二型糖尿病治療方案選擇培訓(xùn)課件

1、二型糖尿病治療方案選擇二型糖尿病治療方案選擇2型糖尿病藥物治療中的問題選擇糖尿病治療方案須考慮其安全性、療效、價(jià)格 和患者依從性。藥物安全性排在所有因素之前。應(yīng)該首選什么樣的藥物？初始劑量應(yīng)該多少，以什么樣的速度增加？希望達(dá)到控制的血糖水平是什么？何時(shí)開始聯(lián)合治療？2-3種藥物如何聯(lián)合治療效果較好？這些藥物的安全性如何？何時(shí)開始胰島素治療，如何選擇胰島素？胰島素和口服降糖藥物如何聯(lián)合應(yīng)用？2二型糖尿病治療方案選擇2型糖尿病藥物治療中的問題選擇糖尿病治療方案須考慮其安全性、 各干預(yù)措施降糖療效 干預(yù)措施HbA1C下降幅度()磺脲類藥物1.0-1.5雙胍類藥物1.0-1.5格列酮類藥物1.0-1.

2、5格列奈類藥物0.5-1.5-糖苷酶抑制劑0.5DPP4抑制劑0.5-0.9胰島素不等GLP-10.8SMBGMNT(飲食治療)運(yùn)動(dòng)(不影響體重)0.41.0-2.0 0.66 中國糖2型尿病防治指南，20133二型糖尿病治療方案選擇 各干預(yù)措施降糖療效 干預(yù)措施HbA1C下降幅2015年ADA-EASD立場聲明：藥物選擇考慮五大因素藥物選擇考慮因素療效(HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費(fèi)Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. 4二型糖尿病治療方案選擇2015年ADA-EASD立場聲明：藥物選擇考慮五大因素藥各類降糖藥物的

3、特點(diǎn)METSUsTZDs格列奈類a-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑SGLT2抑制劑 GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素療效高高高高中中中高最高低血糖風(fēng)險(xiǎn)低中低中低低低低高體重中性/減輕增加增加增加減輕中性減輕減輕增加副作用GI/乳酸酸中毒低血糖水腫、HF、骨折低血糖GI罕見泌尿生殖系統(tǒng)感染GI低血糖費(fèi)用低低低-高高高高M(jìn)T：二甲雙胍；SUs：磺脲類；TZDs：噻唑烷二酮類；DPP-4：二肽基肽酶-4；SGLT2：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1； GI：胃腸道反應(yīng)；HF：心力衰竭；1.Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1). 2.中華醫(yī)

4、學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,7,6(7):447-4985二型糖尿病治療方案選擇各類降糖藥物的特點(diǎn)METSUsTZDs格列奈類a-糖苷酶DP6各類降糖藥物安全性比較不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨(dú)應(yīng)用可導(dǎo)致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應(yīng)不能與造影劑合用TZDYYYYYYY雙呱類YYYYYYYY磺脲類YYYYY格列奈類YYYY胰島素YYY糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑6二型糖尿病治療方案選擇6各類降糖藥物安全性比較不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)心功能不全心血管疾針對不同糖代謝狀況推薦降糖藥物糖代謝狀態(tài)藥物選擇餐后高血糖短效磺脲類、-

5、糖苷酶抑制劑、格列奈類、DPP-4抑制劑、短效胰島素或胰島素類似物、GLP-1受體激動(dòng)劑 空腹高血糖雙胍類、長效磺脲類、TZDs、長效胰島素或胰島素類似物胰島素抵抗雙胍類、TZDs、-糖苷酶抑制劑胰島素缺乏磺脲類、格列奈類、胰島素Rydn L et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 7二型糖尿病治療方案選擇針對不同糖代謝狀況推薦降糖藥物糖代謝狀態(tài)藥物選擇餐后高血糖短2013 CDS指南：藥物治療路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498. 8二型糖尿病治療方案選擇2013 CDS指南：藥物治療路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖

6、尿病學(xué)分會(huì).中HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次注射新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療9二型糖尿病治療方案選擇HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L短期胰島素二型糖尿病治療方案選擇培訓(xùn)課件2017 ADA指南：藥物治療路徑Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1).11二型糖尿病治療方案選擇2017 ADA指南：藥物治療路徑Diabetes Care病 例 1患者女性，56歲，身高158cm，體重68kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）2

