml(可用2%利多卡因+生理鹽水稀釋)。 動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管在使用前須用肝素生理鹽水沖洗。 生理鹽水徹底濕潤導(dǎo)絲。 將動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器鎖好。 抽入造影劑到高壓注射器內(nèi)。 穿刺前準(zhǔn)備檢查造影用品是否齊全。 腹股溝麻醉確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)一般定于在腹股溝韌帶下方1.0cm處，該處能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)。 麻醉：在穿刺點(diǎn)將1%利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后用左手固定股動(dòng)脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、后方及上方。 注意事項(xiàng)：盡量避免穿刺股動(dòng)脈或股靜脈；

5、每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥腹股溝麻醉確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)一般定于在腹股溝韌帶下方1.0c動(dòng)脈穿刺以手術(shù)刀片尖端輕觸穿刺點(diǎn)皮膚，待患者無明顯疼痛感時(shí)，在穿刺點(diǎn)皮膚作一小切口。用止血鉗鈍性分離皮下組織。 注意事項(xiàng)：用刀片反挑皮膚，以避免傷及血管。 固定股動(dòng)脈 用左手食指及中指放在皮膚切口上方股動(dòng)脈兩側(cè)將股動(dòng)脈固定。 穿刺 用右手拇指、示指及中指握住穿刺針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈3045，輕輕向前推進(jìn)。當(dāng)針尖接近動(dòng)脈時(shí)，常能感到血管的搏動(dòng)壓向術(shù)者拇指。此時(shí)將針繼續(xù)穩(wěn)穩(wěn)送入，當(dāng)血液搏動(dòng)性噴出時(shí)，說明針尖已在動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入。 注意事項(xiàng)：如回血很弱且少，針可能在股靜脈內(nèi)

6、或緊靠動(dòng)脈壁甚至可能在動(dòng)脈血管內(nèi)膜下。則不應(yīng)插入導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置，直到獲得滿意的動(dòng)脈回血方可；如導(dǎo)絲插入時(shí)遇較明顯的阻力，亦考慮導(dǎo)絲進(jìn)入血管外組織或動(dòng)脈血管內(nèi)膜下，應(yīng)撤出導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置；如有必要，可在透視下注射少量造影劑以觀察針的位置。 動(dòng)脈穿刺以手術(shù)刀片尖端輕觸穿刺點(diǎn)皮膚，待患者無明顯疼痛感時(shí)，建立動(dòng)脈通道一旦導(dǎo)絲到位，則用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將針自導(dǎo)絲上移去。隨即將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲插入動(dòng)脈內(nèi)。在送入擴(kuò)張器時(shí)，加以旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以利其順利進(jìn)入血管，然后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。 注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器進(jìn)入血管時(shí)遇阻力

7、，先小幅度滑動(dòng)導(dǎo)絲以確認(rèn)導(dǎo)絲在動(dòng)脈真腔內(nèi)，可繼續(xù)前進(jìn)；如動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器前進(jìn)仍較困難，則考慮導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈分支或反轉(zhuǎn)向下，可在透視下核實(shí)。如導(dǎo)絲活動(dòng)受限，則考慮可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下，可移去擴(kuò)張器，在透視下向動(dòng)脈鞘內(nèi)注入造影劑核實(shí)。建立動(dòng)脈通道一旦導(dǎo)絲到位，則用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將主動(dòng)脈弓造影 將泥鰍導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓(導(dǎo)管頭達(dá)到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端)；撤出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；透視下調(diào)整造影視野(導(dǎo)管頭端位于屏幕下界)，行左、右前斜位造影(流速20ml/s，流量25ml，造影時(shí)患者屏住呼吸)。造影結(jié)束后卸下導(dǎo)管，回抽2-5ml血液后用肝

