診斷學(xué) 第九講心臟體檢

1、 心臟體檢 Cardiac Examination 心 內(nèi) 科 概 述 心臟物理診斷學(xué)包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診全面的檢查。心臟物理檢查是全身體檢的重要部分。 盡管影像學(xué)、電生理 及實(shí)驗(yàn)室等新的檢查方法不斷出現(xiàn)，但都不能代替物理檢查。任何先進(jìn)的現(xiàn)代檢查技術(shù)只能在物理診斷學(xué)的基礎(chǔ)上，起補(bǔ)充、證實(shí)和完善的作用。因此，心臟物理檢查應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐蛑匾暋?學(xué)習(xí)目的和意義 目的 1. 掌握心臟視、觸、叩、聽(tīng)檢查方法，了解正常體征與生理變異。 2.掌握心臟相對(duì)濁音界叩診法，分辨第一、第二心音以及心臟的雜音。 意義 獲取有價(jià)值臨床資料，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。 心臟體檢應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境適當(dāng)光線被檢查者取臥位

2、，檢查者站在其右側(cè)，選擇一副合適的聽(tīng)診器（膜型或鐘型） 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動(dòng) (Apical impulse) 心前區(qū)搏動(dòng) (Precordial impulse) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 1.心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3- 5肋間局部隆起。 機(jī)制：先心病或兒童時(shí)期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致（右心室肥厚） 常見(jiàn)疾?。?tetralogy of Fallot 、 二尖瓣狹窄(MS)、肺動(dòng)脈瓣狹窄(ps) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 2.胸骨右緣第二肋間局部隆起： 主

3、動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張， 常伴有搏動(dòng)。 3. 扁平胸 (Flat chest) 前胸扁平，胸椎生理弧度消失， 可導(dǎo)致假性心臟增大 胸廓畸形 （Thoracic deformity）4.雞胸(keeled chest),漏斗胸(funnel chest) 脊柱畸形，影響心臟位置，可能伴有心臟疾病。 常見(jiàn)于：佝僂病(rickets)，馬凡氏綜合征(Marfan syndrome)，脊柱結(jié)核等。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動(dòng) (Apical impulse) 心前區(qū)搏動(dòng) (Precordial impulse) 心尖搏動(dòng) Apic

4、al impulse 心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖沖擊前胸壁所致。 1.正常心尖搏動(dòng)： 位置：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm 范圍：2.02.5cm ，通常可見(jiàn)。受肥胖、肺氣腫和女性乳房遮蓋影響 心尖搏動(dòng) Apical impulse 2.心尖搏動(dòng)移位：受生理、病理因素影響 心尖搏動(dòng)移位生理因素 ： 左側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)向左移位2.03.0cm 右側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)向右移位1.02.5cm 肥胖、小兒、妊娠：橫膈位置較高（橫位心），心尖搏動(dòng)可在第四肋間左鎖骨中線外 體型瘦長(zhǎng)者：橫膈下移（垂位心），心尖搏動(dòng)可達(dá)第六肋間 心尖搏動(dòng) Apical impulse 心尖搏動(dòng)移位病理因素： 心臟增大 右

5、心室增大:心尖搏動(dòng)向左移位 左心室增大:心尖搏動(dòng)向左下移位 左右心室增大:心尖搏動(dòng)向左下移位，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 先天性右位心 心尖搏動(dòng) Apical impulse 縱隔移位 肺臟及胸膜病變致肺不張(atelectasis)、胸膜肥厚：向患側(cè)移位。 氣胸(pneumothorax)、大量胸腔積液(pleural effusion)：向健側(cè)移位。 心尖搏動(dòng) Apical impulse橫膈移位 橫膈抬高： 大量腹水(ascites)、巨大腫瘤等腹腔病變：心臟橫位，向外移位。 橫膈下移： 體型瘦長(zhǎng)、嚴(yán)重肺氣腫：心臟垂位，向內(nèi)下移位。 心尖搏動(dòng) Apical impulse 3 、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和

