（實用課件）-膽石病的診治與病人轉(zhuǎn)運

1、膽石病的診治與病人轉(zhuǎn)運吳金術(shù)湖南省人民醫(yī)院膽石病的診治與病人轉(zhuǎn)運吳金術(shù)膽石病 是肝內(nèi)外膽石病的總稱。膽石位于膽總管者稱膽總管結(jié)石，位于膽囊內(nèi)者稱膽囊結(jié)石，而位于肝內(nèi)膽管者稱肝內(nèi)膽管結(jié)石。目前以膽囊結(jié)石居多，約占膽石病的85%。背 景膽石病 是肝內(nèi)外膽石病的總稱。膽石位于膽總管者稱膽總管結(jié)石，背 景膽石病是影響我國人民健康的常見病、多發(fā)病之一。各個國家的膽石病發(fā)生率不同，智利40歲以上人群膽石病發(fā)生率約60%。我國約為15-25%。其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。女性發(fā)病率較男性高，約為2:1。膽石病的形成原因不清，但與蛔蟲、代謝膽管狹窄、梗阻、感染相關(guān)。背 景膽石病是影響我國人民健康的常見病、多發(fā)

2、病之一。各個（實用課件）-膽石病的診治與病人轉(zhuǎn)運（實用課件）-膽石病的診治與病人轉(zhuǎn)運膽囊結(jié)石 值得注意的幾個問題 亦可出現(xiàn)黃疽，原因：mirizzi綜合癥；膽石墜入膽總管，致膽總管梗阻；膽石并膽囊癌；毛細膽管炎可并發(fā)膽囊壞疽、膽囊積膿、穿孔，致彌漫性膽汁性腹膜炎。如腹痛突然緩解，但脈率加快，體溫升高，應(yīng)注意膽囊穿孔可并發(fā)膽囊癌可并發(fā)膽源性胰腺炎可并發(fā)膽腸瘺，如膽囊結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺膽囊結(jié)石 值得注意的幾個問題 亦可出現(xiàn)黃疽，原因：miri膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）心窩部持續(xù)性劇烈、陣發(fā)性加劇，涉及右肩背部 寒顫、高熱 黃疽 膽總管結(jié)石的黃疽隨腹痛而驟然出現(xiàn)，隨腹痛緩解而

3、逐漸消退，黃疽呈波動性 劍突下及右上腹壓痛，右肝區(qū)扣擊痛膽腸瘺，如膽管十二指腸瘺 夏科三聯(lián)癥（Charcot癥：腹痛、寒顫高熱、黃疽）伴休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的稱，是AOSC的典型表現(xiàn) Reynolds五聯(lián)征膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）心窩部持續(xù)性劇肝內(nèi)膽管結(jié)石 可有右上腹和（或）劍突隱痛不適；合并感染時可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，肝腫大，肝區(qū)扣擊痛。可合并多種并發(fā)癥瘺 肝膽管結(jié)石可并發(fā)膽外瘺和膽內(nèi)瘺二種。膽外瘺：膽管皮膚瘺；膽內(nèi)瘺：膽管支氣管瘺，表現(xiàn)咳黃色、苦味膽汁瘺。膽管胃瘺：膽管心包瘺癌：膽管細胞癌膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥膽道出血膽管壁靜脈曲張，肝十二指腸韌帶靜脈曲

4、張AOSC肝肥大萎縮癥，常見的為左肝肥大、右肝萎縮肝內(nèi)膽管結(jié)石 可有右上腹和（或）劍突隱痛不適；可合并多種并發(fā)輔助檢查輔助檢查實驗室檢查（一）血象：WBC、N、PLT，PLT下降常見于膽汁性硬化、門靜脈高壓癥，膽道嚴(yán)重感染時PLT明顯下降，表示病情嚴(yán)重。（二）白陶土色大便提示有膽道梗阻。（三）尿膽紅素、尿膽原 梗阻性黃疽表現(xiàn)為尿膽紅素陽性，尿膽原陰性 實驗室檢查（一）血象：WBC、N、PLT，PLT下降常影像學(xué)檢查根據(jù)病人的具體情況，恰當(dāng)?shù)剡x用檢查方式。醫(yī)生應(yīng)自己閱片，方能有助于診斷和治療。1、B超2、經(jīng)T管膽道造影3、PTC、ERCP4、CT5、核磁共振6、PET-CT常用檢查方法影像學(xué)檢查

