β受體阻滯劑在心律失常治療中的應用課件-2

1、受體阻滯劑在心律失常治療中的應用2020年10月2日1受體阻滯劑在心律失常治療中的應用2020年10月2日1“自200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病最偉大的突破”2020年10月2日2“自200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臨床第一個 -受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，對心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者James W Black 1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學獎2020年10月2日3臨床第一個 -受體阻滯劑Pronethalol于1962年受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日4受體阻滯劑治

2、療心律失常的機制2020年10月2日4 b受體阻滯劑對心血管病的治療，包括降壓、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多種嚴重疾病（AMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率。受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日5 b受體阻滯劑對心血管病的治療，包括降壓、抗心肌缺血、抗心律近年來，b 受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗結果使I 類藥物應用受到質疑，其亞組分析顯示了b 受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的b 受體阻滯劑。交感神經的激活對心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對心臟多種不利情況有治療和逆轉作用。因此，作用譜廣，致心律失常作用小的b

3、 受體阻滯劑已成為理想的一類抗心律失常藥物。受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日6近年來，b 受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CA自主神經(交感及迷走神經)通過神經末稍釋放神經遞質,作用于相應受體，進而調節(jié)細胞膜離子通道的通透性，改變細胞內外的離子分布，影響動作電位的時程和幅度心臟的受體是參與心臟功能活動最重要的受體，其亞型1和2受體共存于心肌組織中，其中1受體占75%，遍布整個心臟， 2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結的密度比右心房高出2.5倍，這決定了2受體更多地參與心率和心律的調節(jié)受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日7自主神經(交感及

4、迷走神經)通過神經末稍釋放神經遞質,作用于相1及2受體作用的比較1受體2受體心臟興奮(正性變時、變力)骨骼肌血管擴張腸管抑制 支氣管擴張脂肪分解糖酵解受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日81及2受體作用的比較1受體2受體心臟興奮(正性變時、器官主要受體生理學效應心肌竇房結房室結心房心室1 2 (75:25) 1 111心率加快傳導加快收縮力增強,傳導加快收縮力增強,傳導加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴張冠狀動脈血管收縮1血管擴張腦血管血管收縮腹腔內臟血管血管收縮血管擴張腎上腺素能受體亞型的分布與效應受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日9器官主要受體生理學效應心肌1

5、 2 (75:25) 1、 受體阻滯劑抗心律失常作用機制1）阻滯受體 主要甚至唯一 電生理：抑制興奮性、傳導性 預防缺血：降低自律性、抑折返機制2）膜穩(wěn)定作用 局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應期延遲傳導3）特殊藥理作用 1 選擇性：內在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日101、 受體阻滯劑抗心律失常作用機制1）阻滯受體 Gs腺苷酸環(huán)化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激動劑NacAMP-受體2、受體激動后對離子通道的作用 受體和起搏通道（Na+）受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日1

6、1Gs腺苷酸環(huán)化酶+Pacemaker Channel(受體和Ca2+ 通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜內膜ATPcAMPPKA+ -受體激動劑受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日12受體和Ca2+ 通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型 Ca2受體和K通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內膜ATPcAMPPKA+ -受體激動劑K+受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日13受體和K通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS 通道(KCN(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A受體阻滯

7、劑治療心律失常的機制 受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流Na+內流Ca+內流2020年10月2日14(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+交感激活對心室肌動作電位的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制心室肌膜電位 (mV)0 -50200 msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內流增多促進細胞外鈣內流及肌漿網(wǎng)內鈣釋放，可使動作電位2相縮短促進細胞外鈉離子快速內流，加快0相除極速率促進細胞內鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流) 2020年10月2日15交感激活對心室肌動作電位的影響受體阻滯劑

8、治療心律失常的機制AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)AR阻滯劑阻斷了AR激動劑對信號轉導通路及離子通道的作用Na+內流K+外流Ca+內流受體阻滯劑治療心律失常的機制類似IV類藥類似I類藥類似III類藥2020年10月2日16AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+C受體阻滯劑治療心律失常的機制受體阻滯劑通過競爭性抑制與受體結合的兒茶酚胺起作用2020年10月2日17受體阻滯劑治療心律失常的機制受體阻滯劑通過競爭性抑制與竇房結自律性下降（大劑量時正常者下降，病竇者更顯著）傳導時間延長房室結前向傳導

