《幽門螺桿菌感染》課件

1、幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）1982年被成功分離發(fā)現(xiàn)以來，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)行了廣泛而深入的研究。目前，Hp感染作為慢性胃炎、消化性潰瘍的最主要病因已被確認(rèn)，作為胃癌和胃淋巴瘤的重要病因之一也受到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注。1994年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心將Hp列為第一類致癌因子（class I carcinogen）。 CDC將Hp感染性疾病列為新出現(xiàn)的傳染病之一。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）一、Hp的發(fā)現(xiàn)1892年，意大利解剖學(xué)家Bizzozero在醫(yī)學(xué)雜志上首次報(bào)道有螺形微生物定居在狗的胃內(nèi)；第一次報(bào)

2、到人胃內(nèi)有螺旋體微生物定居是在20世紀(jì)初；1982年4月，澳大利亞佩斯（Perth）醫(yī)院病理科的Warren教授和年輕的住院醫(yī)師Marshall成功分離培養(yǎng)了Hp。Marshall于1984年7月進(jìn)行了一次吞服該菌的人體自愿者試驗(yàn)，自愿者就是Marshall自己。一、Hp的發(fā)現(xiàn)1892年，意大利解剖學(xué)家Bizzozero在圖1 幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者M(jìn)arshall和Warren一、Hp的發(fā)現(xiàn)圖1 幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者M(jìn)arshall和Warren一圖2 Hp發(fā)現(xiàn)者Warren和Marshall（2002年）圖2 Hp發(fā)現(xiàn)者Warren和Marshall（200未鑒定的彎曲桿菌（unidentifi

3、ed curved bacillus）；彎曲菌樣微生物（Campylobacter like organism）；幽門彎曲桿菌（Campylobacter pyloidis），歸入彎曲菌屬；后來的研究確認(rèn)其系一獨(dú)立屬別，并更名為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）。helicobacter 由希臘文“helix”和“bacter”兩詞組成，helix是螺旋形的意思，而bacter是桿狀的意思，該菌主要引起胃幽門（pylori）的病變，故稱“幽門螺桿菌”。一、Hp的發(fā)現(xiàn)未鑒定的彎曲桿菌（unidentified curved b二、微生物學(xué)革蘭陰性彎曲桿菌，常為彎曲、S形或弧形，

4、在不利的條件下，亦可轉(zhuǎn)變成球形。其一端有46根鞭毛。Hp屬微需氧菌，生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)時(shí)間為35天，菌落直徑12mm。Hp產(chǎn)生大量尿素酶，能迅速分解尿素，這是Hp的一個(gè)重要特性。鑒定Hp的最主要生化反應(yīng)是尿素酶、氧化酶和過氧化氫酶陽性。Hp定居于胃粘膜上。二、微生物學(xué)革蘭陰性彎曲桿菌，常為彎曲、S形或弧形，在不利的圖3 幽門螺桿菌二、微生物學(xué)圖3 幽門螺桿菌二、微生物學(xué)圖4 電鏡下螺桿狀幽門螺桿菌（Fan XG et al. J Gastroenterol & Hepatol1998; 13:1096-1098.）二、微生物學(xué)圖4 電鏡下螺桿狀幽門螺桿菌二、微生物學(xué)圖5 電鏡下球形幽門螺桿菌（Fa

5、n XG et al. J Gastroenterol & Hepatol1998; 13:1096-1098.）二、微生物學(xué)圖5 電鏡下球形幽門螺桿菌二、微生物學(xué)二、微生物學(xué) 5、脂多糖6、過氧化氫酶7、磷脂酶和蛋白酶8、熱休克蛋白9、鞭毛1、尿素酶2、空泡細(xì)胞毒素（VacA）3、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A （CagA）4、趨化因子Hp具有多種毒力因子，這些毒力因子是Hp引起疾病的重要因素。二、微生物學(xué) 5、脂多糖1、尿素酶Hp具有多種毒力因三、流行病學(xué)Hp的傳播途徑有：糞口途徑口口途徑密切生活接觸動(dòng)物源性Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象。Hp感染的高低與人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)。Hp感染有職業(yè)危險(xiǎn)性。胃鏡

