一例缺血性心肌病護(hù)理查房課件

1、一例缺血性心肌病護(hù)理查房一例缺血性心肌病護(hù)理查房一例缺血性心肌病護(hù)理查房病史匯報(bào)2通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；一例缺血性心肌病護(hù)理查房一例缺血性心肌病護(hù)理查房一例缺血性心病史匯報(bào)2病史匯報(bào)2病史匯報(bào) 姓名：卞文霞 性別：女 年齡：63歲 住院號：1 西醫(yī)診斷：缺血性心肌病 中醫(yī)診斷：心衰病/心肺氣虛、血瘀飲停 該患者以“胸悶氣促”為主苦，故屬于中醫(yī)“心衰病”范疇。該患者年老，致肺氣虧虛，氣失所主，心失所養(yǎng)，則見“胸悶、氣促”等不適。 3病史匯報(bào) 姓名：卞文霞3病史匯報(bào) 患者因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促8年，加重3天”入院?；颊?年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促，下肢浮腫，多次在

2、人民醫(yī)院與我院就診 考慮冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架兩枚，查心臟彩超：全心增大、心功能減低、肺動(dòng)脈高壓、二三尖瓣關(guān)閉不全 LVEF34%。近3天患者自覺腹脹伴有咳嗽咳痰，為進(jìn)一步檢查與治療，故入住我科。 一、入院西醫(yī)診斷：1.缺血性心肌病 PCI術(shù)后 心臟擴(kuò)大 完全左束支傳導(dǎo)阻滯 心功能級 2.2型糖尿病 中醫(yī)診斷：心衰/心肺氣虛、血瘀飲停4病史匯報(bào) 患者因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促8年，加重3天”入院。病史匯報(bào)二、既往史：有糖尿病史數(shù)年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴膽汁反流胃炎，有膽囊切除史，有帶狀皰疹史，有后遺神經(jīng)痛。三、查體：神清，精神一般，頸靜脈充盈，T：36.5 P：92次分 R

3、：24次分 BP：11270mmHg ，HR92/分，律齊， 舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。雙下肢輕度凹陷性浮腫，飲食差，寐欠佳，二便可。自理能力評分：75分 跌倒墜床評分：35分 皮膚壓瘡評分：20分5病史匯報(bào)二、既往史：5病史匯報(bào) 四 檢查陽性體征： 心電圖（5.18）：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 血脂分析（5.18）：:高密度蛋白質(zhì)膽固醇0.68mmol/L 住院生化（5.18）：葡萄糖11.90mmol/L，總膽紅素25.74umol/L，肌酐87.00umol/L，尿酸406.50umol/L,鉀3.23mmol/L，鈉139.30mmol/L，白球比1.34 糖化血紅蛋白（5.18）

4、:9.03% 血常規(guī)（5.18）：血小板84.00 109/L 免疫學(xué)（5.20）：B型利鈉肽378.70pg/ml 電解質(zhì)（5.22）：葡萄糖：10.00mmol/L 6病史匯報(bào) 四 檢查陽性體征：6病史匯報(bào)五、主要治療1.一級護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧prn.2.積極完善相關(guān)檢查3.西醫(yī)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降糖、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等對癥處理。4.中醫(yī)予活血化瘀等對癥支持處理。7病史匯報(bào)五、主要治療7病史匯報(bào)六、病程進(jìn)展5.18 08:30患者入住我科，主訴胸悶氣促、下肢浮腫、腹脹伴咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予多巴酚丁胺+硝酸甘油微量泵3ml/h限

5、速泵入、托拉塞米靜脈推注以強(qiáng)心利尿擴(kuò)管,并予床邊心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用以觀察患者生命體征。5.18 11：17 化驗(yàn)單示鉀3.23mmol/L，遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀對癥處理。5.19 患者于晨起主訴夜間有腿部抽筋現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣處理。5.20 患者主訴雙上肢因應(yīng)用多巴酚丁胺藥液刺激，出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予吳茱萸凡士林膏外敷雙上肢穿刺處。5.20 患者主訴胸悶氣促較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停用多巴酚丁胺組泵與心電監(jiān)護(hù)。5.21 遵醫(yī)囑予電腦血糖監(jiān)測，觀察患者早餐前后與睡前血糖。5.23 化驗(yàn)單時(shí)鉀4.68mmol/L，遵醫(yī)囑停用口服鉀。5.24 10:22改為二級護(hù)理。8病史匯報(bào)六、病程進(jìn)展8疾病相