7、7.2kg/m2因健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)無口干、多飲、體重減輕，空腹血糖8.1mmol/l,復(fù)查空腹血糖7.7 mmol/l, 餐后2小時(shí)血糖12.2 mmol/l，HBA1c 6.9%，肝腎功能正常。12二型糖尿病治療方案選擇病 例 1患者女性，56歲，身高158cm，體重68kg， 治 療需要藥物治療嗎？可先進(jìn)行糖尿病教育和生活方式干預(yù)。不達(dá)標(biāo)首選藥物二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。13二型糖尿病治療方案選擇 治 療需要藥物治療嗎？可先進(jìn)行糖尿病教育和生活方式干 治 療如果二甲雙胍不耐受，考慮用什么藥物？可選擇阿卡波糖或格列奈類胰島素促泌劑

8、阿卡波糖 50mg tid 瑞格列奈 0.5-1.0mg tid或那格列奈 60mg tid也可選擇吡格列酮 15-30mg qd ，但對體重 不利 根據(jù)空腹和三餐后2小時(shí)血糖水平調(diào)整藥物劑量 記住：安全第一，藥物從小劑量開始， 逐漸增量調(diào)整14二型糖尿病治療方案選擇 治 療如果二甲雙胍不耐受，考慮用什么藥物？可選擇 若患者有脂肪肝伴輕度肝功能損害，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高但小于100U/L，可以應(yīng)用 二甲雙胍嗎？ 可以應(yīng)用二甲雙胍，但需嚴(yán)密觀察肝功能改變，一旦谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常高值3倍立即停藥。15二型糖尿病治療方案選擇 若患者有脂肪肝伴輕度肝功能損害，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 若患者有脂

9、肪肝伴嚴(yán)重肝功能損害，如何用藥？ 患者血糖水平不很高，可考慮選擇基礎(chǔ)胰島素 小劑量起始16二型糖尿病治療方案選擇 若患者有脂肪肝伴嚴(yán)重肝功能損害，如何用藥？16二型糖尿病 治療選擇 有條件可選擇 二肽基肽酶-4（DPP-4） 抑制劑 利格列?。W唐寧） 5mg qd 17二型糖尿病治療方案選擇 治療選擇 有條件可選擇17二型糖病 例 2患者男性，72歲，初診為2型糖尿病初診 FBG 9.2mmol/L，PBS 17.1mmol/L，HbA1C 9.1%查體：血壓：125/80 mmHg 身高：173cm 體重：75kg 體重指數(shù)：25kg/m2 心肺檢查等均無明顯異常胰島功能：空腹胰島素2.7

10、uIU/ml，空腹C肽1.84ng/ml肝腎功能正常，尿蛋白（-）。18二型糖尿病治療方案選擇病 例 2患者男性，72歲，初診為2型糖尿病18二型糖尿病治 分 析該患者為2型糖尿病患者，體型正常?？崭辜安秃笱蔷黠@高于正常，餐后血糖升高更顯著。 HbA1C大于9%，胰島B細(xì)胞功能尚存。早期降糖藥物聯(lián)合治療有助于達(dá)到和維持血糖控制目標(biāo)。患者肝腎功能正常，無糖尿病并發(fā)癥和其他合并癥?？紤]先單藥或兩藥聯(lián)合治療。19二型糖尿病治療方案選擇 分 析該患者為2型糖尿病患者，體型正常。19二單 藥 治 療健康教育，糖尿病飲食管理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)胰島素促泌劑 可選擇瑞格列奈（諾和龍、孚來迪） 可選擇格列吡嗪（美吡

11、達(dá)、瑞易寧） 格列齊特（達(dá)美康、達(dá)美康緩釋片） 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利、萬蘇平）20二型糖尿病治療方案選擇單 藥 治 療健康教育，糖尿病飲食管理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)20二型糖尿 聯(lián) 合 治 療主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用降糖藥，聯(lián)合用藥可盡快降低高血糖，最大限度地保護(hù)B細(xì)胞功能，可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)，減少因各自藥物劑量過大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物， 不提倡作用機(jī)制相同的兩藥合用。常用聯(lián)合方案磺脲類/非磺脲類促泌劑+二甲雙胍 （針對胰島素分泌不足和胰島素抵抗兩者缺陷）磺脲類/非磺脲類促泌劑+阿卡波糖磺脲類/非磺脲類促泌劑+噻唑烷酮類二甲雙胍+阿卡波糖DPP-4抑制劑+二甲雙胍DPP-4抑制劑+磺脲類促泌劑21二型糖尿病治療方案選擇 聯(lián) 合 治 療主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用降糖藥，聯(lián)合用藥可盡快如果患者輕中度腎功能不全糖適平 可30mg bid（早晚起始） 調(diào)整劑量后空