消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識2消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識2慨況消化性潰瘍是常見多發(fā)病，約10%人群曾患此?。籇U多于GU（3：1），男女之比約為6：1；可發(fā)生在任何年齡段，青壯年以DU多見；呈全球性分布。在我國，發(fā)病率南方高于北方，城市高于農(nóng)村。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識3慨況消化性潰瘍是常見多發(fā)病，約10%人群曾患此?。幌圆∫蚣鞍l(fā)病機制 消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的因素（胃酸、胃蛋白酶等）與粘膜自身防御修復(fù)因素（粘膜粘膜屏障）之間失去平衡的結(jié)果。粘膜受胃酸-胃蛋白酶自身消化，最終形成潰瘍?！皼]有胃酸，就沒有潰瘍”(Schwarz,191

2、0）,抑制胃酸分泌藥物的良好療效進一步證實了這一點。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識4病因及發(fā)病機制 消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指1.高胃酸分泌： 40%的DU患者胃酸分泌增多原因有：壁細胞總數(shù)（parietal cell mass,PCM）增大；壁細胞對泌酸刺激的敏感性增加；泌酸的驅(qū)動性增強，對酸分泌的抑制減弱。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識51.高胃酸分泌： 40%的DU患者胃酸分泌增多消消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識6消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識6消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識7消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識72.粘液粘膜屏障 胃潰瘍的發(fā)生主要是由于各種因素使粘液粘膜屏障功能受損，易受胃酸胃蛋白酶的消化。粘膜的微循環(huán)障礙 PGE2

3、、NO合成受抑；藥物 NSAID，糖皮質(zhì)激素胃十二指腸運動異常及十二指腸胃反流消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識82.粘液粘膜屏障 胃潰瘍的發(fā)生主要是由于各種因素3.幽門螺桿菌（H pyroli,Hp）感染 DU患者的Hp感染率為90%-100%，GU為80-90%。根除Hp可促進潰瘍愈合，并顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（4% vs 80%）。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識93.幽門螺桿菌（H pyroli,Hp）感染 DU患消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識10消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識10 屋漏學(xué)說 （leaking roof concept） Hp定植在上皮細胞表面和粘液底層。Hp感染所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)及Hp分泌的毒素，尿素酶，蛋白酶

4、，磷脂酶等可引起粘液-粘膜屏障的完整性受損（leaking roof）,促進 H+ 反彌散；消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識11 屋漏學(xué)說 （leaking roof concept）胃泌素胃酸學(xué)說（gastrin-acid theory）Hp感染增加胃泌素釋放Hp感染使胃竇部D細胞數(shù)量減少，影響生長抑素產(chǎn)生，對G細胞抑制減弱；Hp尿毒酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜pH升高，破壞了胃酸對G細胞釋放胃泌素的反饋抑制。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識12胃泌素胃酸學(xué)說（gastrin-acid theory六因素假說（DU與Hp） 高胃酸分泌 十二指腸炎 胃化生 Hp定植（加重炎癥） 碳酸氫鹽分泌減少 胃酸胃蛋白酶消化

5、消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識13六因素假說（DU與Hp） 高胃酸分泌 十二指腸炎 病理組織學(xué)變化幾個概念 粘膜糜爛與潰瘍 多發(fā)性潰瘍 復(fù)食性潰瘍 球后潰瘍 對腸性潰瘍 潰瘍穿孔 穿透性潰瘍消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識14病理組織學(xué)變化消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識14消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識15消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識15臨床表現(xiàn)主要為上腹疼痛，性質(zhì)可為鈍痛，灼熱痛，脹痛或劇痛，也可僅有饑餓感。其特征有：慢性經(jīng)過 病程可數(shù)月，數(shù)年，幾十年。周期性發(fā)作 多在秋冬或冬春之交復(fù)發(fā)。節(jié)律性上腹疼痛 DU多為饑痛夜間痛;GU多在餐后痛。伴有消化不良的表現(xiàn) 噯氣、反酸、食欲不振等。體征 無并發(fā)癥的消化性潰瘍體征很少，發(fā)作時僅有