6、關(guān)知識9疾病相關(guān)知識9定義 缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類似的臨床綜合征。10定義 缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。部分患者原有心絞痛發(fā)作，由于病變廣泛，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。 11 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心臨床分型 根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺

7、血性心肌病劃分為兩大類，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據(jù)該病的不同類型分述其相應(yīng)臨床表現(xiàn)。12臨床分型 根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺血性心肌病劃分為兩充血型缺血性心肌病 充血性缺血性心肌病該病患者占心肌病的絕大部分。常見于中、老年人，以男性患者居多。多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有1次以上心肌梗死的病史。心絞痛 是充血性缺血性心肌病患者常見的臨床癥狀之一，多有明確的冠心病病史。心力衰竭 往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進(jìn)展緩慢，當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)始被診斷。心律失常 長期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死，使心肌電活動(dòng)障

8、礙，包括沖動(dòng)的形成、發(fā)放與傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。限制型缺血性心肌病該類患者的臨床表現(xiàn)主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；騼H輕度異常。故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征?；颊呖梢詿o心肌梗死病史，心臟常不擴(kuò)大。常有勞力性呼吸困難和（或）心絞痛，因此活動(dòng)受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而就診。13充血型缺血性心肌病 充血性缺血性心肌病該病患者占心肌病的絕主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史 (3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女 =2:1血脂異常(2倍)14主要危險(xiǎn)因素高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸

9、煙男性吸煙者次要危險(xiǎn)因素肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素15次要危險(xiǎn)因素肥胖15 X 線心影增大心胸比50%肺淤血征 超聲心電圖心臟各腔增大（左心房與左心室擴(kuò)大）室壁運(yùn)動(dòng)減弱（心肌收縮力下降） 心電圖左心室肥大ST段壓低，T波改變各種心律失常如竇速、房早、室早、房顫、束支傳導(dǎo)阻滯等實(shí)驗(yàn)室檢查 冠狀動(dòng)脈造影可見多支冠狀動(dòng)脈彌散性嚴(yán)重狹窄或閉塞，狹窄在70%以上16 X 線 超聲心電圖 心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查 冠狀動(dòng)脈造影治療要點(diǎn)一、控制危險(xiǎn)因素1.控制血壓：高血壓是缺血性心肌病的主要危險(xiǎn)因素，控制血壓升高，可防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、避免左心室重構(gòu)，從而避免缺血性心肌病的形成。

10、2.調(diào)整血脂：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接與血清膽固醇降低幅度的大小，和持續(xù)時(shí)間的長短有關(guān)，故對血脂升高者，應(yīng)通過合理膳食、應(yīng)用調(diào)脂藥物進(jìn)行防治。17治療要點(diǎn)一、控制危險(xiǎn)因素17治療要點(diǎn)3.降低血糖：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常為多支病變、彌散性狹窄，故應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。4.戒煙限酒：吸煙可以影響體內(nèi)的凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板的黏附、使纖維蛋白原含量升高，導(dǎo)致血栓形成，損害血管壁，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。而酗酒易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗死、心室重構(gòu)，發(fā)生缺血性心肌病。18治療要點(diǎn)3.降低血糖：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常治療要點(diǎn)二、介入治療：經(jīng)皮冠狀

11、動(dòng)脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。 股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù) 后臥床時(shí)間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高 橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無需臥床，患者不適感較 股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸 成為目前PCI治療的首選路徑 四、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。19治療要點(diǎn)二、介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈中醫(yī)證型急性加重期心肺氣虛、血瘀飲停氣陰兩虛、心血瘀阻陽氣虧虛、血瘀水停腎精虧虛、陰陽兩虛慢性穩(wěn)定期 陽虛水泛證 陽虛喘脫證 痰濁壅肺證20中醫(yī)證型急性加重期心肺氣虛、血瘀飲停慢性穩(wěn)定期 陽虛水癥候要點(diǎn) 心肺氣虛、血瘀飲停證：胸