6、范圍改變 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥厚心功能代償期 心尖搏動(dòng)減弱：擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、AMI；心包積液，縮窄性心包炎；肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸等 心尖搏動(dòng) Apical impulse 4、負(fù)性心尖搏動(dòng)(Inward impulse)： 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 。 見(jiàn)于粘連性心包炎或重度右室肥大，使左心室向后移位。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動(dòng) (Apical impulse) 心前區(qū)搏動(dòng) (Precordial impulse) 心前區(qū)搏動(dòng) Precordial pulsation1、胸骨左緣第3-4肋間搏

7、動(dòng) 右心室肥大象征 2、劍突下搏動(dòng) 右心室收縮期搏動(dòng) ？ 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) ？ 右心室搏動(dòng)與 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 深吸氣時(shí) 增強(qiáng) 減弱 劍突下深觸診搏動(dòng)沖擊手指末端 搏動(dòng)沖擊手指掌面 心前區(qū)搏動(dòng) Precordial pulsation3、心底部異常搏動(dòng) 胸骨左緣第二肋間：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 胸骨右緣第二肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。 觸 診 (Palpation) 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)(Apical & Precordial pulsation) 震顫 (Thrill) 心包摩擦感 (Pericardial friction rub)觸診方法：右手手掌尺側(cè)（

8、小魚際）觸診或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診。 Apical & Precordial pulsation 抬舉樣搏動(dòng)：收縮期徐緩有力的搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開(kāi)始，同時(shí)搏動(dòng)范圍增大。 心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng):左室肥厚(大）體征。 胸骨左緣3-4肋間抬舉樣搏動(dòng):右室肥厚（大）體征。 震顫 Thrill 震顫：觸診時(shí)手掌感覺(jué)細(xì)小振動(dòng)感，是心臟器質(zhì)性病變的體征 機(jī)制：即血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。 特征：部位、時(shí)相、意義 心 前 區(qū) 震 顫 的 臨 床 意 義 叩 診（Percussion） 叩 診 目 的 確定心界大小及其形狀 叩診順序（Percuss

9、ion sequence） 先左后右，由下到上，從外向內(nèi)。 心臟是實(shí)性器官，叩診呈絕對(duì)濁音， 被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。 叩心界是叩相對(duì)濁音界，反映心臟實(shí)際 大小。 叩診方法（Percussion Methods）左界 從心尖搏動(dòng)的肋間外 2 - 3 cm處開(kāi)始，逐肋間上移至第二肋間。右界 從肝相對(duì)濁音界上一肋開(kāi)始（第四肋）上移至第二肋間。手法 以左手中指為叩診板指，右手中指叩擊，受檢者取平臥位：板指與肋間平行 坐位：板指與肋間垂直 正常成人心臟相對(duì)濁音界 右界（cm） 肋間 左界(cm)2.03.0 2.03.02.03.0 3.54.53.04.0 5.06.0 7.09.0 左 鎖

10、骨 中 線 距 胸 骨 中 線 為 8.010.0cm 心臟聽(tīng)診 （Auscultation） 目的與要求 1. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義 2.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌 握聽(tīng)診要點(diǎn)，能辨別收縮與舒張期雜音 3. 熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn) 心臟聽(tīng)診概述 聽(tīng)取心臟正常及病理的音響，在心臟病的診斷中占重要的地位。取坐位或仰臥位 變換體位：左側(cè)臥位或前傾位深吸氣后屏氣動(dòng)作。 心臟聽(tīng)診概述心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的確定:心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽(tīng)清的部位心臟瓣膜聽(tīng)診部位是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的音響沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來(lái)確定的 心臟聽(tīng)診概述與其瓣膜

11、口在胸壁上投影位置不一致，并且隨心臟擴(kuò)大, 轉(zhuǎn)位及血流方向變化而改變心臟瓣膜聽(tīng)診部位不是一個(gè)點(diǎn), 是一個(gè)區(qū)域。與心臟大小、移位有關(guān) 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)來(lái)聽(tīng)診2.肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第 2 肋間 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 3. 主動(dòng)脈瓣區(qū) 第一聽(tīng)診區(qū) 胸骨右緣第2肋間 第二聽(tīng)診區(qū) (Erb區(qū)) 胸骨左緣第3肋間 4. 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣第 4 5 肋間 心臟聽(tīng)診的順序 心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第 2 聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū) Aortic-2 心臟聽(tīng)診內(nèi)容 心率 Heart Rate 心律 Cardiac rhythm