5、根據(jù)病人的具體情況，恰當(dāng)?shù)剡x用檢查方式。醫(yī)生應(yīng)自己診 斷診 斷診 斷診斷是治療的指南，正確的診斷源于詳盡查詢病史，認(rèn)真體格檢查，綜合分析臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料。醫(yī)生在診療疾病時，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行，切不可“人云亦云”臨床癥狀，體格檢查一般檢查特殊檢查診 斷診斷是治療的指南，正確的診斷源于詳盡查詢病史，認(rèn)真體格完整的肝膽管結(jié)石診斷應(yīng)包括四個內(nèi)容結(jié)石并發(fā)癥變異狹窄注意完整的肝膽管結(jié)石診斷應(yīng)包括四個內(nèi)容結(jié)石并發(fā)癥變異狹窄注意治 療治 療個體化治療吳金術(shù)，臨床膽石病學(xué)，湖南科學(xué)技術(shù)出版社 1998年 肝膽管結(jié)石的治療沒有一把萬能鑰匙個體化治療吳金術(shù)，臨床膽石病學(xué)，湖南科學(xué)技術(shù)出版社 199膽囊結(jié)

6、石 膽囊切除是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的合適方法。膽囊切除，可行開腹膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除、微創(chuàng)膽囊切除及針孔膽囊切除四種。目前，電視腹腔鏡膽囊切除約占膽囊切除的95%左右膽囊切除應(yīng)遵循“辨、切、辨”三字程序，注意預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷。其次亦可采取溶石療法膽囊結(jié)石 膽囊切除是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的合適方法。膽囊切除膽總管結(jié)石 癥狀發(fā)作時的非手術(shù)治療：解痙止痛中醫(yī)中藥抗生素十二指腸乳頭括約肌切開取石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開及取石輸液，糾正失水酸中毒膽總管結(jié)石 癥狀發(fā)作時的非手術(shù)治療：膽總管結(jié)石 手術(shù)治療： 開腹或腹腔鏡下行總膽管切開取石、T管引流術(shù)，尤其對于AOSC應(yīng)積極施行膽道引流。膽總管結(jié)石

7、 手術(shù)治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石 非手術(shù)治療外科手術(shù)治療肝葉切除膽腸內(nèi)引流術(shù)膽道鏡取石膽總管探查肝移植 外科手術(shù)的原則去除結(jié)石解除狹窄矯正畸形切除病肝通暢引流肝內(nèi)膽管結(jié)石 非手術(shù)治療外科手術(shù)的原則去除結(jié)石解除狹窄矯正畸轉(zhuǎn) 運轉(zhuǎn) 運什么情況下該轉(zhuǎn)運1、基層醫(yī)院人力、設(shè)備、經(jīng)驗不足2、疑難復(fù)雜膽石病人（1)肝膽管結(jié)石，并發(fā)癥多，手術(shù)難度大和/或高危病人（2）進一步明確診斷轉(zhuǎn)運病人是對病人負責(zé)的做法 什么情況下該轉(zhuǎn)運1、基層醫(yī)院人力、設(shè)備、經(jīng)驗不足轉(zhuǎn)運病人是對怎么樣轉(zhuǎn)運1、轉(zhuǎn)診介紹，患者自行前往2、救護車，醫(yī)護人員陪送3、直升飛機轉(zhuǎn)運，醫(yī)護人員接運怎么樣轉(zhuǎn)運1、轉(zhuǎn)診介紹，患者自行前往手術(shù)錄像演示結(jié)石性膽囊炎，膽囊積膿膽囊壞死合并肥胖癥膽總管結(jié)石合并膽管壁靜脈曲張肝內(nèi)結(jié)石施盆式內(nèi)引流肝內(nèi)結(jié)石膽囊床途徑入肝肝內(nèi)結(jié)石肝葉切除途徑入肝肝內(nèi)結(jié)石結(jié)石感途徑入肝肝內(nèi)結(jié)石行左半肝切