傷寒論講稿課件

1、第一章 辨太陽病脈證論治中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科第一章 辨太陽病脈證論治中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科 【目的要求】1.熟悉太陽生理功能、與其他臟腑的關(guān)系。2.掌握太陽病的概念、證型、診斷、治則。3.了解太陽病轉(zhuǎn)歸。【教學(xué)內(nèi)容】 1.太陽生理功能、與其他臟腑關(guān)系。 2.太陽病概念、分類、診斷、治則。 3.太陽病轉(zhuǎn)歸。 【目的要求】【教學(xué)內(nèi)容】太陽主表的功能，是通過調(diào)節(jié)營衛(wèi)的開合，適應(yīng)自然界氣溫的變化，使人體氣血得以正常的運(yùn)行，以保證人體生存的需要，古人又稱太陽為六經(jīng)之藩籬。另一方面又能化氣循太陽之經(jīng)脈布達(dá)于表，名為衛(wèi)氣；4已發(fā)熱為發(fā)于陽，未發(fā)熱為發(fā)于陰。提要：太陽傷寒的脈證提綱。本條以辛溫藥物發(fā)散的變證為例，告誡后

2、世醫(yī)家臨證用藥要注意風(fēng)寒、風(fēng)熱之辨。表虛證調(diào)和營衛(wèi)桂枝湯其治療原則是在主方中隨兼證進(jìn)行加減如：桂枝去芍藥湯、桂枝加附子湯。津傷血損，不能上榮于目，故兩目轉(zhuǎn)動(dòng)不利，津傷熱熾，熱盛神昏，大便失約。麻桂辛散，雖能解表，但其性溫，故不能盡愈表證。但由于 條件的限制，對于用辛溫藥物不能治療的外感熱病，未能提出具體的治療原則和有效的代表方劑。三、“若被下者若火熏之”說明屢經(jīng)誤治可致痊愈轉(zhuǎn)危。三、對于本條有無發(fā)熱的看法仲景雖已認(rèn)識到外感疾病單用辛溫藥物解表是不能解決問題的。如太陽病可見到不發(fā)熱，而少陰病亦可見到反發(fā)熱，臨證無法以此辨證。亦可因邪熱與瘀血搏結(jié)而形成蓄血證；一種認(rèn)為：指再次用火熏的方法。若七日以

3、上頭痛不愈者，邪氣有向陽明傳的趨勢。風(fēng)溫指由于誤用辛溫發(fā)汗而導(dǎo)致的一種變證，也有的認(rèn)為：所謂風(fēng)溫，指用風(fēng)藥而造成的變證叫風(fēng)溫。概 論 太陽病是疾病發(fā)生的初期階段，一般來說，此時(shí)病位淺，病情輕，習(xí)慣稱太陽病為表證。而表證分為表熱、表寒兩類，因太陽以寒為本，故稱太陽病為表寒證。一、生理組成（營衛(wèi)肺）+功能（衛(wèi)外）太陽手太陽小腸足太陽膀胱與手少陰心足少陰腎相表里太陽主表的功能，是通過調(diào)節(jié)營衛(wèi)的開合，適應(yīng)自然界氣溫的變化，1、小腸： 上接于胃與心相表里，既能接受胃中的容物，將其秘別清濁。其清者為津液，上歸于肺；濁者為糟粕，經(jīng)二便排出。又能導(dǎo)心火下行。素問靈蘭秘典論云“小腸者，受盛（承受容納）之官，化（

4、分化食物）物出焉”。因小腸有泌別清濁的功能，所以小腸有病，除影響水谷精微的吸收，還會導(dǎo)致水液的代謝紊亂。1、小腸：2膀胱： 膀胱位于下，有貯尿排尿的功能。素問靈蘭秘典論“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?在人體水液代謝的過程中，膀胱所藏之津液，得到下焦陽氣的溫煦。一方面參與體內(nèi)水液的代謝而主小便的排出；另一方面又能化氣循太陽之經(jīng)脈布達(dá)于表，名為衛(wèi)氣；行使其“溫分內(nèi)，充皮膚，司開合”的功能。 2膀胱： 太陽主表，全賴少陰陽氣的溫煦。故有“太陽之根，即是少陰”之說。太陽主表的功能，是通過調(diào)節(jié)營衛(wèi)的開合，適應(yīng)自然界氣溫的變化，使人體氣血得以正常的運(yùn)行，以保證人體生存的需要，古人又稱太陽為