9、減慢有效不應期延長心房組織不同藥物作用不同心室肌對心室有效不應期不同：或延長，或不變，或縮短（對QT間期大多延長，但使QTc縮短）旁路對旁路前向和逆向傳導的不應期和傳導時間不影響3、 受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日18竇房結自律性下降（大劑量時正常者下降，病竇者更顯著）房室結前阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機制，作用強弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經末梢分布豐富的竇房結、房室結作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日19阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機

10、制，作用強弱受到心臟對竇房結的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時性對病態(tài)竇房結作用比正常竇房結的作用更明顯受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日20對竇房結的作用受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月交感神經激活與竇房結動作電位受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日21交感神經激活與竇房結動作電位受體阻滯劑治療心律失常的機制2靜息狀態(tài)刺激交感神經 交感激活對心電圖的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日22靜息狀態(tài)刺激交感神經 交感激活對心電圖的影響受體阻滯劑治療對竇房結的作用自動化除極的去極化速率()自動化除極的最大

11、舒張期電位(負)自動化除極的閾電位(負) 對竇速、竇房折返性 心動過速治療作用好受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日23對竇房結的作用受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月對房室結的作用明顯延長房室結不應期，減慢傳導在室上性心動過速的治療中，對房室結依賴性的折返性心動過速（預激、房室結雙徑路）、房室結參與的快速心室率（房速、房撲、房顫）療效較好受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日24對房室結的作用受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月Lipid soluble betablockerVagus nervesSympathetic nerves4、受體阻滯劑的

12、中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強。同時有可能引起 中樞神經系統(tǒng)癥 狀（嗜睡）親脂性受體阻滯劑迷走神經交感神經心率減慢電穩(wěn)定受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日25Lipid soluble betablockerVagusb受體阻滯劑對心律失常各種機制均有治療作用自律性（降低自律性）折返性（減慢傳導）觸發(fā)性（減低鈣負荷）受體阻滯劑治療心律失常的機制2020年10月2日26b受體阻滯劑對心律失常各種機制均有治療作用受體阻滯劑治療心小 結b受體阻滯劑對多種離子通道均有阻斷和抑制作用。這決定了b 受體阻滯劑是一種廣譜抗心律失常藥2020年

13、10月2日27小 結b受體阻滯劑對多種離子通道均有阻斷和抑制作用。這決受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日28受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日28受體阻滯劑治療心律失?？偸?、國內常用-受體阻滯劑及效能比值-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物 阻滯劑效能比值靜脈藥物 阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾12020年10月2日29受體阻滯劑治療心律失?？偸?、國內常用-受體阻滯劑及效能2、受體阻滯劑的藥效學影響因素-受體阻滯劑競爭性與受體結合后，減弱或阻滯了激動劑對效應器官的作用影響-受體阻滯

14、劑藥效學性質的因素主要有心臟選擇性內源性擬交感作用膜穩(wěn)定性親脂性受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日302、受體阻滯劑的藥效學影響因素受體阻滯劑治療心律失?？偸?）心臟的選擇性 心臟選擇性受體阻滯劑主要作用于心臟的1受體，特點如下：作用強：同一劑量可產生同樣或更大的心臟作用更安全： 對2受體的作用甚少，保護了2受體的擴血管作 用，較少引起因阻滯2受體的副作用：如誘發(fā)支氣管哮喘、低血糖、雷諾氏反應耐受性強：對代謝的紊亂作用較小，可長期服用。劑量大時也會對2受體發(fā)生作用，因為同一器官可同時存在1 、2受體，只是比例不同。 選擇性只是相對而言。受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日

15、311）心臟的選擇性受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月1） 心臟的選擇性 根據(jù)藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性: 高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性低選擇性非選擇性受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日321） 心臟的選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克國內常用受體阻滯劑的心臟選擇性 口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性靜脈藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性美托洛爾135 : 1美托洛爾135 : 1阿替洛爾135 :

16、1艾司洛爾0.02比索洛爾175 : 1卡維地洛10 7:1普萘洛爾1 1:1 .8受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日33國內常用受體阻滯劑的心臟選擇性 口服藥物 阻滯劑心臟靜2）內在的擬交感活性（ISA）指某些受體阻滯劑不僅具有與受體結合的必要結構，同時還有一定的激動受體結構，這種激動較弱，又稱部分激動劑。 安靜時體內兒茶酚胺水平較低，阻滯作用不明顯，表現(xiàn)ISA作用，顯示“激動作用” ，對心率、心肌收縮力的抑制作用較弱，心率不減慢或減慢幅度小受體接受刺激受體被阻斷(部分激動）內在擬交感作用兒茶酚胺-受體阻滯劑受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日342）內在的擬交感活性（

