新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)培訓課件

1、新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)主要內(nèi)容早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求新生兒腸道發(fā)育特點喂養(yǎng)方式和方法配方奶介紹母乳喂養(yǎng)特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)素添加2新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)主要內(nèi)容早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求2新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第一部分3新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第一部分3新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)能量碳水化合物脂肪4新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)4新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)早期蛋白質(zhì)攝入能改善神經(jīng)系統(tǒng)的預后ELBW中早期蛋白質(zhì)攝入和生長有關(guān) 胎齡越小早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需求越高 腸道營養(yǎng)中蛋白質(zhì)需求比靜脈營養(yǎng)量要多，因為只有大約85%的腸內(nèi)蛋白質(zhì)被吸收為了獲得最佳生長，腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入 5新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)早期蛋白質(zhì)攝入

2、能改善神經(jīng)系統(tǒng)的預后5新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)需求加拿大兒科協(xié)會 出生體重 1000 g 3.54.0 出生體重 1000 g 3.03.6生命科學研究室 3.44.3AAP 營養(yǎng)委員會 3.54.0ESPGHAN, 2010 體重80%）的配方乳，可能會導致必需脂肪酸的缺乏 11新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪早產(chǎn)兒胰腺酶、膽汁酸和脂肪酶含量低11新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第二部分12新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)12新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點食管呈漏斗狀，彈力組織和肌層不夠發(fā)達，食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，賁門和胃底部肌張力低，胃排空慢，胃竇和十二指腸動力不成熟-胃潴留胃排空和體位因素影響大13新生兒腸

3、內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點食管呈漏斗狀，彈力組織和肌層不夠發(fā)達，食管早產(chǎn)兒腸道相對較長，血管豐富肌層發(fā)育差，腸系膜柔軟而長，固定差，易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)腸壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和過敏原等易于通過腸粘膜的吸收進入體內(nèi)，引起全身性感染和變態(tài)反應性疾病小腸動力隨胎齡的增加,發(fā)育和成熟早產(chǎn)兒易發(fā)生腹脹、嘔吐、胃潴留、排便無規(guī)律14新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸道相對較長，血管豐富14新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)小腸動力足月兒From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777近端十二指腸 十二指腸中段十二指腸遠端近端空腸15新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)小腸動力足月兒From: C.L.Berseth

4、, J P 小腸動力 32周早產(chǎn)兒From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777胃十二指腸結(jié)合部 十二指腸中段近端十二指腸遠端十二指腸16新生兒腸內(nèi)營養(yǎng) 小腸動力From: C.L.Berseth腸道與腸內(nèi)營養(yǎng)腸道是吸收營養(yǎng)的主要場所腸道是主要的免疫器官胃腸內(nèi)營養(yǎng)對生后的腸道發(fā)育非常重要17新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)腸道與腸內(nèi)營養(yǎng)腸道是吸收營養(yǎng)的主要場所17新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)各種喂養(yǎng)方式的小腸質(zhì)量新生兒7天腸內(nèi)營養(yǎng)7天腸外營養(yǎng)18新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)新生兒7天腸內(nèi)營養(yǎng)7天腸外18新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第三部分19新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)19新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇母乳:最佳選擇配方乳：足

5、月兒奶、早產(chǎn)兒奶、PDF奶水解蛋白配方乳： 紐太特、藹爾舒、紐康特特殊早產(chǎn)兒奶：雅培高蛋白、雅培101 20新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇母乳:最佳選擇20新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳營養(yǎng)豐富：乳清蛋白 ，鈣磷比例，乳糖，不飽和脂肪酸鐵：50%能被嬰兒所吸收，母乳含鐵量雖不多，吸收最好 增強免疫：大量免疫活性物質(zhì)和多種免疫球蛋白，乳鐵蛋白發(fā)育智商：氨基酸、不飽和脂肪酸及?；撬岬?，有益于嬰兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育谷氨酰胺是一種對細胞的生長，特別是腸上皮細胞的生長很重要的氨基酸，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受，由于穩(wěn)定性的問題在配方乳中幾乎不存在 21新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳營養(yǎng)豐富：乳清蛋白 ，鈣磷比例，乳糖，不飽和脂肪酸