12、心音、額外心音 (Extra) Cardiac sound 雜音 Cardiac murmurs 心包摩擦音 Pericardial friction sound 心臟聽(tīng)診內(nèi)容 一. 心率（Heart Rate ,HR） 心尖 區(qū) S1 計(jì)數(shù) 計(jì)數(shù)時(shí)間 1 分鐘，尤其是房顫時(shí)。正常成人心率60 - 100 次 / 分 HR 100 次 / 分 - 心動(dòng)過(guò)速 HR 60 次 / 分 - 心動(dòng)過(guò)緩 兒童多在 100 次分以上 心臟聽(tīng)診的內(nèi)容 二. 心律 Cardiac rhythm 心律 指心跳的節(jié)律. 正常成人心律規(guī)則, 由竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)： 吸氣時(shí) 心率增快; 呼氣時(shí) 心率減慢； 竇性心律不齊,

13、 多見(jiàn)于青年人, 無(wú)臨床意義。 心臟聽(tīng)診的內(nèi)容 三. 心音 （Cardiac sound） 心音有四個(gè)，按出現(xiàn)順序稱：S1、S2、S3、S4。心音記錄儀 均可以記錄到。 心臟收縮、舒張時(shí)可聽(tīng)到兩個(gè)不同性質(zhì)的聲音：S1 、 S2 。 兒童或青少年有時(shí)可聽(tīng)到S3,一般聽(tīng)不到 S4，如聽(tīng)到則屬病理性. 心音 S 1 S1 出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮開(kāi)始。 由四種成分組成 ：1. 二尖瓣三尖瓣關(guān)閉 2. 心室肌收縮3. 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放 4. 血流沖擊血管壁 心音 S 1 聽(tīng)診特點(diǎn): 1. 音調(diào)低鈍, 55 58 HZ 。 2. 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 約 0.1 秒。 3. 強(qiáng)度較響 。 4.

14、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn), 標(biāo)志心室 收縮期開(kāi)始 5. 心尖部最清楚 心音 S2 S2 出現(xiàn)在心室的等容舒張期，即心室舒張期的開(kāi)始由四種成分組成： 1.主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉 2.心肌舒張 3.二尖瓣三尖瓣開(kāi)放 4.血液在心腔內(nèi)流動(dòng) 心音S2聽(tīng)診特點(diǎn)1. 音調(diào)較高而清脆，62 HZ。2. 歷時(shí)較短，約 0.08 秒。3. 強(qiáng)度較 S1低。4. 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，標(biāo)志心室舒張期開(kāi)始。5. 心底部最響 S1 與 S2 的 鑒 別 S 1 S 2 聽(tīng)診部位 心尖部 心底部 音 調(diào) 低 高 強(qiáng) 度 強(qiáng) 較 S 1弱 持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng) , 0. 1 秒 短, 0.08 秒 性 質(zhì) 較 鈍 清 脆 與心尖搏 一

15、致 稍 后 動(dòng)的關(guān)系 心音 S3 S3產(chǎn)生的機(jī)制： 心室快速充盈末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。 早 中 晚 S1-S2-S3- 收縮期 舒張期 收縮期 心音 S3 的特點(diǎn) 1. 舒張?jiān)缙谂c中期交界處， S2后0.120.18秒。 2. 音調(diào)低鈍( 100 次/分與 S2 的關(guān)系 距 S 2 較近 距 S 2 較遠(yuǎn)， 三個(gè)心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系 坐位 或 立位消失 不受影響預(yù) 后 良好 預(yù)后不良 五. 心 臟 雜 音 （Cardiac Murmurs） 概 述 心臟雜音是指在心音與額外心音之外, 因血流加速、異常通道、動(dòng)脈瘤，心腔內(nèi)漂流物及

