主動脈夾層案例分析課件

1、主動脈夾層案例分析主動脈夾層案例分析主動脈夾層案例分析心電圖（ECG）示：、aVL、V5、V6 T波倒置，V2、V3、ST段抬高；查肌鈣蛋白0.026ng/ml?？紤]無Q波心肌梗死，建議住心內(nèi)科治療，患者于7:30突然暈厥，血壓7.73/6kPa，小便失禁。給予對癥治療，請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科考慮心肌梗死？給予抗休克及對癥支持治療，患者病情無好轉，于8:30呼吸、心搏停止，給予胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助治療等搶救措施，1小時后搶救無效死亡。 主動脈夾層案例分析主動脈夾層案例分析主動脈夾層案例分析心電圖心電圖（ECG）示：、aVL、V5、V6 T波倒置，V2、V3、ST段抬高；查肌鈣蛋白0.0

2、26ng/ml?？紤]無Q波心肌梗死，建議住心內(nèi)科治療，患者于7:30突然暈厥，血壓7.73/6kPa，小便失禁。給予對癥治療，請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科考慮心肌梗死？給予抗休克及對癥支持治療，患者病情無好轉，于8:30呼吸、心搏停止，給予胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助治療等搶救措施，1小時后搶救無效死亡。 心電圖（ECG）示：、aVL、V5、V6 T波倒置，V二、醫(yī)療鑒定 患方認為 院方極端不負責任及誤診、漏診，延誤了最佳治療時機，導致患者死亡。 院方認為 其醫(yī)療行為妥當，無違法違規(guī)行為。 二、醫(yī)療鑒定 鑒定結果 1.違法違規(guī)事實 院方原治療行為有多處違反治療護理規(guī)范、常規(guī)： 病史收集不詳細，病歷中

3、無患者既往高血壓病病史記錄。 沒有進行常規(guī)查體和必要的輔助檢查。 對患者的高血壓沒有及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后又沒做任何處理。 沒有及時組織相關科室對患者進行會診。 2.因果關系 院方的診療過失與患者死亡有因果關系。 3.責任程度 院方應負主要責任。 4.事故等級 一級甲等。 鑒定結果 三、案例分析 本案分析 尸解可見：患者左心室顯著增厚；左冠狀動脈前降支可見一管型偏心性肥厚，管腔狹窄，范圍90%；胸主動脈和腹主動脈血管中膜分離并有出血；心室腔內(nèi)見大量血凝塊；雙側腎被膜周圍血腫。三、案例分析 病理診斷：夾層動脈破裂出血，急性心包填塞并胸腔內(nèi)心包腔內(nèi)出血，主動脈根部血腫，雙腎被膜周圍血腫；冠心?。桓哐獕翰?/p>

4、（期），左心室向心性肥厚。本案例尸解及病理診斷以確定為主動脈夾層致心包填塞，同時有冠狀動脈疾病、雙側腎被膜周圍血腫。因此，該患者的死因應該是主動脈夾層導致的心包填塞猝死。 病理診斷：夾層動脈破裂出血，急性心包填塞并胸腔內(nèi)心包腔內(nèi)出該患者為青壯年，男性，既往高血壓病史，本次就診第1次測量血壓為28/18.67kPa。入院后劇烈腰痛及腹痛，止痛藥物不能緩解，而接診醫(yī)生沒有按照診療常規(guī)進行全面體檢及詢問病史，僅就腰痛、腹痛局部查體。并且該院多位接診醫(yī)生，對患者諸如心率、心律、血壓情況均未檢查，更無病歷記載，違反了診療常規(guī)。 該患者為青壯年，男性，既往高血壓病史，本次就診第1次測量血壓另外，從病歷記載

5、上可以看出，從患者入院一直到次日凌晨，將近6個多小時沒有任何記錄。一直到患者病情惡化僅見一次血壓記錄，為28/18.67kPa，如此高的血壓僅有給予一般止痛、消炎藥物治療的記錄，既沒有繼續(xù)觀察，也沒有任何降壓藥物治療的記錄，屬于誤診，因而導致沒有給予相應治療。而本病如果診斷及時，給予降壓、降低心肌收縮力藥物治療，則病情有可能控制。對于有顯著異常體征而醫(yī)生卻沒有給予干預治療，這顯然存在失誤。 另外，從病歷記載上可以看出，從患者入院一直到次日凌晨，將近6這是不能用“該病屬于十分罕見病，屬醫(yī)務人員無法預見、無法避免的情形”來解釋。 此外，患者方申訴及證明材料均證實在患者持續(xù)腰腹痛、嚴重高血壓、病情不

6、穩(wěn)定期間，醫(yī)生護士沒有仔細觀察病情，更無病史記載，而是各自休息，違反了職業(yè)道德，造成了患者家屬的嚴重不滿，致使本案必然發(fā)生。 這是不能用“該病屬于十分罕見病，屬醫(yī)務人員無法預見、無法避免對主動脈夾層的正確認識主動脈夾層是血液滲透入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，也是猝死的原因之一。高血壓是導致本病的重要因素。突發(fā)劇烈的胸痛常易誤診為急性心肌梗死，疼痛發(fā)作時心動過速、血壓升高，可迅速出現(xiàn)夾層破裂（如破入心包引起急性心包填塞）或壓迫主動脈大分支的各種不同表現(xiàn)（摘自內(nèi)科學，第2版，2004，P251）。 對主動脈夾層的正確認識主動脈夾層動脈瘤，系指由各種原因造成的主