6、21新母乳脂肪酶具有對熱不穩(wěn)定性，所以只有給于未經(jīng)加工的母乳才能達到對脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是勻質(zhì)化的，所以母乳靜置一端時間后，脂肪就會分離出來，會黏附在容器、喂養(yǎng)管壁上而造成脂肪的丟失，供給能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的， 分布在甘油三酯的分子牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中獨特的甘油三酯結(jié)構(gòu)，配方乳中含有較多的中鏈脂肪酸（MCFA）22新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳脂肪酶具有對熱不穩(wěn)定性，所以只有給于未經(jīng)加工的母乳才能達23母乳喂養(yǎng)的功效感染率: 47% vs 29%- Hylander et al. Pediatrics 1998壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率 6x - Lucas et

7、al., Lancet 1990腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性改善- Schanler et al., Pediatrics 1999出院后的再入院率 - Vohr et al,. Pediatrics 2006 新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)23母乳喂養(yǎng)的功效感染率: 47% vs 29%新生兒腸內(nèi)營母乳和配方奶在8歲時預后的影響Lucas et al. Lancet 1992配方奶喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng) 母乳優(yōu)勢言語量表92.0102.110.1行為量表93.2103.310.1整體 IQ92.8103.010.224新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳和配方奶在8歲時預后的影響Lucas et al. La母乳初乳：產(chǎn)后7天內(nèi)，量少，較黏稠，

8、色偏黃，脂肪和糖的含量較低，含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素、生長因子過渡乳：產(chǎn)后7-14天所分泌的乳汁。此階段乳汁中的蛋白質(zhì)逐漸減少，脂肪含量逐漸增加成熟乳：產(chǎn)后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白質(zhì)2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%25新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳初乳：產(chǎn)后7天內(nèi)，量少，較黏稠，色偏黃，脂肪和糖的含量較母乳前奶： 外觀較稀薄，富含水分、蛋白質(zhì)后奶： 外觀色白并比較濃稠，富含脂肪、乳糖和其他營養(yǎng)素26新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳前奶：26新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒母乳蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的含量明顯高于足月兒母乳初乳中脂肪、鈣、鋅、錳較高，而磷、鎂、鐵略低母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒其腸道內(nèi)乳糖酶的含量顯著高于配方奶喂養(yǎng)者

9、泵出母乳中蛋白質(zhì)和能量的變異很大，即使強化后這種變異仍然明顯個體化強化母乳可優(yōu)化蛋白質(zhì)和能量攝入27新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒母乳蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的含量明顯高于足月兒母乳27新早產(chǎn)兒母乳早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受冷藏后的母乳部分活性細胞減少,脂肪丟失仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長的需要28新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒母乳早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同28新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒人乳中的蛋白質(zhì)含量29新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒人乳中的蛋白質(zhì)含量29新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)低出生體重兒母親母乳中蛋白的含量vs.低出生體重兒的需求低出生體重兒母親母乳中蛋白的含量vs. 低出生體重兒的需求生后日齡900g/100

10、kcal30602.834VLBW (1500g)LBW (2500)出院后蛋白30新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)低出生體重兒母親母乳中蛋白的含量vs.低出生體重兒的需求生后母乳強化劑（human milk fortifier）AAP和ESPGAN一致推薦使用母乳強化劑以確保滿足VLBW或ELBW的營養(yǎng)需求發(fā)達國家使用HMF產(chǎn)品已有20余年歷史31新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳強化劑（human milk fortifier）AAP母乳強化劑促進生長降低代謝性骨病的發(fā)生率降低微量元素缺乏癥的發(fā)生不增加危險性在腸道喂養(yǎng)量達到100ml/kg/天，并且日齡超過10天的患兒考慮開始添加母乳添加劑 32新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母乳強化劑促

11、進生長32新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)100ml早產(chǎn)兒配方乳 母乳強化劑母乳WyethNestle早產(chǎn)足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3鈣(mg)81122752529磷(mg)4365351314鐵(mg)0.821.41.30.120.02維生素A（IU）304256500390維生素D（IU）61521002DHA,AA有有有有33新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)100ml早產(chǎn)兒配方乳 母乳強化劑母乳WyethNestle我科母乳喂養(yǎng)實施極低出生體重兒或醫(yī)囑注意清潔和消毒，每次單獨收集，