5、六經(jīng)之藩籬。靈樞經(jīng)營衛(wèi)生氣篇云“太陽主外”；類經(jīng)云“歧伯答曰：營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。 太陽主表，全賴少陰陽氣的溫煦。故有“太陽之根，即是少陰”二、病因病機(jī)-寒邪侵入太陽，衛(wèi)外失常 太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)，為人身之藩蘺，故邪氣犯表，太陽首當(dāng)其沖，邪正交爭，營衛(wèi)失和而出現(xiàn)以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒者，則稱為太陽病。營衛(wèi)失和風(fēng)寒襲表衛(wèi)失固密，營陰外泄表虛證衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯表實(shí)證二、病因病機(jī)-寒邪侵入太陽，衛(wèi)外失常營衛(wèi)失和風(fēng)衛(wèi)失固密，營陰 若太陽病日久不解或因治療不當(dāng)亦可以導(dǎo)致邪氣不得外解，深入于里，則可出現(xiàn)邪熱內(nèi)擾證；若平素正氣不足，既可出現(xiàn)心陽虛，亦可出現(xiàn)脾陽虛、腎陽虛或陰陽兩虛之癥候。 若邪

6、循經(jīng)入于下焦既可影響膀胱氣化出現(xiàn)蓄水證；亦可因邪熱與瘀血搏結(jié)而形成蓄血證；若邪熱與痰水搏結(jié)胸脅則形成結(jié)胸證；無形邪熱積聚心下胃脘則可形成痞證。 若太陽病日久不解或因治療不當(dāng)亦可以導(dǎo)致邪氣不得外解， 三、治法：發(fā)汗 若患表證日久不解，呈現(xiàn)陣發(fā)性的發(fā)熱惡寒，稱為表郁輕證，治療當(dāng)用辛溫之品，小發(fā)其汗，方用桂枝麻黃各半湯類；或用辛溫之品，微發(fā)其汗，方用桂枝二麻黃一湯。若兼有內(nèi)熱亦可選用微發(fā)其汗，兼清內(nèi)熱的桂枝二越婢一湯。表寒證辛溫解表表虛證調(diào)和營衛(wèi)桂枝湯表實(shí)證發(fā)汗平喘麻黃湯 三、治法：發(fā)汗 若患表證日久不解，呈現(xiàn)陣發(fā)性太陽的兼變證： 兼證：太陽病在發(fā)展過程中除了本證外又兼有其它的證候，因此在治療上除了

7、用治療本證的藥物外，還應(yīng)加上治療兼證的藥物。其治療原則是在主方中隨兼證進(jìn)行加減如：桂枝去芍藥湯、桂枝加附子湯。 變證：病情發(fā)生本質(zhì)的變證，治療時(shí)當(dāng)重新辨證，然后依證重新立法選方，故仲景對于變證沒有指出具體的治法，而只是很原則的指出：“觀其脈證，知犯何逆、隨證治之”。太陽的兼變證： 第一節(jié) 太陽病辨證綱要一、太陽病提綱 所謂提綱,是指能反映本經(jīng)病證特征的條文，它不是描述一種疾病的證候，而是高度概括一類疾病的特征，六經(jīng)病提綱則是反映了六經(jīng)病證的特征?！驹摹刻栔疄椴。}浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1）原文學(xué)習(xí):1.理解語意 2.掌握病機(jī)提要：太陽病脈證提綱。釋義：頭項(xiàng)強(qiáng)痛：指頭痛項(xiàng)強(qiáng)。 第一節(jié) 太陽病