6、消毒不嚴(yán)，可以造成病人之間Hp感染的傳播。 Hp是世界上感染率最高的細(xì)菌之一，其感染呈全球分布。感染率因不同國(guó)家而異，大多在50%左右，發(fā)達(dá)國(guó)家的感染率低于發(fā)展中國(guó)家。中國(guó)人群的Hp感染率在60%左右。三、流行病學(xué)Hp的傳播途徑有：Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象。 對(duì)湖南6家大中型醫(yī)院工作人員血清Hp抗體檢查表明，醫(yī)院人員Hp感染率明顯高于非醫(yī)院人員，其中尤以消化科和口腔科醫(yī)生最高。三、流行病學(xué)對(duì)湖南6家大中型醫(yī)院工作人員血清Hp抗體檢查表明，醫(yī)院人員H三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)Hp產(chǎn)生大量尿素酶，能迅速分解尿素，這是Hp的一個(gè)重要特性。對(duì)已發(fā)生胃癌的病人進(jìn)行抗Hp治療能否逆轉(zhuǎn)或

7、阻止癌癥的發(fā)展，尚需進(jìn)一步的觀察。J Gastroenterol & Hepatol如有Hp感染，可在鏡下見到紅色、呈S形的桿狀細(xì)菌，即Hp。缺點(diǎn)是費(fèi)用高，易致假陽性。2、治療藥物幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）1982年被成功分離發(fā)現(xiàn)以來，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)行了廣泛而深入的研究。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hp具有多種毒力因子，這些毒力因子是Hp引起疾病的重要因素。其一端有46根鞭毛。 科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hp培養(yǎng)陽性或下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽性，診斷為Hp感染：Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫組化染色）；四、臨床表現(xiàn)大多數(shù)Hp感染者為無癥狀攜帶狀態(tài)。Hp感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的最主

8、要病因。其根據(jù)有四點(diǎn)：（1）近100%的胃炎，95%以上的十二指腸潰瘍和85%以上的胃潰瘍病人具有Hp感染；（2）與無Hp感染者比較，有Hp感染的人更易患消化性潰瘍；（3）不用抗酸劑，僅用抗菌素可以完全治愈胃炎和消化性潰瘍；（4）根除Hp感染后，治愈的消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯降低。如果用傳統(tǒng)抗酸療法，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率是每年60100%，三年后約100%的復(fù)發(fā)；而用抗菌療法，復(fù)發(fā)率每年低于10%。Hp產(chǎn)生大量尿素酶，能迅速分解尿素，這是Hp的一個(gè)重要特性。Hp感染相關(guān)胃腸疾病：慢性淺表性胃炎消化性潰瘍非潰瘍性消化不良：有不同意見胃癌：在胃癌發(fā)生的始發(fā)階段起了重要作用胃淋巴瘤：作為胃粘膜相關(guān)性淋巴

9、組織（MALT）淋巴瘤的病因已 得到確立 四、臨床表現(xiàn)Hp感染相關(guān)胃腸疾病：四、臨床表現(xiàn)圖6 幽門螺桿菌感染的相關(guān)性疾病四、臨床表現(xiàn)圖6 幽門螺桿菌感染的相關(guān)性疾病四、臨床表現(xiàn)五、診斷1、侵入性檢查 快速尿素酶試驗(yàn)原理Hp產(chǎn)生極強(qiáng)活性尿素酶，可水解尿素而生成氨和二氧化碳，氨引起pH值升高，從而使pH指示劑改變顏色。方法將活檢胃粘膜組織置于含尿素試劑中，如有Hp，試劑很快由淺橙色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，為陽性反應(yīng)；如不變色，為陰性反應(yīng)，說明無Hp感染。評(píng)價(jià)簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確，敏感性為80%95%，特異性為95%100%，是臨床常用方法之一。五、診斷1、侵入性檢查 組織學(xué)檢查方法將活檢胃組織固定，染色，于顯微鏡

10、下尋找Hp。評(píng)價(jià)準(zhǔn)確程度較高，能進(jìn)行胃粘膜病變的病理診斷。五、診斷 組織學(xué)檢查五、診斷五、診斷 細(xì)菌培養(yǎng) 方法活檢胃組織置于生理鹽水或20%葡萄糖水中，盡快送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。評(píng)價(jià)除可診斷Hp感染外，其主要價(jià)值是能行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)治療；并能收集菌種，用于科研。五、診斷 細(xì)菌培養(yǎng)圖7 培養(yǎng)平皿上幽門螺桿菌菌落五、診斷圖7 培養(yǎng)平皿上幽門螺桿菌菌落五、診斷 直接涂片法方法胃活檢取胃粘膜組織，將其粘膜面于玻片上涂抹，行革蘭染色后，置玻片于顯微鏡下觀察。如有Hp感染，可在鏡下見到紅色、呈S形的桿狀細(xì)菌，即Hp。評(píng)價(jià)一種簡(jiǎn)便、易行、實(shí)用的方法。五、診斷 直接涂片法五、診斷圖8 革蘭染色光鏡下幽門螺桿菌五、診斷