6、劍突下局限性壓痛。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識16臨床表現(xiàn)主要為上腹疼痛，性質(zhì)可為鈍痛，灼熱痛，脹痛或劇痛實驗室檢查1 胃鏡檢查： 是確診消化性潰瘍的最佳方法，并能確定潰瘍的分期，通過活檢可鑒別良、惡性。2 X線鋇餐檢查： 直接征象是龕影；間接征象有十二指腸球部變形及激惹，潰瘍對側(cè)的胃大彎有切跡。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識17實驗室檢查1 胃鏡檢查：消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識17消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識18消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識18消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識19消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識19消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識20消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識203 幽門螺標(biāo)菌檢測 活組織細菌培養(yǎng)，快速尿素酶試驗，活組織切片檢查，血清抗H

7、p-IgG ，13C-或14C-尿素呼氣試驗 4 胃液分析5 胃泌素測定 Zollinger- Ellisons Syndrome （高胃泌素血癥、高胃酸分泌、頑固性潰瘍）消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識213 幽門螺標(biāo)菌檢測 活組織細菌培養(yǎng)，快速尿素酶試診斷 根據(jù)病人有呈慢性經(jīng)過，周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹疼痛的特征，應(yīng)考慮有消化性潰瘍的可能性，進一步做胃鏡及X線檢查以確診。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識22診斷 根據(jù)病人有呈慢性經(jīng)過，周期性發(fā)作，節(jié)律鑒別診斷 上腹疼痛可由上腹部的諸多器官病變引起，單憑癥狀體征不易作出鑒別診斷，應(yīng)及早安排病人做胃鏡、鋇餐，或B超檢查。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識23鑒別診斷 上腹疼痛可

8、由上腹部的諸多器官病變引治療 治療目標(biāo)：消除病因緩解癥狀促進愈合預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識24治療 治療目標(biāo)：消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識241、一般治療2、抗酸劑（antacids） 其作用機理是與 H+ 作用形成鹽和水，從而使胃內(nèi) pH 升高，抑制胃蛋白酶的活力。常用藥物有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氫氧化鎂、胃舒平片、胃得樂片、樂得胃片等。服用時間以每餐后第1、第3小時及睡前共7次療效為佳。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識251、一般治療2、抗酸劑（antacids）消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)3、抑制胃酸分泌藥物組胺H2受體阻滯劑 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁酸泵抑制劑奧美拉唑（Omeprazole,商品

9、名Losec） 作用機理： Losec在壁細胞的微管內(nèi)，在pH4的鹽酸作用下，重新安排其結(jié)構(gòu)，形成亞磺酰胺，后者與H+，K+ATPase結(jié)合而抑制此酶的泌酸活性。 劑量20mg Qd，或Bid，療程4周同類藥物還有蘭索拉唑，潘托拉唑，拉貝拉唑。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識263、抑制胃酸分泌藥物組胺H2受體阻滯劑消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件抗胃泌素藥 丙谷胺（proglumide） 抗胞膽堿能藥物 4、增強粘膜抵抗力的藥物 硫糖鋁 枸櫞酸鉍鉀 前列腺素類藥物 米索前列腺 5、根除Hp治療消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識28抗胃泌素藥 丙谷胺（proglumide） 抗胞 根除Hp 三聯(lián)療

10、法方案 PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物奧美拉唑40mg/d 克拉霉素500100mg/d蘭索拉唑60mg/d 阿莫西林10002000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d 甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）(選擇一種) (選擇兩種) 上述劑量分2次服，療程7天消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識29 根除H消化性潰瘍的并發(fā)癥及治療(一)大出血 1、病理 所謂大出血是指臨床上出現(xiàn)低血容量性休克（Bp80mmHg），Hb80g/L，病人失血約1000ml或循環(huán)血量的20%。出血為活動性潰瘍侵蝕潰瘍基底部的血管所致。消化性潰瘍占上消化道出血的50%。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識30消化性潰瘍的并發(fā)癥及治療(一)大出血消化性