8、辨證綱要【原文】太陽之為病，脈浮，頭 一、病因病機(jī) 太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)。 “營在脈中，衛(wèi)在脈外”靈樞營衛(wèi)生會篇 “陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也” 素問應(yīng)象大論 1.病因風(fēng)寒 2.病機(jī)營衛(wèi)失和 一、病因病機(jī)二、主證分析惡寒正氣趨表與邪相爭，脈應(yīng)之而浮脈浮風(fēng)寒外襲營衛(wèi)不和衛(wèi)陽閉遏營陰郁滯不能溫分肉、充皮膚惡寒不能循太陽經(jīng)輸布而致局部筋脈失養(yǎng)頭項(xiàng)強(qiáng)痛二、主證分析惡寒正氣趨表與邪相爭，脈應(yīng)之而浮脈浮風(fēng)寒三、對于本條有無發(fā)熱的看法 1.認(rèn)為本條有發(fā)熱 陸淵雷:“惡寒既常于發(fā)熱俱，且傷寒以發(fā)熱為主，則知經(jīng)文惡寒二字，即暗含發(fā)熱在內(nèi)” 。 2.認(rèn)為本條無發(fā)熱 因發(fā)熱的出現(xiàn)有早晚之別，因此提綱條文未將“

9、發(fā)熱”納入提綱條文。 按語:提綱是高度概括一類疾病的特征,既然太陽病早期既可以有發(fā)熱,亦可見到不發(fā)熱,因此提綱條文就不必寫入發(fā)熱。三、對于本條有無發(fā)熱的看法二、太陽病分類（一）太陽中風(fēng)證【原文】太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2）提要：太陽中風(fēng)的脈證提綱。釋義： 脈緩：非遲緩之緩，與緊相對而言。 中風(fēng)：指發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩的一種病 癥，與后世的中風(fēng)證完全不同。二、太陽病分類【原文】太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為一、病因病機(jī)： 1病因：風(fēng)寒（偏重于風(fēng)） 2病機(jī)：衛(wèi)失固密，營陰外泄。二、辨證要點(diǎn)： 發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮緩。 （二）太陽傷寒證【原文】 太陽病，

10、或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）一、病因病機(jī)： （二）太陽傷寒證提要：太陽傷寒的脈證提綱。釋義： 或已發(fā)熱或未發(fā)熱，指出外感表證之“發(fā)熱”的出現(xiàn)有早、晚不同；“必惡寒”是太陽病的診斷要點(diǎn)。一、病因病機(jī)： 1病因：風(fēng)寒（偏重于寒） 2病機(jī)：衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯提要：太陽傷寒的脈證提綱。二、辨證要點(diǎn)： 發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，脈浮緊。三、傷寒中風(fēng)證鑒別：中風(fēng)傷寒脈浮，發(fā)熱惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛 脈證病機(jī)有汗，脈緩。無汗，脈緊。 衛(wèi)失固密，營陰外泄。衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯。二、辨證要點(diǎn)：中風(fēng)傷寒脈浮，發(fā)熱脈證病機(jī)有汗，脈緩。無汗，脈【原文】太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫

11、病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇者如驚癇，時(shí)瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）提要：溫病的特點(diǎn)及誤治變證。釋義： 本條雖以太陽病冠首，但并非太陽病。 （三）太陽溫病證【原文】太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱 本條不屬于太陽病，用太陽病冠首的目的在于辨證。外感疾病有風(fēng)寒、風(fēng)熱之不同。麻桂辛散，雖能解表，但其性溫，故不能盡愈表證。本條以辛溫藥物發(fā)散的變證為例，告誡后世醫(yī)家臨證用藥要注意風(fēng)寒、風(fēng)熱之辨。 仲景雖已認(rèn)識到外感疾病單用辛溫藥物解表是不能解決問