17、ISA）受體接受刺激受體被阻斷(部運動時兒茶酚胺增多，其ISA作用已不能顯示，而阻滯劑作用顯示，故運動時表現(xiàn)出明顯的心率減慢、心肌收縮力減弱。優(yōu)點：停藥時無撤藥綜合征缺點：臨床療效被ISA作用抵消受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日35運動時兒茶酚胺增多，其ISA作用已不能顯示，而阻滯劑作用顯示-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有ISA活性藥物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性藥物主要為美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。 有ISA活性藥物主要為普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，

18、吲哚洛爾。心肌梗死后阻滯劑的長期治療無內源擬交感神經活性的藥物才能降低死亡率受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日36-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/620460 2）國內常用受體阻滯劑內在的擬交感活性 口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性美托洛爾135 : 1-阿替洛爾135 : 1-比索洛爾175 : 1-卡維地洛10 7:1 -普萘洛爾1 1:1 .8-受體阻滯劑治療心律失常總述2020年10月2日37 2）國內常用受體阻滯劑內在的擬交感活性 口服藥物 阻3）膜穩(wěn)定作用 即奎尼丁樣作用：抑制Na離子快速進入細胞膜內，使跨膜動作電位0相位上升速度減慢，幅

19、度降低。 過去曾認為b 受體阻滯劑的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后來發(fā)現(xiàn)：很多b 受體阻滯劑無膜穩(wěn)定作用，同樣有抗心律失常作用，而且膜穩(wěn)定作用的血藥濃度遠遠超過治療時的血藥濃度1050倍，或更高。因此，目前認為b 受體阻滯劑的抗心律失常作用與膜穩(wěn)定作用幾乎無關。受體阻滯劑治療心律失常總述2020年10月2日383）膜穩(wěn)定作用受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性美托洛爾135 : 1-阿替洛爾135 : 1-+比索洛爾175 : 1-卡維地洛10 7:1-普萘洛爾1 1:1 .8-+ 3）國內常用受體阻滯劑的膜穩(wěn)定性 受體阻滯

20、劑治療心律失常總述2020年10月2日39口服藥物 阻滯劑心臟內在的擬交感活性膜穩(wěn)美托洛爾135 :4）國內常用受體阻滯劑的脂溶性 脂溶性 脂溶性b受體阻滯劑（如美托洛爾）吸收快速、完全在肝臟快速代謝，代謝物無活性、受肝功影響受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過血腦屏障，進入中樞神經，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關的副作用：頭暈、嗜睡受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日404）國內常用受體阻滯劑的脂溶性受體阻滯劑治療心律失?？偸?水溶性b受體阻滯劑（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代謝極少，半衰期長3）從腎臟以原形排除，腎功障礙時，半衰期更長4）受血漿蛋白的

21、影響小，不能廣泛分布到各臟器 比索洛爾（Bisoprolol） 親脂（高吸收率）、親水（半衰期長，低首過效應）各半，集中了兩者的優(yōu)點。受體阻滯劑治療心律失常總述2020年10月2日41 水溶性b受體阻滯劑（例如：氨酰心安）受體阻滯劑治療心律4）國內常用受體阻滯劑的親脂性 口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8-+受體阻滯劑治療心律失?？偸?020年10月2日424）國內常用受體阻滯劑的親脂性 口服藥物 阻滯劑心臟內 理想的阻滯劑應當具有 1

22、選擇性 + 脂溶性 內在的擬交感活性口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8-+受體阻滯劑治療心律失常總述2020年10月2日43 理想的阻滯劑應當具有口服藥物 阻滯劑心臟內在的擬交感國內常用的b受體阻滯劑及使用方法2020年10月2日44國內常用的b受體阻滯劑及使用方法2020年10月2日44國內常用的b受體阻滯劑國內常用受體阻滯劑-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物 阻滯劑效能比值靜脈藥物 阻滯劑效能比值美托洛爾1

