醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件

1、腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇 腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇 醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件腎動脈狹窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前發(fā)病率快速增長的一類疾病,它可以引起兩種非常嚴重的疾病,即腎血管性高血壓和缺血性腎病。 兩者是造成終末期腎病的重要原因, 因此早期發(fā)現(xiàn)RAS并給予積極的治療,不僅能夠改善腎缺血糾正高血壓,更重要的是保護腎功能。如何選擇高效、準確的檢查方法對高危人群進行篩選就有其重要的意義。 腎動脈狹窄( renal artery stenosis ,醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)

2、化選擇課件對RAS最理想的檢查方法應(yīng)該主要滿足以下條件(1) 對腎動脈的主干和分支顯示清晰,能準確、全面評價腎及周圍的血管并可以兼顧腎實質(zhì)的顯示; (2) 檢查過程對患者損傷小,并發(fā)癥少,適合治療后的多次復查; (3) 操作簡便; (4) 費用適當,多數(shù)患者能夠接受。目前在臨床上沒有一種能完全滿足上述條件的檢查方法,但是如果我們能全面了解各種檢查方法的優(yōu)勢與缺陷, 盡可能采取利大于弊的檢查方法,優(yōu)化選擇一種或幾種方法優(yōu)化組合,仍然可以獲取最佳的診斷效果。 對RAS最理想的檢查方法應(yīng)該主要滿足以下條件(1) 對腎動脈無創(chuàng)性檢查方法 對高血壓患者懷疑腎動脈狹窄的篩選檢查應(yīng)該首選無創(chuàng)性檢查方法,特別

3、是那些年老體弱、腎衰竭、多發(fā)性動脈粥樣硬化的患者應(yīng)盡可能選擇彩色多譜勒超聲、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像,碘制劑過敏患者選用彩色多譜勒超聲及磁共振血管成像為宜。無創(chuàng)性檢查方法 對高血壓患者懷疑腎動脈狹窄的篩選檢查應(yīng)該首選彩色多譜勒超聲檢查 可以直接觀察腎動脈的管壁、內(nèi)徑、腎臟的大小和腎臟血流情況,經(jīng)靜脈注射超聲造影劑后可增強動脈血流回聲,對腎動脈狹窄診斷的敏感性可由75 %提高到100 %,另一方面的優(yōu)勢是簡便易行,可以重復檢查,設(shè)備也較為普及,適合于各級別醫(yī)院的應(yīng)用。超聲檢查的局限性: (1)最大的問題是檢查結(jié)果受檢查者工作經(jīng)驗的影響較大,這也許是國內(nèi)外許多學者所報道的超聲對腎動脈狹

4、窄敏感性、特異性具有很大差距的原因之一; 彩色多譜勒超聲檢查 可以直接觀察腎動脈的管壁、內(nèi)徑、腎臟的大 (2)圖像質(zhì)量欠佳,不能整體清晰顯示腎動脈的解剖圖像,對腎動脈分支和副腎動脈的顯示不滿意; (3)多譜勒血流參數(shù)的檢測容易受全身和局部血流狀況的影響,血流速度快時易出現(xiàn)假陽性表現(xiàn),血流速度減低時可出現(xiàn)假陰性; (4) 肥胖和腸脹氣的病人檢查受到一定的限制。因此超聲對腎動脈狹窄檢查失敗率高達15%20%,超聲檢查更適合那些年老、體弱、碘制劑過敏及大動脈炎所致腎動脈主干病變的患者。 醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件螺旋CT血管造影 螺旋CT血管造影(spira CT angiograp