12、題的。但由于 條件的限制，對于用辛溫藥物不能治療的外感熱病，未能提出具體的治療原則和有效的代表方劑。 本條不屬于太陽病，用太陽病冠首的目的在于辨證。外 溫病學(xué)萌芽于秦漢晉唐時(shí)期，成長于宋至金元時(shí)代，成熟于明清。 本條可以分四段討論：一、“太陽病為溫病”。指出溫病的主證。 1.什么是溫?。?溫病是感受四時(shí)不同的溫?zé)岵《舅鸬亩喾N急性熱病的總稱。 臨床以發(fā)病急，變化快，易于化燥傷陰為特點(diǎn)。 溫病學(xué)萌芽于秦漢晉唐時(shí)期，成長于宋至金元時(shí)代，成熟病名病因主 證治法感受途徑溫病溫邪客表發(fā)熱而渴，微惡寒辛涼疏表口鼻而入?傷寒風(fēng)寒束表發(fā)熱不渴，惡寒，辛溫解表皮毛而入? 2.鑒別 二、“若發(fā)汗已語言難出”指出

13、風(fēng)溫的形成和脈證。 1.風(fēng)溫指由于誤用辛溫發(fā)汗而導(dǎo)致的一種變證，也有的認(rèn)為：所謂風(fēng)溫，指用風(fēng)藥而造成的變證叫風(fēng)溫。病名病因主 證治法感受途徑溫病溫邪客表發(fā)熱而渴，微惡寒辛涼 程應(yīng)旄“溫病為風(fēng)藥所壞，遂名風(fēng)溫”。 溫病中的風(fēng)溫是指感受風(fēng)熱病邪所致的外感熱病。多發(fā)于春冬兩季，其發(fā)于春季的稱風(fēng)溫，發(fā)于冬季的又可稱冬溫。 如流行性感冒，急性支氣管炎，大葉性肺炎等屬于風(fēng)溫的范疇。 風(fēng)溫與春溫都發(fā)生于春季，組兩者的區(qū)別在于，風(fēng)溫初起以表熱證為主，春溫初起以里熱證為主。 程應(yīng)旄“溫病為風(fēng)藥所壞，遂名風(fēng)溫”。2.風(fēng)溫主要脈證分析； 溫病的發(fā)生由于感受溫?zé)嶂八?，治療忌用辛溫。若誤用之則必致津液損傷，內(nèi)熱熾盛

14、，熱熏蒸肌膚而形成身灼熱的風(fēng)溫證。 身灼熱熱盛之象，形容身熱如燔如火。 脈陰陽俱浮邪熱充斥內(nèi)外，鼓動(dòng)血脈，故三部脈均浮而有力。 自汗出邪熱內(nèi)盛、迫津外泄。 身重邪熱內(nèi)盛、傷津耗氣?！皦鸦鹗硽狻?。2.風(fēng)溫主要脈證分析； 三、“若被下者若火熏之”說明屢經(jīng)誤治可致痊愈轉(zhuǎn)危。 “若火熏之”有兩種斷名法， 一種認(rèn)為：指再次用火熏的方法。傷寒論教參資料 另一種認(rèn)為：形容病人皮膚的色澤， 程郊倩“若火熏之者，對發(fā)黃色言，黃而加黑。 “皮膚暗晦猶如火熏。五版?zhèn)?若火熏之與微發(fā)黃色相對而言，以第二種解釋較為客觀。 三、“若被下者若火熏之”說明屢經(jīng)誤治可致痊愈轉(zhuǎn)危。 風(fēng)溫證屬于熱盛津傷，本應(yīng)清熱養(yǎng)陰，若誤用下

15、法，則必奪其陰，津傷則無津下輸故小便不利，此乃化源枯竭；津傷血損，不能上榮于目，故兩目轉(zhuǎn)動(dòng)不利，津傷熱熾，熱盛神昏，大便失約。 若不能辨其真?zhèn)危研”悴焕?，大便失禁、誤認(rèn)為陽虛不能固攝而又用火法，以火治熱猶如火上澆油，而致兩陽相熏灼，使火毒熾盛，熏灼肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬肌膚。輕者，可見皮膚微發(fā)黃色，重者，因熱極風(fēng)動(dòng)筋脈失養(yǎng)，可見如驚癇，四肢時(shí)時(shí)抽搐，皮膚若火熏色等危候。 風(fēng)溫證屬于熱盛津傷，本應(yīng)清熱養(yǎng)陰，若誤用下法，則必奪其陰太陽病概念、分類、診斷、治則。變證：病情發(fā)生本質(zhì)的變證，治療時(shí)當(dāng)重新辨證，然后依證重新立法選方，故仲景對于變證沒有指出具體的治法，而只是很原則的指出：“觀其脈證