11、潰瘍主題醫(yī)學(xué)知2、臨床表現(xiàn)柏油樣便與嘔血是判斷上消化道出血的重要依據(jù)。周身癥狀有口干，心悸，乏力，脈速，面色蒼白，血壓，易出現(xiàn)體位性昏厥。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識312、臨床表現(xiàn)柏油樣便與嘔血是判斷上消化道出血的重要依據(jù)。消3、治療立即建立大靜脈通道，在靜滴晶體溶液的同時采血，配血；補充血容量糾正休克。監(jiān)測生命體征，上鼻胃管引流。急診胃鏡檢查及胃鏡下局部止血。經(jīng)鼻胃管灌注去甲腎上腺素(1:10000)、凝血酶、云南白藥等局部止血藥物。 靜脈滴注抑酸藥物(H2受體阻滯劑，洛賽克等)使胃內(nèi)pH6以利止血；配合使用其他促凝血藥物。 外科手術(shù)治療消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識323、治療立即建立大靜脈通道，在靜

12、滴晶體溶液的同時采血，配血(二)潰瘍穿孔1、病因和病理 穿孔可分為急性穿孔亞急性穿孔慢性穿孔（穿透性潰瘍）瘺管形成 穿孔的誘發(fā)因素有 過度疲勞 精神緊張 暴飲暴食 服用NSAID及腎上腺皮質(zhì)激素等。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識33(二)潰瘍穿孔1、病因和病理 消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識332、臨床表現(xiàn)急性穿孔主要表現(xiàn)為 突發(fā)劇烈腹痛 腹膜刺激征 氣腹征慢性穿孔不易診斷，但此類病人幾乎全具有長期潰瘍病史，有頑固的潰瘍病。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識342、臨床表現(xiàn)急性穿孔主要表現(xiàn)為消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識343、診斷 典型的病史和體征，X線見膈下游離氣體即可診斷。穿孔后消化液沿結(jié)腸旁溝流至右下腹部，臨床酷似急性闌

13、尾炎。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識353、診斷 典型的病史和體征，X線見膈下游離氣體4、治療亞急性穿孔可采用非手術(shù)治療，禁食、持續(xù)而通暢的胃腸減壓，使用抗菌素。手術(shù)治療應(yīng)及早，68小時內(nèi)進行。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識364、治療亞急性穿孔可采用非手術(shù)治療，禁食、持續(xù)而通暢的胃腸(三)幽門梗阻病因和發(fā)病機理 主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。其病理改變有局部粘膜水腫，平滑肌痙攣，瘢痕形成。臨床表現(xiàn) 嘔吐大量胃液并含隔餐或隔夜的食物是其特征，嘔后腹脹減輕。體征有胃擴張，逆蠕動波，震水音。長期嘔吐病人出現(xiàn)脫水、消瘦、營養(yǎng)不良表現(xiàn)。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識37(三)幽門梗阻病因和發(fā)病機理 消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識37 診斷 典型癥狀體征，并符合下列胃潴留的標(biāo)準(zhǔn)： 餐后4小時抽取胃液300ml以上； 禁食12小時，晨空腹抽取胃液200ml； 生理鹽水負荷試驗：空腹納入等滲鹽水750ml，歷30分鐘時能回收400ml以上。消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識38 診斷 典型癥狀體征，并符合下列胃潴留的標(biāo)準(zhǔn)：消化性潰 治 療 治療原則為 胃腸減壓 消除幽門梗阻 補充水與電解質(zhì)消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識39 治 療 治療原則為消化性潰瘍主題醫(yī)學(xué)知識39內(nèi)科治療 包括胃腸減壓，靜脈補充水電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，靜滴抑酸藥物。若抽吸干凈胃