12、標示收集日期和時間冷藏有效期24小時，冷凍有效期3月（解凍后24小時內(nèi)用完，不能再次冷凍）放置冰塊，冷凍運送書面告知和宣教34新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)我科母乳喂養(yǎng)實施極低出生體重兒或醫(yī)囑34新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母親疾病母乳喂養(yǎng)不主張母乳喂養(yǎng)大三陽艾滋病母乳中藥物濃度較高藥物（ 苯巴比妥、 乙琥胺) 心功能不全III-IV巨細胞病毒感染接受放射性治療乳房局部單純皰疹感染活動性結(jié)核可以母乳喂養(yǎng)小三陽：母乳DNA(-), 但乳頭皸裂或破潰時需暫停母乳喂養(yǎng)SLE腎臟疾病甲狀腺疾?。罕蜓踵奏?PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相對安全，但需要檢測嬰兒甲狀腺功能；如果無條件隨訪嬰兒，不強調(diào)母乳喂養(yǎng)

13、正規(guī)治療后梅毒母親35新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)母親疾病母乳喂養(yǎng)不主張母乳喂養(yǎng)可以母乳喂養(yǎng)35新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒配方乳的特點蛋白含量高：乳清蛋白熱卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早產(chǎn)兒胰酶和膽汁分泌不足）乳糖含量低（34w早產(chǎn)兒腸絨毛乳糖酶活性是足月兒的30%）36新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒配方乳的特點蛋白含量高：乳清蛋白36新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)多聚葡萄糖滲透壓比乳糖或葡萄糖低脂溶性維生素含量高微量元素和鈣，磷含量高 滲透壓低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml)37新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)多聚葡萄糖滲透壓比乳糖或葡萄糖低37新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)

14、PDFPreterm Discharge Formula營養(yǎng)素介于早產(chǎn)兒奶和足月奶之間 蛋白質(zhì)含量比足月兒奶高補充額外的鋅、銅、鈣、磷、葉酸生長滿意可換普通奶粉38新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)PDFPreterm Discharge Formula38公司早產(chǎn)母乳雀巢雅 培惠 氏美贊臣商品名特別能恩（早）SSC68（足）SSC81（早）SSC81高蛋白（特）SSC101高熱卡（特）金裝愛兒樂（早）金裝愛兒加PDF安嬰兒A（早）能量（kcal）6780688181101837381蛋白質(zhì)(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳水化合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.

15、58.9脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT03025%25%25%25%40維生素A(IU)3902568451008100812503042561016維生素D3(IU)2521011211211506150195鈣(mg)251221221451451808158-91134磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5鐵(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.539新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)公司早產(chǎn)母乳雀巢雅 培惠 氏美贊臣商品名特別能恩增加熱卡能量，只增加碳水化合物和脂肪會導致蛋白質(zhì)含量顯著少于早產(chǎn)兒需要量

16、高熱卡喂養(yǎng)（大于24 kcal/oz）只在標準配方早產(chǎn)兒奶（或標準強化母乳）喂養(yǎng)下體重增長不滿意者需考慮在這些情況下需成分生長而不僅僅是體重增長 40新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)增加熱卡能量，只增加碳水化合物和脂肪會導致蛋白質(zhì)含量顯著少于深度水解配方乳80短肽20AA游離氨基酸每100ml藹兒舒紐太特紐康特能量（kcal）706671蛋白（g)2.11.81.9碳水化合物(g)7.76.88.1脂肪(g)MCT含量3.6403.5513.55鈣（mg)545049維生素D（IU)425252維生素A(IU)250173263鐵(mg）0.890.771.0541新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)深度水解配方乳游離氨基酸每100

17、ml藹兒舒紐太特紐康特能量（早產(chǎn)兒出院奶粉選擇BW1000g, 40W, Wt2Kg PDF 至9-12月BW1000g， P5 PDF 至9-12月 90% 改足月兒奶42新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒出院奶粉選擇BW1000g, 18g/KG/D身長1cm/周頭圍 0.9cm/周43新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)頭圍和體重的增長與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正相關(guān)！體重增長18g/KG第四部分44新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第四部分44新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)微量喂養(yǎng)生后早期給予:總量10-15ml/kg/d微量喂養(yǎng)適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒 非營養(yǎng)性促進腸道發(fā)育、防治廢用性萎縮、促進胃腸動力、調(diào)節(jié)激素分泌、改善腸道血流循