12、悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。21癥候要點(diǎn) 心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)護(hù)理診斷1水腫2咳嗽咳痰3自理能力下降4潛在跌撲56胸憋氣促憂思惱怒 22護(hù)理診斷1水腫2咳嗽咳痰3自理能力下降4潛在跌撲56胸憋氣促護(hù)理診斷7潛在并發(fā)癥 惡性心律失常8 9夜寐不安10舒適度改變11潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒12營養(yǎng)失調(diào)13皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：心陽暴脫23護(hù)理診斷7潛在并發(fā)癥 惡性心律失常8 9夜寐不安10舒適度改護(hù)理措施與評價(jià)5.18P1.胸憋氣促 與氣失所主、肺氣虧虛有關(guān)I 1

13、. 協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，避免過度勞累，減少氣血損耗，保證充足睡眠。 2. 囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張與過度興奮。 3. 必要時(shí)予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。 4. 胸悶、氣促時(shí)以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起胸悶氣促發(fā)作為度。 5.遵醫(yī)囑予艾條灸灸心腧、足三里穴位，艾灸時(shí)定時(shí)查看皮膚情況，預(yù)防燒傷燙傷。O 5.20號患者主訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)。24護(hù)理措施與評價(jià)5.1824護(hù)理措施與評價(jià)5.18P2.水腫 與水液內(nèi)停、浸滯皮膚有關(guān)I 1. 遵醫(yī)囑予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品如芹菜、海

14、帶、赤小豆等。 2. 遵醫(yī)囑予利尿劑使用，觀察應(yīng)用利尿劑后的效果。 3. 囑患者臥床時(shí)抬高雙下肢以利于血液回流，做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者正確變換體位，并囑其溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲，勿抓撓皮膚，避免水腫皮膚破損。 4. 限制水鈉攝入（入量比出量少200300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。0 5.23號雙下肢浮腫已消退。25護(hù)理措施與評價(jià)5.1825護(hù)理措施與評價(jià)5.18P3.咳嗽咳痰：與外感時(shí)邪，肺失宣降有關(guān)I 1. 注意觀察咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與痰液的色、質(zhì)、量、氣味和舌苔脈象的變化。 2. 加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、

15、富營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，可選食海蜇、蘿卜等止咳化痰的食物，亦可食銀耳、百合等潤肺化痰之品。忌食生冷油膩肥甘之品以免助濕生痰。 3. 保持病室空氣新鮮，無刺激性氣味。 4. 囑患者注意保暖，根據(jù)時(shí)令適當(dāng)增減衣物，保持床單位與衣服的清潔干燥，與時(shí)更換污染衣物、床單與被罩。O 5.20患者咳嗽咳痰較前減輕。26護(hù)理措施與評價(jià)5.1826護(hù)理措施與評價(jià)5.18P4. 自理能力下降 與病程日久，久病體虛、病情限制有關(guān)I 1. 囑患者臥床休息，保持環(huán)境清靜，使患者有良好的休息環(huán)境。 2. 協(xié)助患者生活起居，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需要，注意“三短七潔”。 3. 與患者制定生活自理計(jì)劃，協(xié)助功能鍛煉，病情緩解后逐

16、步增強(qiáng)自理能力。O 5.21 患者自理能力評分評為90分。27護(hù)理措施與評價(jià)5.1827護(hù)理措施與評價(jià)5.18P5.潛在跌撲 與氣血虧虛、神疲乏力有關(guān)I 1.患者宜臥床休息，盡量減少起坐動(dòng)作，起坐下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，需有人扶持，嚴(yán)重時(shí)協(xié)助患者床上大小便。 2.患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，切勿猛烈改變體位，地面宜干燥，地面有水時(shí)不宜下床活動(dòng)，宜穿合適的衣褲以防絆倒。 3.教會(huì)患者與家屬使用床欄，夜間拉好床欄，以防墜床。 4.保持室內(nèi)光線適宜，避免陰暗環(huán)境或強(qiáng)光刺激。 28護(hù)理措施與評價(jià)5.1828護(hù)理措施與評價(jià)5.18P6.憂思惱怒 與久病反復(fù)，病程衍長有關(guān)。 I 1.重視情志調(diào)護(hù)，注意服務(wù)態(tài)度，關(guān)心、