23、美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾12020年10月2日45國內常用的b受體阻滯劑國內常用受體阻滯劑-體阻滯劑的效能1、靜脈注射受體阻滯劑作用特點：1）作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通過效應，故需很小劑量，很短時間達到有效濃度。2）半衰期短：9min（23min達峰），20min完全清除可以避免減少副作用，集中發(fā)揮其b受體作用3）負荷劑量后常不需要靜脈維持（美托洛爾）國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日461、靜脈注射受體阻滯劑國內常用的b受體阻滯劑使用方法202靜脈給藥與口服給藥比較靜脈給藥的特點 1）起效快 2）療效明確 3）可反復給

24、藥 4）半衰期短 5）獲得較為完全的受體阻滯作用國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日47靜脈給藥與口服給藥比較國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020國內應用的靜脈制劑的受體阻滯劑艾司洛爾(Esmolol)美托洛爾（Metoprolol）國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日48國內應用的靜脈制劑的受體阻滯劑國內常用的b受體阻滯劑使用方具有一定心臟選擇性的靜脈應用的受體阻斷劑它沒有內源性擬交感活性和膜穩(wěn)定作用且脂溶性較差是超短效靜脈應用的受體阻斷劑（其阻滯留強度約為普奈洛爾的1/4）。 國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日49具有一定心臟選擇性的靜脈應用的

25、受體阻斷劑國內常用的b受體阻艾司洛爾(Esmolol)藥代動力學起效時間：50%起效時間：0.51小時達峰時間：12小時半衰期： 36小時服用方法：50100mg，Bid，緩釋劑200mg，Qd作用：與氨酰心安相同國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日63美多心安（Metoprolol）國內常用的b受體阻滯劑使用方比索洛爾（Bioprolol） 高選擇性b1受體阻滯劑，即康可、博蘇藥代動力學生物利用度：達峰時間：23小時半衰期： 1012小時服用方法：2.510mg，Qd國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日64比索洛爾（Bioprolol）國內常用的b受體阻滯劑使用方

26、法口服b受體阻滯劑的選擇美托洛爾阿替洛爾比索洛爾國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020年10月2日65口服b受體阻滯劑的選擇國內常用的b受體阻滯劑使用方法2020b受體阻滯劑在各種心律失常中的應用2020年10月2日66b受體阻滯劑在各種心律失常中的應用2020年10月2日66b受體阻滯劑在心律失常中的應用一、竇性心動過速目的：降低伴有癥狀性竇速的心率級別：I類 C級伴有以下情況時，在治療基礎病的同時需治療1）高血壓 4）心衰2）心肌梗死 5）嗜鉻細胞瘤3）甲亢 6）不良性竇速2020年10月2日67b受體阻滯劑在心律失常中的應用一、竇性心動過速2020年10二、室上性心律失常1、手術后及交感

27、張力增強伴發(fā)的房早，轉復局灶性房速并預防復發(fā)，但對肺心病伴發(fā)混亂性房速無效，禁忌2、室上性心動過速 常靜脈給藥，作用：轉復：對房室結依賴性的PSVT效果好減慢心率有助于刺激迷走神經，有效終止室上速口服給藥預防復發(fā)，對激動、運動引發(fā)者長期有效3、交界區(qū)心動過速 對局灶性、非陣發(fā)性心動過速有效b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日68二、室上性心律失常b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年1三、預激綜合征1、伴發(fā)的PSVT 90% 順向性 有效 10% 逆向性2、伴發(fā)的心房顫動 因b阻滯劑與洋地黃、鈣拮抗劑 、對AP無阻滯作用，少數(shù)有加速作用，還可引起低血壓及心臟停搏。目前對預激綜合

28、征伴發(fā)的心律紊亂不主張應用b阻滯劑b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日69三、預激綜合征b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月四、快速性房性心律失常1、房性心動過速 轉復57%，降低心率18%，無效25%2、心房撲動 I C 轉復23%，降低心室率49%，無效28%3、心房顫動 轉復13%，降低心室率82%，無效5% 1）預防房顫：維持竇律，有效。尤其伴有心肌梗死、高 血壓，非心臟外科術后 2）控制心室率優(yōu)于地高辛，兩者合用作用更佳 3）減少房顫的持續(xù)時間，伴發(fā)的癥狀，預防短期復發(fā)b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日70四、快速性房性心律失常b受體阻滯劑在心