18、環(huán)和微生態(tài)環(huán)境 45新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)微量喂養(yǎng)生后早期給予:總量10-15ml/kg/d45新生兒喂養(yǎng)方式1.經(jīng)口喂養(yǎng)： 34周以上, 吸吮/吞咽功 能協(xié)調(diào)2.管飼喂養(yǎng)： 適應癥：60次/分；神經(jīng)系統(tǒng)受損；吸吮/吞咽不協(xié)調(diào)； 方式：推注法；間歇輸注法；持續(xù)輸注法46新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式1.經(jīng)口喂養(yǎng)：46新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間開奶時間：以下情況需考慮延遲開奶血流動力學不穩(wěn)定：擴容、多巴胺5ug/kg/min、開始使用激素、顯著PDA、美林治療、術(shù)后48小時內(nèi)腹部異常情況：腹脹、膚色異常、外科干預、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和膽汁圍產(chǎn)期窒息肺部疾病：機械通氣參數(shù)較高、氧和不穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境紊亂：

19、低血糖47新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間開奶時間：以下情況需考慮延遲開奶47新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)間隔時間： 足月兒奶 Q3H (5ML的倍數(shù)) 早產(chǎn)兒奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H48新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)間隔時間：48新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)加奶方法出生體重起始喂養(yǎng)量增加量 2000g/35 W5 cc Q3h20-30 cc/kg/天49新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)加奶方法出生體重起始喂養(yǎng)量增加量 1000 g0.5cc 胃潴留任何潴留必須查體潴留液形狀：未消化、半消化、胃液潴留量：50% 停奶一頓禁食：NEC、血便、膽汁潴留、嘔吐含膽汁、其他腸道疾病50新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留任何潴留必須查體潴留液形狀：未消化、半消化、胃液5

20、0主要營養(yǎng)素添加鐵劑維生素A/DDHA51新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)主要營養(yǎng)素添加鐵劑51新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)鐵鐵的添加：時間：一般生后2周1月,足量經(jīng)口喂養(yǎng)劑量：補充量24mg/kg/day 治療量 46mg/kg/day注意點：近期輸血者（2周后）、敗血癥急性期時暫時不添加鐵劑；52新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)鐵鐵的添加：52新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)維生素A/DESPGHAN 2010推薦鈣：120140mg/kg/d磷：6090mg/kg/dVitamin D:8001000 IU/dVitamin A:4001000 IU/kg/d53新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)維生素A/DESPGHAN 2010推薦53新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)DHADHA，二十二

21、碳六烯酸，屬于Omega-3不飽和脂肪酸家族中的重要成員DHA是大腦和視網(wǎng)膜的重要構(gòu)成成分，大腦皮層中含量20%，視網(wǎng)膜約占50%對胎嬰兒智力和視力發(fā)育至關(guān)重要1993年世界衛(wèi)生組織正式推薦嬰幼兒生長發(fā)育早期階段要補充DHA 早產(chǎn)兒配方奶中推薦量為11 - 27 mg/100 kcal 以及 16 - 39 mg/100 kcal 54新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)DHADHA，二十二碳六烯酸，屬于Omega-3不飽和脂肪酸EVIDENCE ENOUGH ?Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has

22、 no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84 55新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)EVIDENCE ENOUGH ?InfantformulDHAalso has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal tra

23、nsduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the central nervous systemAnalysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formula vsDHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity a

24、t 2 and 4 months of age Lipids.2001 Sep;36(9):885-95 Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.56新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)DHAalso has significant effec第五部分57新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)第五部分57新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)培訓課件59新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)59新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)60新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)60新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)壞死性小腸結(jié)腸炎重新開奶時喂養(yǎng)制劑的選擇：母乳最佳水解蛋白配方乳喂養(yǎng)的加量：開始宜慢 10ml/kg.d耐受后可增加到1520ml/kg.d61新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)壞死性小腸結(jié)腸炎重新開奶時喂養(yǎng)制劑的選擇：61新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)慢性肺病特點生長發(fā)育遲緩喂養(yǎng)問題：吸吮吞咽功能失調(diào)，胃食道 返流，拒食電解質(zhì)紊亂：利尿劑礦物質(zhì)失衡：代謝性骨病，腎鈣化62新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)慢性肺病特點62新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)慢性肺病營養(yǎng)支持適當限制液體提供充足的營養(yǎng)維生素：E抗氧化劑 A上皮細胞的修復 63新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)慢性肺病營養(yǎng)支持63新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)慢性肺病治療限液：150 ml/kg/d及時補充電