17、理解、體貼、同情病人，做好心理疏導(dǎo)，解除其憂郁、恐懼、焦慮等不良情緒，提高治療信心。 2.督促家人多與其溝通安慰，避免不良的精神刺激。 3.耐心給病人解釋有關(guān)本病的知識，指導(dǎo)病人配合治療。 4.治療操作時(shí)要細(xì)心，盡量減少病人痛苦。與病人交談時(shí)語言親切，態(tài)度和藹，取得患者的信任。O 5.23日患者現(xiàn)情志較為穩(wěn)定。29護(hù)理措施與評價(jià)5.1829護(hù)理措施與評價(jià)5.18P7.營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與血糖偏高有關(guān)I 1.遵醫(yī)囑予降糖藥物應(yīng)用，并定期監(jiān)測血糖情況，根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量，將血糖值控制穩(wěn)定。 2.合理控制膳食，增加營養(yǎng)攝入，可食如鮮魚、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品。忌食糖果、芋頭、

18、土豆等甜食或淀粉含量較多的食物，少量多餐。 3.注意觀察患者神智變化，重視患者主訴，若出現(xiàn)心慌、汗出、黑朦等低血糖反應(yīng)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。囑患者可隨身攜帶餅干等零食以防發(fā)生低血糖。30護(hù)理措施與評價(jià)5.1830護(hù)理措施與評價(jià)5.18P8. 潛在并發(fā)癥 惡性心律失常，與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。I 1.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀對癥處理，囑患者多食海帶等補(bǔ)鉀的食物。 2.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。 3.予利尿藥物使用后與時(shí)補(bǔ)充鉀鎂鹽，遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)。 0 患者5.23復(fù)查血清鉀4.68mmol/L。31護(hù)理措施與評價(jià)5.1831護(hù)理措施與評價(jià)5.

19、18P9.潛在并發(fā)癥：心陽暴脫I1.遵醫(yī)囑予強(qiáng)心類藥物應(yīng)用，控制速度和量。 2.予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓等變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。 3.觀察患者出現(xiàn)劇烈心痛、面色蒼白，四肢厥冷、脈微欲絕， 則屬心陽暴脫之癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。 4.建立靜脈通道，備齊搶救物品與藥品。 5.加強(qiáng)巡視，監(jiān)測生命體征，重視患者的主訴。32護(hù)理措施與評價(jià)5.1832護(hù)理措施與評價(jià)5.19P10.夜寐不安 與疾病影響、環(huán)境陌生有關(guān)。I 1.病室環(huán)境宜安靜、舒適，光線柔和，避免嘈雜，夜間謝絕探視。 2. 遵醫(yī)囑予中藥泡足，睡前寧心靜志，少思考、少看書。 3.護(hù)理操作宜集中，動(dòng)作輕柔，巡視時(shí)做到四輕，以免打擾患者休息。O.患者于5.20號訴睡眠尚可。33護(hù)理措施與評價(jià)5.1933護(hù)理措施與評價(jià)5.19P11.舒適度改變 與腿部抽筋有關(guān)I 1.遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣對癥處理，注意控制輸液滴速，觀察患者輸液過程中有無特殊不適主訴。 2.要驅(qū)寒保暖，避免腿部肌肉受寒，平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，保持腿部血液循環(huán)通暢，勞逸適度。夜間睡覺時(shí)注意睡眠姿勢。 3.予飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補(bǔ)鈣，可食奶制品、瘦肉等含鈣食品，多曬太陽。 4.抽筋時(shí)可輕輕拍打腿部，放松腿部肌肉，避免緊張焦慮情緒。O