11、五、診斷 PCR 方法胃粘膜組織勻漿，提取DNA，行DNA擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)凝膠電泳鑒定。評(píng)價(jià)檢測(cè)Hp基因，敏感性高，即使極微量的細(xì)菌存在，亦可檢出。缺點(diǎn)是費(fèi)用高，易致假陽性。多用于科研。五、診斷 PCR五、診斷（1）近100%的胃炎，95%以上的十二指腸潰瘍和85%以上的胃潰瘍病人具有Hp感染；四環(huán)素 500mg，3次/天；圖8 革蘭染色光鏡下幽門螺桿菌1982年4月，澳大利亞佩斯（Perth）醫(yī)院病理科的Warren教授和年輕的住院醫(yī)師Marshall成功分離培養(yǎng)了Hp。對(duì)已發(fā)生胃癌的病人進(jìn)行抗Hp治療能否逆轉(zhuǎn)或阻止癌癥的發(fā)展，尚需進(jìn)一步的觀察。并能收集菌種，用于科研。方法受試者飲用含有同位

12、素標(biāo)記尿素的糖水。 科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hp培養(yǎng)陽性或下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽性，診斷為Hp感染：Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫組化染色）；尿素酶試驗(yàn)（包括呼吸試驗(yàn)）；大多數(shù)Hp感染者為無癥狀攜帶狀態(tài)。Hp感染的高低與人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)。 無癥狀感染者：對(duì)這類人群是否應(yīng)該進(jìn)行抗Hp治療，意見不一致。胃癌：在胃癌發(fā)生的始發(fā)階段起了重要作用3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：最常用的三聯(lián)組方有：甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽（經(jīng)典的三聯(lián)療法），甲硝唑+鉍鹽+羥氨芐青霉素，甲硝唑+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，甲硝唑+克那霉素+奧美拉唑，克那霉素+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，等。3、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A （CagA）1998; 13:1096

13、-1098.最常用的三聯(lián)組方有：甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽（經(jīng)典的三聯(lián)療法），甲硝唑+鉍鹽+羥氨芐青霉素，甲硝唑+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，甲硝唑+克那霉素+奧美拉唑，克那霉素+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，等。 2、非侵入性檢查 血清學(xué)原理方法ELISA測(cè)定抗HpIgG抗體。評(píng)價(jià)簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用少，無痛苦。敏感性和特異性均在90%以上，尤適于在大量無癥狀人群中應(yīng)用，如流行病學(xué)調(diào)查。五、診斷（1）近100%的胃炎，95%以上的十二指腸潰瘍和85%以上 尿素呼吸實(shí)驗(yàn)原理Hp尿素酶能分解標(biāo)記的尿素而產(chǎn)生CO2，帶有同位素的CO2隨呼吸氣排除體外，用儀器可測(cè)定標(biāo)記的CO2。方法受試者飲用含有同位素標(biāo)記尿素的糖水。每

14、隔一定時(shí)間收集呼吸氣標(biāo)本，測(cè)定標(biāo)記的CO2量。標(biāo)記尿素的同位素有14C和13C。評(píng)價(jià)敏感性和特異性都在95%以上，其缺點(diǎn)是需特殊的試劑及儀器，另外，14C有放射性，不適于兒童和孕婦。 大便Hp抗原檢測(cè)五、診斷 尿素呼吸實(shí)驗(yàn)五、診斷圖9 尿素呼吸實(shí)驗(yàn)原理示意圖五、診斷圖9 尿素呼吸實(shí)驗(yàn)原理示意圖五、診斷五、診斷五、診斷 3、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hp培養(yǎng)陽性或下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽性，診斷為Hp感染：Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫組化染色）；尿素酶試驗(yàn)（包括呼吸試驗(yàn)）；血清學(xué)試驗(yàn)；PCR。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列二項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性，診斷Hp感染：Hp形態(tài)學(xué)；尿素酶試驗(yàn)。五、診斷 3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：五、

