介入科護理查房課件

1、目錄病歷介紹1疾病治療3護理問題及護理措施4疾病介紹2健康教育3目錄病歷介紹1疾病治療3護理問題及護理措施4疾病介紹2健康教一般資料姓名：吳文南 性別：男 年齡：80歲 住院號：653279主訴：原發(fā)性肝癌伴骨轉(zhuǎn)移一月余，要求化療診斷：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、慢性乙型肝炎一般資料姓名：吳文南 簡要病史及治療過程患者2006年因不明原因消瘦前往102醫(yī)院檢查體檢，行腹部B超檢查提示肝臟占位可能？AFP1000ng/ml，后至上海中山醫(yī)院行上腹部MRI檢查臨床診斷原發(fā)性肝癌。2006在中山醫(yī)院行肝癌介入治療（具體方案方式不詳），復(fù)查AFP恢復(fù)正常。2008年、2010年因肝癌局部復(fù)發(fā)再行肝癌介入

2、治療（具體方案方式不詳）兩次，期間復(fù)查AFP輕度升高。2012年、2013年、2014年05月因肝癌局部復(fù)發(fā)在武警上?？傟犪t(yī)院行肝癌刀放療（具體方案方式不詳）三次。2014-06-05復(fù)查AFP150ng/ml。一月余前患者無明顯誘因右肩胛間區(qū)疼痛，疼痛感向右上臂、后頸部放射，無麻木，無肌力減退。來我院行頸椎MRI檢查示頸7椎體及椎體旁軟組織腫塊，考慮肝癌轉(zhuǎn)移灶，在我院2014-09-09開始針對第七頸椎椎體及椎旁腫瘤行調(diào)強放療，照射5000cGy/25次。放療同時予“甘氨雙唑鈉粉針(希美納)”放療增敏治療，過程順利，疼痛較前緩解，今為針對肝癌進一步治療來院就診收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，

3、有頭暈頭痛，有刺激性咳嗽，咳較多白粘痰，無咯血，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，胃納及睡眠一般，大小便正常，近期體重減輕三公斤。簡要病史及治療過程患者2006年因不明原因消瘦前往102醫(yī)院體格檢查體溫 37.0 脈搏70次/分 呼吸 18次/分 血壓 140/80mmHg右肩胛間區(qū)壓痛，頸7椎體及右側(cè)椎旁壓痛，輕扣痛，duroziez雙重雜音。體格檢查體溫 37.0 輔助檢查頸椎MRI（2014-09，本院，F(xiàn)1291139）：頸7椎體及椎體旁軟組織腫塊，考慮肝癌轉(zhuǎn)移灶。上腹部CT（2014-10-08，本院）：原發(fā)性肝癌治療后改變。胸片（2014-10-28，本院）：兩肺紋增多，右上肺陳舊灶，請結(jié)合

4、臨床。 右側(cè)少量胸腔積液。心電圖（2014-10-28，本院）竇性心律。血常規(guī)：淋巴細胞絕對值：0.45X109/L, 嗜酸性粒細胞：0.01X109/L，中性粒細胞百分率：81.81%，淋巴細胞百分率：7.82%，單核細胞百分率：10.20%，嗜酸性粒細胞百分率：0.20%，紅細胞：4.24 X1012/L，紅細胞壓積：39.7%。血生化：總蛋白：64.5g/L，總蛋白：36.1 g/L，堿性磷酸酶：270.0U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：960.0 U/L，鉀：3.33mmol/L，鈉：134.9 mmol/L。輔助檢查頸椎MRI（2014-09，本院，F(xiàn)1291139）臨床知識回顧Title

5、肝癌的定義Title肝癌的病因與發(fā)病機制Title肝癌的臨床表現(xiàn)及檢查臨床知識回顧Title肝癌的定義Title肝癌的病因與發(fā)病機肝癌的定義原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤列第二位。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45。在世界各地肝癌的發(fā)病率雖有所不同，但均有所上升。在我國尤以江蘇和廣西的發(fā)病率最高，本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女之比為2 5:1。肝癌的定義原發(fā)性肝癌（primary carcinoma o病因與發(fā)病機制 原發(fā)性肝癌的病因

6、與發(fā)病原理至今尚未確定。大多認為與以下因素有關(guān)。一、病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg陽性率可達90%。提示乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計約為5090，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美國家肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。 三、黃曲霉毒素黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強力的致癌作用。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)

7、病率也較高，提示黃曲霉素B1與肝癌的發(fā)生有關(guān)。 病因與發(fā)病機制二、肝硬化病因與發(fā)病機制四、其它因素遺傳、污染飲水源、酒精、有機氯類農(nóng)藥、亞硝胺、寄生蟲感染、微量元素、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏等，可能與肝癌有關(guān)。肥胖 最近被公認為是導(dǎo)致HCC的一個危險因素。病因與發(fā)病機制四、其它因素臨床表現(xiàn)（一） 癥狀肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血，如出血量大，則引起暈厥和休克。 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀臨床表現(xiàn)消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性

8、特異性而易被忽視。全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)等。少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。臨床表現(xiàn)消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，臨床表現(xiàn).轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血胸痛骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀胸膜轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可引起胸痛和血性胸水癌栓栓塞肺動脈可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛。臨床表現(xiàn).轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引臨床表現(xiàn)（二） 體征肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀

