骨盆骨折病人的護(hù)理課件

1、骨盆骨折護(hù)理查房骨盆骨折護(hù)理查房病 情簡 介病 情簡 介患者： 黃志杰 男性 31歲 住院號： 288797 2013-3-23 13:00 因“車禍外傷致胸部、右髖部疼痛5小時余”予平車入院。診斷：1、右側(cè)髖臼骨折 2、右肋多法骨折 3、雙側(cè)胸腔積液 4、額面部唇部清創(chuàng)縫合術(shù)后 5、雙肺挫傷 6、右上中切牙外傷性斷裂 患者： 黃志杰 男性 31歲 骨盆骨折病人的護(hù)理課件 顱腦無畸形，右側(cè)額面部見3.5CM 縱形挫裂傷口，下唇見1.0CM挫裂傷口，已清創(chuàng)縫合，皮緣整齊，局部稍腫，少許滲液。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.5MM，光反射靈敏。右上中切牙斷裂，斷端不整，牙根松動。頸軟，胸廓對稱，呼吸運

2、動平穩(wěn)，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕生羅音，右下肢屈髖60度位，右側(cè)腹股溝中點壓痛明顯，右髖關(guān)節(jié)扣擊痛明顯，右下肢縱向扣擊痛明顯，右髖關(guān)節(jié)主、被動屈伸活動誘發(fā)疼痛加重，小腿及足部無麻木，踝關(guān)節(jié)及各趾關(guān)節(jié)屈伸活動正常。?？魄闆r 顱腦無畸形，右側(cè)額面部見3.5CM 縱形挫裂傷口，血壓情況血壓情況骨盆骨折病人的護(hù)理課件骨盆骨折病人的護(hù)理課件提問提問1、解剖？2、分型？ 3、臨床表現(xiàn)？1、解剖？2、分型？ 3、臨床表現(xiàn)？3、不影響骨盆環(huán)完整的骨折應(yīng)如何護(hù)理？4、影響骨盆環(huán)完整的骨折應(yīng)如何護(hù)理？3、不影響骨盆環(huán)完整的骨折應(yīng)如何護(hù)理？4、影響骨盆環(huán)完整5、尿道損傷的護(hù)理？ 6、后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理

3、？5、尿道損傷的護(hù)理？ 6、后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的 7、骨盆吊帶及下肢牽引護(hù)理？8、并發(fā)癥的護(hù)理？ 7、骨盆吊帶及下肢牽引護(hù)理？8、并發(fā)癥的護(hù)理骨盆是一個完整的閉合性骨環(huán)，由兩側(cè)髂骨和骶骨構(gòu)成。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，并借腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連，兩側(cè)髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)與下肢相連。解剖骨盆是一個完整的閉合性骨環(huán)，由兩側(cè)髂骨和骶骨構(gòu)成。兩側(cè)髂骨與I型：無損于骨盆環(huán)完整性的骨折，如：髂前上棘和 下棘撕脫骨折、骶尾骨骨折、坐骨結(jié)節(jié)骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單支骨折。II型：骨盆環(huán)一處斷裂的骨折，如：一側(cè)恥骨雙支骨折、恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。III型：骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折，如：恥

4、骨聯(lián) 合分離附近兩處脫位（恥骨聯(lián)合分離或恥骨雙支骨折）合并髂骨或骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位以及骨盆多處骨折。IV型：髖臼骨折，包括髖關(guān)節(jié)中心脫位。分型I型：無損于骨盆環(huán)完整性的骨折，如：髂前上棘和 下棘撕脫1.局部表現(xiàn) 受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥 骨聯(lián) 合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處，用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛;亦可于側(cè)臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應(yīng)部

5、位神經(jīng)麻痹。2、全身情況 出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、 尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。3、不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：(1)下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。(2)兩側(cè)的臍-髂前上棘間距不等。(3)恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。(4)傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn) 受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥 不影響 1、單純一處骨折無合并傷又不需復(fù)位者 臥床休息仰臥與側(cè)臥交替（健側(cè)在下）早期在 床上做上肢伸展運動下肢肌肉收縮以及足踝活動 2、傷后1周后半臥及坐位練習(xí)并作髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的伸屈運動 3、傷后2-3周如全身情況

6、尚好可下床站立并緩慢行走逐漸加大活動量 4、傷后3-4周不限制活動練習(xí)正常行走及下蹲 不影響 1、傷后無合并癥者臥硬板床休息并進(jìn)行上肢活動 2、傷后第2周開始半坐位進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉如股四頭肌收縮踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈足趾伸屈等活動 3、傷后第3周在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的活動先被動后主動 4、傷后第6-8周（即骨折臨床愈合）拆除牽引固定扶拐行走 5、傷后第12周逐漸鍛煉并棄拐負(fù)重步行 影響1、傷后無合并癥者臥硬板床休息并進(jìn)行上肢活動 影響（1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。 （2）保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選

7、擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。 （3）鼓勵病人多飲水，以利排尿。 （4）每日用新潔爾滅棉球清洗尿道外口2次，用溫水擦洗會陰部，防止感染。 尿道損傷護(hù)理（1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理？在密切觀察生命體征的同時，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛。反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時和醫(yī)生聯(lián)系。后腹膜血腫常與休克同時發(fā)生，所以，在搶救時除抗休克外同時要迅速查出出血原因進(jìn)行對癥，處理及術(shù)前準(zhǔn)備。在病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解癥狀。后腹膜血腫及內(nèi)

8、臟損傷的護(hù)理？在密切觀察生命體征的同時，還必須骨盆吊帶及下肢牽引護(hù)理骨盆牽引必須持續(xù)3周以上，由于病人長期臥床，活動受限，所以要防止并發(fā)癥發(fā)生。病人床鋪要保持平整、干燥、無碎屑，保護(hù)骨隆突處，定時按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止褥瘡的發(fā)生。吊帶的寬度要適宜，牽引時必須雙側(cè)同時牽引，防止骨盆傾斜，肢體內(nèi)收畸形。指導(dǎo)病人進(jìn)行功能練習(xí)，逐漸恢復(fù)肢體的功能，早日康復(fù)。 骨盆吊帶及下肢牽引護(hù)理骨盆牽引必須持續(xù)3周以上，由于病人長期并發(fā)癥的護(hù)理1. 腹膜后血腫。骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折

9、后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。 2. 尿道或膀胱損傷。對骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。3. 直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則

10、可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 4. 神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。 并發(fā)癥的護(hù)理1. 腹膜后血腫。骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉整體護(hù)理心理護(hù)理安全護(hù)理飲食護(hù)理癥狀護(hù)理皮膚護(hù)理整體護(hù)理心理護(hù)理安全護(hù)理飲食護(hù)理癥狀護(hù)理皮膚護(hù)理謝謝！謝謝！護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、

11、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真 實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護(hù)理記錄

12、書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機(jī)記，并注明搶救完成時間及補記時間。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首

13、次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果

14、等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥

15、名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)

16、?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救

17、及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的

18、問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管

19、道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間

20、，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線

21、總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄

22、既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者

23、主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)

24、定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也

25、應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰

26、病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī) 療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華2-15 11AM 患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值