16、，知犯何逆、隨證治之”。身重邪熱內(nèi)盛、傷津耗氣?！懊}若靜者”，浮脈主表，太陽受邪，其脈浮，知邪在太陽；二、病因病機(jī)-寒邪侵入太陽，衛(wèi)外失常風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。提要：辨病發(fā)于陽發(fā)于陰及愈期的判斷。按語:提綱是高度概括一類疾病的特征,既然太陽病早期既可以有發(fā)熱,亦可見到不發(fā)熱,因此提綱條文就不必寫入發(fā)熱。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。行使其“溫分內(nèi)，充皮膚，司開合”的功能。四、“一逆尚引日，再逆促命期”。 一次誤治，尚能延長病人的生命期限，一誤再誤，必加快病人的生命期限。 逆：治療錯(cuò)誤 尚：尚且，還。 引曰：引，延長，引

17、曰，即延長時(shí)間（壽命） 促命期：促，縮短，縮短病人生命的期限。 一次誤治還能延長病人的壽命，一誤再誤必然加快病人的死亡。太陽病概念、分類、診斷、治則。四、“一逆尚引日，再逆促命期”【原文】病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)於陽也；無熱惡寒者，發(fā)於陰也。發(fā)於陽，七日愈。發(fā)於陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7）提要：辨病發(fā)于陽發(fā)于陰及愈期的判斷。釋義： 一、病發(fā)于陽，發(fā)于陰的含義: 1寒傷陽，為發(fā)于陽；寒傷陰，為發(fā)于陰。 2發(fā)于陽，指發(fā)于太陽；發(fā)于陰，指發(fā)于少陰。三、辨病發(fā)于陽陰【原文】病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)於陽也；無熱惡寒者，發(fā)於陰也。發(fā)於 3.太陽中風(fēng)為發(fā)于陽；太陽傷寒為發(fā)于陰。 4已發(fā)熱為發(fā)于陽，未發(fā)熱為發(fā)

18、于陰。 5發(fā)于陽指發(fā)于三陽，發(fā)于陰指發(fā)于三陰。 按語： （1）成氏注解，隨文解義，言語不清，令人費(fèi)解。 （2）陳氏注解，雖有一定的道理，但對于傷寒論中的諸多現(xiàn)象無法解釋。如太陽病可見到不發(fā)熱，而少陰病亦可見到反發(fā)熱，臨證無法以此辨證。 3.太陽中風(fēng)為發(fā)于陽；太陽傷寒為發(fā)于陰。 （3）方氏以風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營來注解，十分牽強(qiáng)，而臨床辨證并不是以發(fā)熱的有無來確定中風(fēng)、傷寒的。不管中風(fēng)、傷寒皆可見到發(fā)熱惡寒。 （4）柯氏以發(fā)熱為陽，無熱為陰的注解，不能指導(dǎo)臨床。陽明病初期可見不發(fā)熱而惡寒，而少陰病初期可見到身熱不惡寒。如此推論則陰陽不辨矣。 （5）錢氏認(rèn)為此條統(tǒng)論陰陽，發(fā)于陽，泛指發(fā)于三陽；發(fā)于陰，泛指發(fā)于三陰。 （3）方氏以風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營來注解，十分牽強(qiáng)，而臨床辨證并【原文】傷寒一曰，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）提要：根據(jù)脈證的變化，推斷疾病的傳變與否。釋義： “傷寒一日，太陽受之”，太陽為六經(jīng)之首，故邪犯人體，太陽受之；“脈若靜者”，浮脈主表，太陽受邪，其脈浮，知邪在太陽；“頗欲吐，若躁煩