15、診斷六、治療1、適應(yīng)癥 慢性胃炎病人：由于慢性胃炎可進(jìn)展成萎縮性胃炎，而后者又是胃癌的前期病變，故這類病人應(yīng)該接受抗Hp治療。根除Hp可防止今后萎縮性胃炎的發(fā)生，從而最終起到預(yù)防癌癥的作用。 消化性潰瘍病人：根除Hp有利于胃及十二指腸潰瘍的治愈。大量的臨床研究表明，在根除了Hp后，潰瘍病便能很快治愈，且極少復(fù)發(fā)。而未根除者，在12年內(nèi)潰瘍的復(fù)發(fā)率達(dá)50%80%以上，特別是有上消化道出血史或出血傾向的病人，通過抗菌治療，反復(fù)的出血亦可隨之消失。六、治療1、適應(yīng)癥六、治療 胃惡性病變病人：Hp感染在MALT淋巴瘤的發(fā)生上的重要性已被確認(rèn)。根除Hp可使這種淋巴瘤完全退化，使病人免除手術(shù)。至少在其病情

16、的早期是如此。對(duì)已發(fā)生胃癌的病人進(jìn)行抗Hp治療能否逆轉(zhuǎn)或阻止癌癥的發(fā)展，尚需進(jìn)一步的觀察。六、治療 胃惡性病變病人：Hp感染在MALT淋巴瘤六、治療 無癥狀感染者：對(duì)這類人群是否應(yīng)該進(jìn)行抗Hp治療，意見不一致。有人認(rèn)為，無癥狀感染者眾多，目前不宜提倡在大范圍內(nèi)使用既昂貴又有一些副作用的抗菌治療。但另一些人則認(rèn)為，對(duì)這類人群應(yīng)進(jìn)行治療，其好處在于可消除人群中Hp感染的傳染源，預(yù)防胃惡性疾病的發(fā)生。 功能性消化不良者：有學(xué)者認(rèn)為抗Hp治療對(duì)消化不良病人沒有幫助，但持不同意見者卻認(rèn)為根除Hp感染能夠迅速緩解或消除消化不良諸癥狀，對(duì)那些癥狀頑固，而用其他常規(guī)治療無效的病人尤其如此。六、治療 無癥狀感染

17、者：對(duì)這類人群是否應(yīng)該進(jìn)行抗六、治療六、治療 2、治療藥物 鉍鹽類 羥氨芐青霉素（阿莫西林） 四環(huán)素 甲硝唑和替硝唑 克那霉素和阿奇霉素 呋喃唑酮 奧美拉唑（絡(luò)賽克）六、治療 2、治療藥物六、治療我們的調(diào)查結(jié)果表明，甲硝唑的耐藥率達(dá)50%，四環(huán)素耐藥率為0，克拉霉素耐藥率僅為8%（表5）。 六、治療我們的調(diào)查結(jié)果表明，甲硝唑的耐藥率達(dá)50%，四環(huán)素耐藥率為0六、治療六、治療 3、治療方案治療方案組成的原則： 服用方便，價(jià)廉，副作用少和效果好，采用這一方案的90%以上的病人應(yīng)得到Hp的根治。 三聯(lián)治療，即三個(gè)藥聯(lián)合應(yīng)。 “三聯(lián)”中至少應(yīng)包含有兩個(gè)抗生素。六、治療 3、治療方案六、治療最常用的三聯(lián)

18、組方有：甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽（經(jīng)典的三聯(lián)療法），甲硝唑+鉍鹽+羥氨芐青霉素，甲硝唑+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，甲硝唑+克那霉素+奧美拉唑，克那霉素+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，等。六、治療最常用的三聯(lián)組方有：甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽（經(jīng)典的三聯(lián)療法），常用劑量為：甲硝唑 400mg，3次/天；四環(huán)素 500mg，3次/天；得樂 120mg，3次/天；羥氨芐青霉素 500mg，3次/天；克那霉素 500mg，3次/天；奧美拉唑 20mg，2次/天；療程均為兩周。六、治療常用劑量為：甲硝唑 400mg，3次/天；四環(huán)素 500mg 4、幾個(gè)問題 Hp的根除：根除Hp的定義是在停止藥物治療4周后復(fù)查，形態(tài)學(xué)陰性，尿素