5、hy ,SCTA) 是經(jīng)靜脈團注高密度的碘造影劑后連續(xù)快速容積掃描,而后將原始掃描圖像在計算機內(nèi)重建出血管影像的一種檢查技術(shù)。螺旋CT具有掃描時間短不受呼吸運動影響,且能薄層重建等優(yōu)點,可充分顯示腎動脈走行形態(tài)及管腔粗細等改變。 SCTA 對于腎動脈狹窄檢查主要優(yōu)勢: (1) 無創(chuàng)傷; (2) 可同時顯示腎動脈管腔、管壁和腎實質(zhì)的改變,尤其對血管壁的鈣化和血栓顯示最佳,適合放支架治療后的復查; (3) 可以利用多種圖像后處理方法各自的優(yōu)勢進行綜合分析觀察,保證檢查有較高的敏感性和準確性; 螺旋CT血管造影 螺旋CT血管造影(spira CT ang (4) 充分顯示病變范圍和與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系;

6、(5)通過測量CT 值判斷腎動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì),低密度為軟性斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊,應(yīng)慎選放置支架,高密度是較為穩(wěn)定的硬斑塊; (6) 可以根據(jù)腎實質(zhì)顯影的時間和程度、腎臟大小和形態(tài)的改變,間接評價腎臟的功能。SCTA 的局限性: (1) 有高估腎動脈狹窄的現(xiàn)象; (2) 對副腎動脈和腎動脈分支的顯示不如DSA; (3) 需要使用較大劑量的碘對比劑,不利于腎衰竭和碘過敏患者的檢查; (4) 檢查的同時不能進行治療。醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件 SCTA 診斷腎動脈狹窄的主要影響因素 造影劑的用量盡量減少, 約80100ml,以減少腎靜脈顯影的干

7、擾;快速注藥,用CT專用高壓注射劑,從肘靜脈注入,速率2.53ml/s ,使腹主動脈、腎動脈內(nèi)造影劑濃度迅速升高,CT 值達180269Hu ,充分顯示腎動脈狹窄的程度和范圍;快速掃描,延遲時間2530s ,此時腹主動脈及腎動脈為均勻一致高密度造影劑充盈,而腎靜脈尚未顯影或未達高峰,這樣最大程度顯示腎動脈和最大限度減少腎靜脈顯影的干擾; 綜合分析橫斷面,利用各種圖像的優(yōu)勢,互相彌補和印證,綜合觀察分析。 SCTA 診斷腎動脈狹窄的主要影響因素 CTA 的三維重建技術(shù)目前主要有四種 最大強度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能較清楚顯示小血管血管

8、狹窄與閉塞,血管壁鈣化與血管腔結(jié)構(gòu),但不能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系; 表面遮蓋顯示( shaded surface display ,SSD) SSD 可以清晰顯示血管結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系,但難以顯示小血管,對狹窄程度評價有高估現(xiàn)象,不能區(qū)分血管壁鈣化和管腔; 曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI雖對診斷無特殊幫助,但對判斷血管結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有一定價值; 多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。 CTA 的三維重建技術(shù)目前主要有四種 最大強度投射(maxCT MIP maximal intens

9、ity projection(最大強度投照法)顯示右側(cè)支撐架斷裂，腎動脈再狹窄CT MIP maximal intensity projeCT SSD (Surface shaded display )表面遮蓋顯示法 證實MIP表現(xiàn)CT SSD (Surface shaded display透視證實腎動脈支撐架斷裂透視證實腎動脈支撐架斷裂增強磁共振血管造影 增強磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用靜脈團注磁共振造影劑Gd - DTPA , 當造影劑通過腎血管時快速采集三維數(shù)據(jù),而后對圖像進行減影

10、處理并用三維重建等方法顯示出高信號的腎血管圖像。增強磁共振血管造影檢查的優(yōu)點: (1) 無創(chuàng)傷、安全,可反復多次檢查,適合于腎動脈狹窄放置支架治療后的復查; (2) 發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄敏感性和特異性高,尤其狹窄程度 50 %時, 敏感性可達到88 %100 % ,特異性為71 %100 % ,尤其運用高空間分辨率小掃描野MR 血管成像,能確保較高敏感性; 增強磁共振血管造影 增強磁共振血管造影(contrast e (3) 用于增強的血管造影劑是一種毒性低、排泄快的順磁性造影劑,檢查劑量對肝臟、腎臟無任何毒副作用,一般也不會出現(xiàn)過敏反應(yīng),因此適用于碘制劑過敏以及腎衰竭等患者的腎動脈檢查; (4)對