29、律失常中的應用2020五、室性心律失常 與交感相關、應急誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術期、心衰、猝死伴發(fā)的各種室性心律失常，治療效果理想室早：減少數(shù)量80%室速：有效減少發(fā)作室顫：轉復無效 預防有效：對各種情況下（急慢性缺血 、 心衰、心肌病）的室顫預防有效b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日71五、室性心律失常b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10六、長QT綜合征 1951年首次報告：心電圖長QT，臨床猝死暈厥，家族性耳聾，是一種離子通道病變基因型（基因病變的類型和部位）決定了表型（臨床癥候群）外顯率不同：即不同程度的表達反復暈厥或無癥狀男性兒童期，女性成人期危險性大b受體阻

30、滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日72六、長QT綜合征b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10心電圖： 診斷 QTc0.45s 男性 QTc0.46s 女性、兒童 HERG通道亞單位b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日73心電圖：HERG通道亞單位b受體阻滯劑在心律失常中的應用20 12歲男孩反復發(fā)作性暈厥，經診斷證實為LQT，植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日74 12歲男孩反復發(fā)作性暈厥，經診斷證實為LQT，植入IC分型突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)LQT1KCNQ1 緩慢激活延遲整流鉀電流（Iks

31、） 5542T波寬大LQT2HERG外向快速延遲整流鉀電流（Ikr） 4045T波低平或有切跡LQT3SCN5A緩慢鈉通道失活障礙 （INa）48ST段延長或T波高尖LQT4Ankyrin-B少見LQT5mink少見3LQT6Mirpl-KCNE1導致緩慢激活延遲整流鉀電流減小 少見2LQT7KCNJ2內向整流鉀電流（Ito）減弱 少見常見LQTS的分型2020年10月2日75分型突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)LQT1KCN分型時間突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)誘發(fā)b治療LQT11991KCNQ1 鉀通道 5542T波寬大運動首選LQT21994HERG鉀通道4045T

32、波低平、切跡安靜首選LQT31994SCN5A鈉通道48ST段延長、T波高尖睡眠藥物治療：QT、 QT c下降、 QTd下降b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日76分型時間突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)誘發(fā)b治療b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日77b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日77患者女，14歲，長QT綜合征，停受體阻滯劑一周后猝死b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日78患者女，14歲，長QT綜合征，停受體阻滯劑一周后猝死b受體七、心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常1、心衰幾心肌梗死患者心律失常發(fā)生特點房性心律失常發(fā)生

33、率高：包括房早、 房速、房顫室性心律失常發(fā)生高：室早、室速、室顫猝死比例高： II： 64 III：51% II： 332、心律失常的影響大：輔助泵作用：惡化心功能15%45AV瓣關閉作用 猝死發(fā)生率高：心衰已經是交感系統(tǒng)激活狀態(tài)b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日79七、心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常b受體阻滯劑在心律失常中3、猝死的發(fā)生：多種機制引起心肌梗死心肌肥厚原發(fā)性心肌病電/結構異常一過性缺血/再灌注神經心理反應神經內分泌激活b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日803、猝死的發(fā)生：多種機制引起b受體阻滯劑在心律失常中的應用2對心衰、冠心病、高血壓患者伴有

34、的心律失常療效顯著，降低猝死和總死亡率死亡率n=103NYHA II其他 24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHA III猝死59%死亡率n=27NYHA IV其他 11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日81對心衰、冠心病、高血壓患者伴有的心律失常療效顯著，降低猝死和4、房顫室顫猝死生物鏈 發(fā)生率18受累人群：器質性/非器質性防治：控制房顫 控制室率b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日824、房顫室顫猝死生物鏈b受體阻滯劑在心律失常中的應用20房顫室顫猝死鏈 發(fā)生原因 1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)

35、 2、房顫快速心室率惡化心功能 3、房顫時長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫起到關鍵性作用b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日83房顫室顫猝死鏈 發(fā)生原因起到關鍵性作用b受體阻滯劑在心律患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉復18次例1 房顫 室速室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日84患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性例4 患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝死長短室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日85例4 患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝CAST:

36、 類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時使用-阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組: 718例非-阻滯劑組: 1893例結果: -阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級預防、并可能有抗致心律失常作用Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日86CAST: 類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡KenneDuring short-term phaseSurvival(%

37、)No beta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0714212810090800daysb受體阻滯劑在心律失常中的應用2020年10月2日87During short-term phaseSurvivaMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSFollow-up (months)Cumulative Mortality (%)Time (days)Probability of Survival% SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062 (adjusted)p=0.00009 (nominal)PlaceboMetoprolol CR/XLn=39911.00.80.60.40.20Log rank p=0.00006BisoprololPlacebon=26470200400600800CarvedilolPlacebo