中國醫(yī)學論壇報專題培訓課件

1、主要內(nèi)容細菌耐藥形勢嚴峻IDSA/SHEA指南：加強抗菌藥物管理抗菌藥物的使用量與細菌耐藥之間的關(guān)系如果全耐藥，怎么辦？1主要內(nèi)容細菌耐藥形勢嚴峻1細菌耐藥形勢嚴峻細菌耐藥形勢嚴峻IDSA/SHEA指南：加強抗菌藥物管理多學科方法 感染學、藥劑學、微微生物學、流行病學2個核心策略建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度(A-)限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(B-)補充策略教育以當?shù)匚⑸飳W為指導建立臨床操作指南(A-)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(C-)限制抗菌藥物的治療時間(B-)，聯(lián)合治療(C-)降階梯治療(A-)優(yōu)化給藥劑量(A-)靜脈口服序貫治療(A-)Dellit TH, et al

2、. CID 2007; 44: 159-77對于臨床醫(yī)師： 減少不必要抗生素的使用；降階梯治療；采用更有效的治療方案IDSA/SHEA指南：加強抗菌藥物管理多學科方法2個核心策減少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR)充分治療VS不充分治療碳青霉烯組VS 酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS 非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS氟喹諾酮類碳青霉烯組VS 頭孢菌素碳青霉烯組VS 其他全部抗菌藥物酶抑制劑復(fù)合制劑VS非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑一項薈萃分析顯示：產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥的治療，與各類型抗菌藥物相比，不論在確定性治療還是

3、經(jīng)驗性治療中，碳青霉烯治療組死亡率更低，單藥治療即可。注釋1：NA：不確定.注釋2：死亡率比值比(RR)：A/B的數(shù)值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯組VS酶抑制劑復(fù)合制劑，碳青霉稀組為A，此處RR皆1,代表酶抑制劑復(fù)合制劑（B）死亡率高。4減少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemot降階梯治療抗感染核心目標: 挽救生命抗感染關(guān)注點： 1、是否危及生命？ 2、是否存在多重耐 藥風險？5降階梯治療抗感染核心目標:5危及生命的體征包括：1、意識障礙2、呼吸頻率30次/分3、動脈氧分壓（PaO2)60mmHg， PaO2/ 吸入氧分數(shù)值（FiO2) 300,需進行機械

4、通氣治療4、動脈收縮壓)90mmHg5、并發(fā)膿毒性休克6、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%7、少尿，尿量20ml/h或80ml/h,或并發(fā)急性腎功能衰竭，需要透析治療6危及生命的體征包括：1、意識障礙6MDR致病菌感染推導路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細胞20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠

5、假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAIMDR致病菌感染推導路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危采用更有效的治療方案必要的聯(lián)合治療選擇藥代動力學/藥效學（PK/PD)更有優(yōu)勢的藥物8采用更有效的治療方案8病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol

6、 Infect 2007; 13: 196198.以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率 (%)OR = 0.58OR = 0.27OR = 鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南

7、；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南10鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39MDR鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪復(fù)等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24FIC

8、Is(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻中FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用國內(nèi)FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 無關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用11MDR鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單

9、胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無關(guān)作用； 4.0MIC時間對20例重癥膿毒癥患者的藥代動力學評估藥代參數(shù)亞胺培南(1g 給藥30min)美羅培南(1g 給藥30min)P值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P 0.01AUC(mg h/L)216.5 86.399.5 23.9P MIC時間達8小時而美羅培南僅在病原體MIC 2mg/L時，

10、TMIC時間達到8小時亞胺培南能獲得更長的TMIC時間亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有較好的藥代動力學特點，能獲抗菌藥物的使用量與細菌耐藥之間的關(guān)系IMS數(shù)據(jù)： 1、04、05年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準上市并迅速占領(lǐng)市場（多為含舒巴坦制劑） 2、頭孢菌素的應(yīng)用迅猛增長北大臨床藥理研究所數(shù)據(jù)分析顯示： 05、06年左右是革蘭氏陰性桿菌敏感率迅速下降的關(guān)鍵節(jié)點。中國革蘭氏陰性桿菌敏感率的迅速下降可能與廣譜的酶抑制劑復(fù)合制劑的大量使用有關(guān)14抗菌藥物的使用量與細菌耐藥之間的關(guān)系IMS數(shù)據(jù)：北大臨床藥理中國近10年主要抗生素銷售趨勢（IMS數(shù)據(jù)）04、05年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準上市并迅速占領(lǐng)市

11、場中國近10年主要抗生素銷售趨勢（IMS數(shù)據(jù)）04、05年大量主要藥物銷量變化與大腸桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要藥物銷量變化與大腸桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅主要藥物銷量變化與肺炎克雷伯菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要藥物銷量變化與肺炎克雷伯菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感主要藥物銷量變化與鮑曼不動桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至40%以下主要藥物銷量變化與鮑曼不動桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感主要藥物銷量變化與綠膿假單胞菌的敏感率主要藥物的敏感率均在70%以下主要藥物銷量變化與綠膿假單胞菌的敏感率主要藥物的

12、敏感率均在7全耐藥的不動桿菌泰能仍是首選李耕耘教授“中國鮑曼不動桿菌藥敏匹配度研究”發(fā)現(xiàn)：94株對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦都不敏感的菌株，碳青霉烯類（主要為泰能）單藥治療的有效率仍高達55.2%。全耐藥的不動桿菌泰能仍是首選李耕耘教授“中國鮑曼不動桿菌藥敏頭孢哌酮/舒巴坦治療不動桿菌：中介=耐藥頭孢哌酮/舒巴坦的中介無法通過增加藥物劑量來解決，因此中介可視為耐藥。頭孢哌酮/舒巴坦治療不動桿菌：中介=耐藥頭孢哌酮/舒巴坦的中亞胺培南可以通過增加劑量治療MDR致病菌泰能(注射用亞胺培南西司他丁鈉)說明書。 亞胺培南可以通過增加劑量治療MDR致病菌泰能(注射用亞胺培當MIC=4mg/L時，低劑量亞

13、胺培南T4MIC時間4MIC時間仍50%T4MICP0.05P0.05P4MIC時間4專家共識：亞胺培南治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美羅培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南500mg q8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天 分2-4次給藥1-3百萬單位 q8h IV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mg q12hIV專家共識：亞胺培南治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量Fishb亞胺培南治療銅綠假單胞菌感染的給藥劑量41版熱病推薦亞胺培南治療成人銅綠假單胞菌感染的給藥劑量為1g q6h-8h41版熱病亞胺培南治療銅綠假單胞菌感染的給藥劑量41版熱病推薦亞胺培南主要內(nèi)容細菌耐藥形勢嚴峻 未來將更多依賴碳青霉烯類藥物或以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療IDSA/SHEA指南：加強抗