《ACS共識(shí)》強(qiáng)化他汀治療推薦解讀-帶審批號(hào)-第一節(jié)課件

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)強(qiáng)化他汀治療推薦解讀SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日輝瑞公司：尚青雪負(fù)責(zé)產(chǎn)品：苯磺酸氨氯地平 (絡(luò)活喜) 阿托伐他汀鈣片（立普妥） 10.06.04.02.00.00510152025住院期間進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.死亡率：女性6.4%；男性5.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群ACS患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)5%研究連續(xù)入選17

2、44例進(jìn)入CCU 治療的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對(duì)ACS患者早期死亡率的影響運(yùn)用這些原則并結(jié)合理性的臨床判斷，是為了降低有癥狀提示的UA/NSTEMI患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)NSTEMI-ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡或MI的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓藥物治療以及冠脈血運(yùn)重建等）均指向（directed to）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后2011 ESC NSTEMI管理指南1European Heart J

3、ournal (2011) 32, 299930542. JACC 2007,50(7):e11572007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2我國(guó)ACS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)2009 年vs 2007年北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率2013中國(guó)心血管病報(bào)告： 2007 年2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390 例，年齡標(biāo)化發(fā)病率為166.4/10 萬(wàn)（男性：218.5/10 萬(wàn)， 女性115.2/10 萬(wàn)）急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%3544 歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%2013中國(guó)心血管病報(bào)告ACS患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)強(qiáng)化他汀治療

4、的主要適用人群所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-6共識(shí)對(duì)ACS患者強(qiáng)化他汀治療具體方案的推薦ACS患者入院后，應(yīng)盡早 (24小時(shí)內(nèi)) 啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行基線血脂水平檢測(cè)，但強(qiáng)化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對(duì)于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)是LDL-C50%；強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/

5、dl或降幅50%中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 2014,22(1):4-6共識(shí)為何推薦急性期“盡早”“強(qiáng)化”他汀治療？研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）MACE事件NAPLES II1擇期PCI（包括無(wú)癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他汀（n=668）術(shù)前24h阿托伐80mg vs 未用他汀44%（P=0.014）所有院內(nèi)事件（死亡，MI，血管重建）37%（P=0.029）2010 年JACC薈萃分析2入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對(duì)照術(shù)后MI（ 43%，P0.0001）2011年Circulati

6、on薈萃分析3入選13項(xiàng)研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀 vs低劑量或無(wú)他汀 44%，P0.0000130天MACE(死亡，MI，目標(biāo)血管重建) 44%，P0.00001ACS患者“早期強(qiáng)化”他汀治療的意義（一）：預(yù)防圍術(shù)期心梗1. Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-21632.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;3. Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632ACS患者早期強(qiáng)化他汀

7、治療的意義（二）：早期強(qiáng)化，更早帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時(shí)間（月）MIRACL0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045CARE和LIPID1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同研究顯示：即使LDL-C1.8mmo

8、l/L的AMI-PCI術(shù)后患者早期他汀治療依然顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時(shí)間（月）從韓國(guó)急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫(kù)入選LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時(shí)他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評(píng)估他汀使用情況對(duì)1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。MACE包括死亡、再發(fā)MI、目標(biāo)血管重建或CABGKi Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471STEMI患者無(wú)論是否接受再灌注治療30天死亡率均

9、降低4項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性STEMI患者為期1個(gè)月的登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國(guó)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率30天死亡率（%）無(wú)再灌注治療 溶栓治療 PPCI1995年對(duì)比2010年無(wú)再灌注治療：18.9%vs 8.7%; 調(diào)整 OR. 0.47,95% CI,0.32-0.70 溶栓治療 ：8.2% to 2.1%; 調(diào)整OR, 0.29,95% CI, 0.11-0.76, PPCI：8.7% to 3.2

10、%; 調(diào)整 OR, 0.29,95% CI, 0.15-0.58JAMA. 2012;308(10):998-1006分析STEMI患者48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化：早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因之一JAMA. 2012;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化抗血小板藥物GP IIb/IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素Beta-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P0.001藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）以上6類藥物的使用比例 2010年 vs1995年 P均0.00

11、1分析法國(guó)15年間STEMI患者30天死亡率顯著降低，主要?dú)w因于對(duì)AMI患者管理的大幅改善，包括更頻繁實(shí)施再灌注治療，更頻繁使用PPCI作為再灌注治療手段，和使用基于循證證據(jù)的藥物治療（包括抗栓藥物，他汀，beta受體阻滯劑，ACEI/ARB）歐美兩大指南明確說(shuō)明最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀強(qiáng)化治療2012 ESC STEMI指南 1目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大劑量他汀。2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有大劑量阿托伐他汀(80mg/d)被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425小結(jié)1：ACS急性期的他汀治療策略1）盡早：于入院后盡早（24小時(shí)內(nèi)）/PCI術(shù)前啟動(dòng)他汀無(wú)論患者基線LDL-C水平，基線LDL-C 1.8mmol/L（70m