8、素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，送入導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管頭順直后撤出。 觀察內(nèi)容：有無發(fā)育異常；觀察左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈的開口有無狹窄、閉塞；兩側(cè)椎動(dòng)脈的對稱情況，開口部有無狹窄、血液返流等。 注意事項(xiàng)：導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；造影后詢問患者有無明顯不適反應(yīng)。撤出豬尾巴導(dǎo)管時(shí)，用手固定動(dòng)脈鞘，防止脫出。 主動(dòng)脈弓造影 將泥鰍導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引右椎動(dòng)脈造影-頸段 將泥鰍導(dǎo)絲送入Hunter或Simmon導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓，回撤導(dǎo)絲到導(dǎo)管內(nèi)，將導(dǎo)管頭選入無名動(dòng)脈。送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入右鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入椎動(dòng)脈開口近端的右鎖骨下動(dòng)脈。撤

9、出導(dǎo)絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。透視下調(diào)整造影視野(正位時(shí)導(dǎo)管頭端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)脊柱位于屏幕中線)，行正側(cè)位造影(流速4ml/s，流量6ml) 觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常和其他情況。 注意事項(xiàng)：導(dǎo)管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；如主動(dòng)脈弓造影提示右鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，將導(dǎo)管選至無名動(dòng)脈行右前斜位加頭位造影證實(shí)；如主動(dòng)脈弓造影提示左椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，禁將導(dǎo)管頭選入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影；如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行雙斜位造影加以證實(shí)。右椎動(dòng)脈造影

10、-頸段 將泥鰍導(dǎo)絲送入Hunter或Simm右椎動(dòng)脈造影-顱內(nèi)段透視下調(diào)整造影視野(正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部)，行正側(cè)位造影(流速6ml/s，流量9ml)。觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)PICA、AICA和PCA有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常；是否向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血，有無動(dòng)脈瘤、AVM和腫瘤等情況。注意事項(xiàng)：如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，行斜位或頭位造影證實(shí)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影。右椎動(dòng)脈造影-顱內(nèi)段透視下調(diào)整造影視野(正位時(shí)頭顱位于左頸總動(dòng)脈造影 頸段 將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈

11、弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭選入左頸總動(dòng)脈。透視下調(diào)整屏幕視野(正位時(shí)脊柱位于屏幕中線，側(cè)位時(shí)第三頸椎椎體位于屏幕正中)，行正側(cè)位造影(流速4ml/s，流量6ml)。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。當(dāng)有LCCA狹窄時(shí)，為了避免發(fā)生栓塞事件可僅行非選擇性造影。 顱內(nèi)段 透視下調(diào)整造影視野(正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部)，行正、側(cè)位造影(流速6ml/s，流量9ml)。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)頸動(dòng)脈。左頸總動(dòng)脈造影 頸段 將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽2左椎動(dòng)脈造影 頸段 將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，

12、將導(dǎo)管頭選入左鎖骨下動(dòng)脈開口。調(diào)整導(dǎo)管位置到左椎動(dòng)脈開口處。透視下調(diào)整造影視野(同右側(cè)椎動(dòng)脈)，行正、側(cè)位造影(流速4ml/s，流量6ml)。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)同右側(cè)椎動(dòng)脈。 顱內(nèi)段 透視下調(diào)整造影視野(正位時(shí)頭顱位于正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部)，行正、側(cè)位造影(流速6ml/s，流量9ml)。 觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)：同右側(cè)椎動(dòng)脈左椎動(dòng)脈造影 頸段 將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，術(shù)后注意事項(xiàng) 造影結(jié)束后，撤出導(dǎo)管。左手于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)處壓迫后，拔出動(dòng)脈鞘，壓迫止血15分鐘。待確認(rèn)無出血后，用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎。 1.鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)56小時(shí)。 2.平臥、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)。3.觀察血壓、脈搏和尿量，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和局部情況。 4.靜點(diǎn)抗菌素3天，預(yù)防感染。術(shù)后注意事項(xiàng) 造影結(jié)束后，撤出導(dǎo)管。左手于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏總結(jié)(1) 腦動(dòng)脈的各段均要分析,不可遺漏。 (2)造影診斷時(shí)要時(shí)刻避免栓塞事件：每次造影劑試注前均要回抽血液，