11、腎臟病變顯示全面,利用注藥后不同時相采集圖像和不同掃描序列可以分別觀察腎動脈、腎靜脈、腎實質(zhì)形態(tài)解剖、腎功能等改變; (5) 被檢者無輻射損傷; (6) 方法簡便; (7) 費用適當,一般患者均能承擔。 醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件增強磁共振血管造影檢查的缺限: (1) MRA的空間分辨力低于CTA,對腎副動脈及腎動脈分支的顯示不如CTA,增強磁共振血管造影不能顯示腎動脈的小分支,尤其4 級以下分支,對較細副腎動脈顯示有時不滿意; (2)有過高估計腎動脈狹窄的傾向,尤其對 50 %的輕度動脈狹窄常常過高估計其狹窄程度; (3)安裝心臟起搏器和體內(nèi)有金屬內(nèi)固定物者不能進行該項檢查;

12、 (4)檢查時不能同時進行治療。醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件有創(chuàng)性檢查方法腎動脈造影 目前一般使用數(shù)字減影血管造影(digital subtractive angiography ,DSA) ,造影劑用量少。DSA 的優(yōu)點是：腎動脈顯影清晰,尤其對腎動脈小分支的顯示是其他任何影像檢查方法所不能比擬的,因此多年來一直作為血管性病變診斷的金標準。DSA 的另一個優(yōu)點是：在檢查的同時可以進行血管成形術(shù)和動脈支架植入的治療。 有創(chuàng)性檢查方法腎動脈造影 目前一般使用數(shù)字減影血管造影(醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查

13、方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈纖維肌性發(fā)育不良醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件血管造影的最大缺點是： （1）動脈插管對血管有一定的創(chuàng)傷,有些患者不易接受, 尤其對有腎衰竭和碘制劑過敏的患者無法實施； （2）患有多發(fā)性動脈粥樣硬化的患者動脈內(nèi)壁上的不穩(wěn)定斑塊可因為插管而脫落,造成身體其他重要部(腦、冠狀動脈)的急性梗塞。醫(yī)學腎動脈狹窄影像學檢查方法的優(yōu)化選擇課件 64切面CT腹部血管攝影 64切面CT腹部血管攝影 64切面CT肝腎血管攝影 64切

14、面CT肝腎血管攝影 CT腎動脈攝影 CT腎動脈攝影腎動脈狹窄檢查應(yīng)該掌握的原則 (1)篩選和初步檢查盡可能選擇無創(chuàng)性檢查方法;(2)應(yīng)用無創(chuàng)性檢查最好同時選用兩種以上的方法相互引證,避免某個單一檢查的缺陷而造成的假陰性和假陽性,提高腎動脈狹窄診斷的準確性; (3)對放置支架和血管成形術(shù)等介入治療后的復查,最好選用SCTA 或CE-MRA,減少不必要的血管創(chuàng)傷。(4)在診斷RAS的價值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍為首位（金標準）,其次為CTA、MRA、超聲診斷,但隨著CTA和MRA的成像技術(shù)、掃描序列和重建

15、方法不斷改進、發(fā)展和空間分辨力的提高,及經(jīng)靜脈聲學造影超聲的發(fā)展,使假陽性/假陰性率降低,且技術(shù)間互相補充,今后有望部分取代血管造影。 腎動脈狹窄檢查應(yīng)該掌握的原則 (1)篩選和初步檢查盡可能選擇謝謝謝謝1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（Hepat

16、itis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著三因極一病證方論一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜

17、合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的醫(yī)學綱目和王肯堂的證治準繩，清代吳謙等編著的醫(yī)宗金鑒和陳夢雷主編的古今圖書集成醫(yī)部全錄等。王清任著醫(yī)林改錯，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著溫疫論，葉天士著溫熱病篇，吳鞠通著溫病條辨等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的本草綱目，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病

18、相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的信息能量物質(zhì)的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