7、動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學的壓力沿此層面縱行剝離而形成壁內(nèi)血腫。主動脈內(nèi)膜撕裂，血流入主動脈壁縱向剝離內(nèi)膜形成“假瘤”，稱“雙腔動脈”或主動脈瘤樣擴張，而并非真正的動脈瘤。真正的動脈瘤病變應包括主動脈的全層，而夾層動脈瘤是由于內(nèi)膜及中層剝離而形成雙腔的動脈膨大，其向腔外擴大的部分只有中層及外膜。 主動脈夾層動脈瘤，系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi) 主動脈夾層在國外，特別是在美國，是最常見與最危險的主動脈急性疾病。國內(nèi)自1982年報道外科手術成功以來，本病報道有明顯增加的趨勢，至2006年6月，曾有作者報道了427例主動脈夾層的外科治療。該病的男女發(fā)病率之比為

8、2:15:1，最常發(fā)生于5060歲男性，年輕患者常有特殊的危險因素，病死率并不低于老年患者。70%80%的主動脈夾層由高血壓所致，其自然過程十分險惡，如未能及時診斷和治療，死亡率極高。 主動脈夾層在國外，特別是在美國，是最常見與最危險的主動脈急根據(jù)報道，未及時治療的患者中，24小時內(nèi)有25%的患者死亡；1周內(nèi)有50%死亡；75%的患者1個月內(nèi)死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包填塞或破入氣管、支氣管或食管導致大出血。 主動脈夾層的病因包括先天性因素，如馬凡綜合癥、二葉式主動脈瓣等；后天因素，如80%90%的患者合并有高血壓或高血壓病史，動脈粥樣硬化、外傷、感染、自發(fā)免疫性疾病、醫(yī)

9、源性損傷、妊娠等均可為本病的病因。 根據(jù)報道，未及時治療的患者中，24小時內(nèi)有25%的患者死亡；主動脈夾層的臨床表現(xiàn)：疼痛為首發(fā)癥狀，驟發(fā)劇烈疼痛又不能完全緩解，疼痛呈撕裂樣、切割樣，即使出現(xiàn)休克表現(xiàn)而血壓仍高是其主要的特點；疼痛突然發(fā)作且集中在胸腹中線；疼痛部位隨著夾層分離的路徑走行；假腔的血液沖擊遠端破裂入主動脈腔可使疼痛緩解，甚至消失，若疼痛反復出現(xiàn)，警惕夾層繼續(xù)擴展；隨夾層累及的動脈可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，如累及冠狀動脈致心絞痛，急性心肌梗死；累及腹主動脈可致腹痛、惡心、肝功損傷，小腸缺血性壞死，嚴重腎性高血壓急性腎衰竭；累及頭頸動脈可出現(xiàn)頭暈、暈厥及腦卒中；另外，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、聲帶麻痹

10、、霍納綜合征及主動脈瓣脫垂、截癱等癥狀。 主動脈夾層的臨床表現(xiàn)：疼痛為首發(fā)癥狀，驟發(fā)劇烈疼痛又不能完本病最后的全面診斷，需要借助影像學的診斷方法，包括X線胸部平片檢查、超聲顯像檢查、計算機體層掃描檢查（CT和64排CT造影）、磁共振檢查主動脈造影術和數(shù)字減影血管造影術檢查。而CT和多排CT及磁共振檢查則是本病最為滿意、安全的檢查方法。 本病最后的全面診斷，需要借助影像學的診斷方法，包括X線胸部平急性主動脈夾層的處理原則為：嚴密監(jiān)測生命體征，如血壓、心率、心律、尿量等；立即進行降低血壓、解除疼痛，特別是降低心肌收縮力，控制內(nèi)膜進一步剝離和擴大的藥物治療措施，控制收縮壓在13.3316kPa之間，

11、可應用強力的降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾、鈣拮抗劑等靜脈持續(xù)用藥，同時口服受體阻滯劑及其他長效降壓藥物，以使血壓平穩(wěn)保持在安全范圍之內(nèi)；一旦生命體征穩(wěn)定，應進行最后診查，如超聲、CT、多排CT、磁共振，以確定下一步治療方案；如出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，應立即考慮緊急手術治療。 急性主動脈夾層的處理原則為：嚴密監(jiān)測生命體征，如血壓、心率四、警示及啟示 醫(yī)生在接診患者時，一定要按照診療常規(guī)，認真仔細的全面查體，并記錄在案。 對異常的體征，應予以高度重視，認真分析其與主訴之間的聯(lián)系，特別是對危及生命的體征，應在弄清診斷的同時，予以積極適當?shù)母深A，使之在安全范圍之內(nèi)，在患者的生命體征不在正常范圍時，應守候在患者床旁，隨時觀察病情變化，并積極聯(lián)系多方會診，集思廣益，尋找病因，以求最大限度地減少誤診誤治。 作為醫(yī)生應該不斷學習，充實自己，擴大知識面。四、警示及啟示 案例一：男性，55歲。在家勞作過程中，突感腰部以下失去知覺。體檢時腰部壓痛不明顯，雙下肢感覺異常，肌張力減弱，雙側足背動脈搏動減弱，心電圖無明顯改變。 案例二：男性，65歲，既往述有高血壓。無誘因突感上腹痛，疼痛極為劇烈，煩躁不安，大汗淋漓，無法