16、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，在心臟收縮或舒張時(shí)產(chǎn)生湍流（turbulent flow）、旋渦（vortices），沖擊室壁、瓣膜或血管壁產(chǎn)生的異常聲音。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開(kāi)或 連續(xù)、或掩蓋心音。 對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義 心臟雜音（Cardiac murmurs） 1. 部 位 雜音最響部位常與病變部位有關(guān)； 雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律， 也受血流方向和介質(zhì)影響； 一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響提示該瓣膜有病變。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 心尖區(qū) 二尖瓣病變 三尖瓣區(qū) 三尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣 3、4 肋間 收縮期雜音 室

17、間隔缺損 胸骨左緣 2、3 肋間 連續(xù)雜音 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 2. 時(shí) 期 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變 根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動(dòng)周期的不同時(shí)期，雜音可分為: 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音 雙 期 雜 音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 根據(jù)雜音在收縮期 或 舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或 全期雜音。 心臟雜音（Cardiac murmurs） 在 S1 之后, S2 之前收縮期 雜音 收縮早期雜音 S1 S2 接近 S1 , 掩蓋 S1 收縮 中 期雜音_ S1 S2 在 S1 和 S2 之間, 不掩蓋 S1 和 S2

18、心臟雜音（Cardiac murmurs） 收縮晚期雜音 _ S1 S2 接 近 S2 , 掩 蓋 S2 全收縮期雜音 S1 和 S2 均 被 掩 蓋 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 在 S2 之后, S1 之前舒張期雜音 舒張?jiān)缙陔s音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S2 舒張中期雜音 _ S1 S2 S1 不 掩 蓋 S1 和 S2 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 舒張晚期雜音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S1 全舒張期雜音 _ S1 S2 S1 占 據(jù) 整 個(gè) 舒 張 期 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 連續(xù)性雜音 S1 S2 S

19、1 收縮期及舒張期均有雜音 雙期雜音 I_I_I S1 S2 S1 收縮期及舒張期均有雜音, 但不連續(xù) 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 3. 性 質(zhì) 不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同，雜音性質(zhì)是由于不同的振動(dòng)頻率而表現(xiàn)為音色 和音調(diào)的不同： 血流速度快雜音頻率快音調(diào)高。 血流速度慢雜音頻率慢音調(diào)低。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 高調(diào) 250 450 HZ 用膜式件聽(tīng)診 如收縮期雜音中調(diào) 150 250 HZ低調(diào) 60 - 150 HZ 用鐘型件聽(tīng)診 如舒張期雜音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 雜音的音色可形容為 吹風(fēng)樣-高調(diào) 滾筒樣-低調(diào) 嘆氣樣-高

20、調(diào) 海鷗鳴-高調(diào) 噴射樣-高調(diào) 音樂(lè)樣-高調(diào) 雷鳴樣- 低調(diào) 機(jī)器樣-高調(diào)（Gibson 隆隆樣-低調(diào) murmur） 雜 音 強(qiáng) 度 分 級(jí)級(jí)別 響度 時(shí)限 放射 特 點(diǎn) 震顫 1 最輕 短促 無(wú) 需仔細(xì)聽(tīng) 無(wú) 2 輕 稍短 無(wú) 易聽(tīng)到 無(wú) 3 中度 稍長(zhǎng) 可有 很易聽(tīng)到 有/無(wú) 4 響亮 長(zhǎng) 有 粗糙響亮 有 5 較響 長(zhǎng) 向四周 更粗糙 明顯 6 震耳 長(zhǎng) 有 離開(kāi)胸壁能聽(tīng)到 強(qiáng)烈 心臟雜音 （Cardiac murmurs）雜音的分類器質(zhì)性雜音 功能性雜音相對(duì)性雜音病理性雜音生理性雜音無(wú)害性雜音 鑒 別 要 點(diǎn) 生 理 性 器 質(zhì) 性 收縮期生理性和器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn) 年 齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定 部 位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和或心尖區(qū) 不定 性 質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng) 樣常呈高調(diào)