9、，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例，可有脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)建立及腹水等表現(xiàn)。腹水一般為漏出液，向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。臨床表現(xiàn)（二） 體征臨床表現(xiàn) 黃疸：當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道，或 腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸 。肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。臨床表現(xiàn) 黃疸：當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內(nèi)臨床表現(xiàn)肝區(qū)摩擦音 肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為

10、腫瘤所侵犯。轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征 。臨床表現(xiàn)肝區(qū)摩擦音 肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤實驗室及其他檢查腫瘤標志物的檢測：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的主要指標。超聲檢查 超聲可檢出直徑為2厘米以上的腫瘤對早期定位診斷有較大價值，結(jié)合AFP有利于早期診斷。CT：陽性率在90%以上，可顯示直徑2厘米以的腫瘤。結(jié)合肝動脈造影，對1厘米以下腫瘤的檢出率達80%以上，是目前高興診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法 。實驗室及其他檢查腫瘤標志

11、物的檢測：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早實驗室及其他檢查X線肝血管造影：能顯示出直徑在1厘米以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達87%，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。放射性核素肝顯像：能顯示直徑為35厘米以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別 。磁共振成像（MRI）：應(yīng)用MRI能其他清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示腫瘤和癌栓有價值。 肝穿刺活檢：肝穿刺活檢有一定的局限性和無數(shù)危險性，近年來在B超或CT引導(dǎo)下用細針穿刺癌結(jié)節(jié)，癌細胞陽性者即可確診。剖腹探查實驗室及其他檢查X線肝血管造影：能顯示出直徑在1厘米以上的癌手術(shù)治療方案肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE） 是肝癌非手術(shù)療法中的首選

12、方法，可以明顯提高病人的3年生存率。 TACE是經(jīng)皮穿刺股動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入化學治療藥物和或置入明膠海綿、超化碘油等栓塞材料。對原發(fā)性肝癌患者采用TACE可導(dǎo)致腫瘤組織壞死，腫瘤體積縮小，是治療肝癌有效手段之一。 一般6-8周重復(fù)TACE一次治療，可使肝癌明顯縮小，再行手術(shù)切除。手術(shù)治療方案肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后用藥治療予“頭孢他啶+地塞米松”預(yù)防感染予“氨溴索粉針”預(yù)防術(shù)后肺部感染予“鹽酸格拉司瓊葡萄糖注射液”用于緩解化療引起的惡心嘔吐予“異甘草酸鎂注射液”改善肝功能予“氯化鉀緩釋片”口服補鉀術(shù)后用藥治療予“頭孢他啶+地塞米松”預(yù)防感染護理問題焦慮 與患者擔心手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。

13、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫瘤的高代謝有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。便秘 與臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長期臥床有關(guān)。護理問題焦慮 與患者擔心手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。護理措施 一、一般護理 1休息 根據(jù)病情適當臥床休息以不增加肝臟負荷為宜。 2飲食 保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪，高維生素，避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負擔。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 35g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。護理措施 一、一般護理 護理措施二、對癥護理焦慮 與患者擔心手

14、術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開窗通風，保持適宜的溫濕度。提供患者相關(guān)疾病知識信息及預(yù)后良好的案例。鼓勵家屬陪護，給予精神支持。經(jīng)常巡視病房，了解患者所需，并提供相應(yīng)的幫助。鼓勵患者觀看喜劇片或聽輕音樂緩解心理壓力。護理措施二、對癥護理護理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開窗通風，保持適宜的溫濕度。鼓勵家屬陪同，給予精神支持。鼓勵患者觀看影片或聽音樂分散注意力。遵醫(yī)囑給予奇曼丁鎮(zhèn)痛藥。護理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫瘤的高代謝有關(guān)。遵醫(yī)囑給格拉司瓊葡萄糖注射液，改善患者化療后的惡心嘔吐癥狀。給予高蛋白、高維生素

15、的色香味俱全的食物，多飲水。鼓勵患者多餐進食。遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈輸注。護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫護理措施睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開窗通風，保持適宜的溫濕度。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，鹽酸氨溴索袪痰治療。遵醫(yī)囑給予地塞米松抗炎治療。護理措施睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。護理措施便秘 與臥床有關(guān)。指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進腸蠕動。指導(dǎo)患者食用粗纖維食物如韭菜等，促進糞便排出。指導(dǎo)患者食用蓖麻油，潤滑腸道。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液，促進排便。遵醫(yī)囑給予開塞露緩瀉藥。護理措施便秘 與臥床有關(guān)。護理措施有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床

16、有關(guān)。鼓勵病人經(jīng)常更換臥位，避免局部組織長期受壓。保持床單清潔干燥平整無渣屑。注意合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。護理措施有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關(guān)。護理措施潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長期臥床有關(guān)。鼓勵患者下床活動。鼓勵患者或家屬幫助按摩下肢，促進血液循環(huán)。護理措施潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長期臥床有關(guān)。健康教育1.心理護理： 分散其注意力及給予其心理暗示，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，維持正常的活動、獨立性和尊嚴，給予精神支持。2.飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌干硬、刺激性強的食物，禁煙酒。給其介紹益肝粥、復(fù)肝湯等藥膳，以幫助患者恢復(fù)肝功能，提高免疫力。健康教育1.心理護理：健康教育3.監(jiān)測腹部體征 觀察有無腹脹、腹痛及其范圍和持續(xù)時間，緊惕消化道等出血。4.預(yù)防感染及隔離因化療易引起白細胞減少等骨髓抑制，所以要預(yù)防繼發(fā)性感染，如口腔、皮膚、黏膜等的感染。并教會家屬做好乙肝的消毒隔離措