動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥課件

1、動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征（ACS) 江蘇省東?？h人民醫(yī)院 于軍會(huì)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥1動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠 江蘇省東?？h人民醫(yī)院 于軍會(huì)動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程動(dòng)畫動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥2動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程動(dòng)畫動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥2血栓形成過程動(dòng)畫動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥3血栓形成過程動(dòng)畫動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥3年齡：多見于40歲以上中老年人性別：男女比例約21，女性絕經(jīng)期后患病可增加血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要高血壓：冠脈硬化者6070%有高血壓，高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病吸煙：造成動(dòng)脈

2、壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高26倍糖尿病：加快動(dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征” 動(dòng)脈硬化主要危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥4年齡：多見于40歲以上中老年人動(dòng)脈硬化主要危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化與血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）載脂蛋白A（ApoA）動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥5血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素總膽固醇心腦腎下肢動(dòng)脈硬化容易發(fā)生的部位動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥6心腦腎下

3、肢動(dòng)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥6冠心病斑塊動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥7冠心病斑塊動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥7動(dòng)脈硬化易發(fā)部位動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥8動(dòng)脈硬化易發(fā)部位動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥8急性冠脈綜合癥動(dòng)脈粥樣硬化心腦下肢腎冠心病心絞痛型心肌梗塞型心肌病型隱匿型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST抬高型非ST抬高型猝死型動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥9急動(dòng)心腦下肢腎冠心絞痛型心肌梗塞型心肌冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：ST壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀重，冠脈閉塞致心肌壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心衰和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5

4、種可合并出現(xiàn)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥10冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型：動(dòng)脈硬化與急性冠脈急性冠脈綜合癥（ACS） -冠心病發(fā)作期1、不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）2、急性心肌梗死（AMI）3、心肌缺血性猝死（CISD）動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥11急性冠脈綜合癥（ACS） 急性冠脈綜合癥ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)ECG、冠脈造影治療ECG肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療溶栓治療動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥12急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)ACS病理基礎(chǔ)與臨床冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣動(dòng)脈

5、硬化與急性冠脈綜合癥13ACS病理基礎(chǔ)與臨床冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥14動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥14動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥15動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥15穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥16穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥17動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥17斑塊、血栓與臨床聯(lián)系心絞痛：斑塊破裂小，冠脈不全堵塞缺血、痙攣無Q波心梗：完全堵塞有側(cè)枝循環(huán)，或自發(fā)再通Q波心梗：完全堵塞全層心肌壞死猝死：急速血栓、冠脈痙攣心肌缺血、電生理紊亂室顫、停搏動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥

6、18斑塊、血栓與臨床聯(lián)系心絞痛：斑塊破裂小，冠脈不全堵塞缺血、急性冠脈綜合癥ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)ECG、冠脈造影治療ECG肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療溶栓治療動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥19急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛胸痛心電圖：發(fā)作時(shí)ST段壓低或T波倒置 變異型-ST段抬高動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥20不穩(wěn)定型心絞痛胸痛動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥20心絞痛典型癥狀 -胸痛1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、

7、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥21心絞痛典型癥狀 -胸痛13、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般75歲者，權(quán)衡利弊 1224h，進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮溶栓適應(yīng)證動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥61 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高，12h，75歲溶栓適應(yīng)證動(dòng)溶栓禁忌證2周內(nèi)活動(dòng)性出血、外科大手術(shù) 活檢、心肺復(fù)蘇、妊娠高血壓180/110mmHg顱內(nèi)腫瘤、

8、主動(dòng)脈夾層出血性腦中、半年內(nèi)缺血性卒中正在抗凝藥或已知有出血傾向心內(nèi)膜炎、高度懷疑左室血栓溶栓劑過敏動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥62溶栓禁忌證2周內(nèi)活動(dòng)性出血、外科大手術(shù)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜1、尿激酶（UK） 150萬U/30min內(nèi)靜滴2、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK） 皮試陰性 150萬U/60min內(nèi)靜滴3、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） （90分內(nèi)共100mg） 先靜注15mg， 繼而30分鐘內(nèi)靜滴50mg 其后60分內(nèi)再滴注35mg 常用藥物溶栓動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥631、尿激酶（UK） 150萬U/30min內(nèi)靜滴常用藥溶栓后2h內(nèi)ST段于回降50% 溶栓后胸痛2h內(nèi)

9、基本消失溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰提前（14h內(nèi)）冠脈造影直接判斷溶栓成功（再通）指標(biāo)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥64溶栓后2h內(nèi)ST段于回降50% 溶栓成功（再通）指再通率為6080%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）12%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療不足之處動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥65溶栓治療不足之處動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥65常規(guī)保護(hù)心肌治療調(diào)脂治療：他汀類穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用受體阻滯劑：減少再梗塞和惡性心律失常ACEI：減輕心

10、臟負(fù)荷，改善心肌重塑鉀鎂合劑極化液：GIK液1，6-二磷酸果糖動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥66常規(guī)保護(hù)心肌治療調(diào)脂治療：他汀類穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用動(dòng)脈硬化并發(fā)癥處理室性早搏利多卡因100mg2-4mg維持胺碘酮150mg心衰硝酸甘油硝普鈉24h后西地蘭休克動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥67并發(fā)癥處理動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥67溶栓無再通 病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI 考慮支架，b/a，IABP 不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCI動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥68溶栓無再通 病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗

11、小面積直接PTCA的優(yōu)點(diǎn)成功率高，9095%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥69直接PTCA的優(yōu)點(diǎn)動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥69 溶栓PK急診介入時(shí)間窗藥物溶栓 急診PCI 3h 3h， 12h動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥70 溶栓PK急診介入時(shí)間窗動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥急性心肌梗死介入治療PTCA+支架動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥71急性心肌梗死介入治療PTCA+支架動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥7急性冠脈綜合癥ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)ECG、冠脈造影治療ECG肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療溶栓治療動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜

12、合癥72急ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不穩(wěn)定型心絞痛猝死型表現(xiàn)非ST段抬高的ACS抗栓; 不溶栓ST抬高型的屬纖維蛋白合成的紅色栓子早期溶栓能血管再通非ST段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用血小板抗凝藥物。溶栓可能加速血栓形成 動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥73非ST段抬高的ACS抗栓; 不溶栓ST抬高型的屬纖維蛋白合非ST段抬高的ACS抗栓治療 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗劑 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH 動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合癥74非ST段抬高的ACS抗栓治療 動(dòng)脈硬化與急性冠脈綜合 小結(jié)主要危險(xiǎn)因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙斑塊破裂、血管痙攣冠心病發(fā)作心絞痛診斷：典型胸痛、發(fā)作時(shí)ST抗心絞痛藥：硝酸脂、 阻斷劑、鈣阻滯劑抗栓治療：抗血小板-阿司匹林、氯吡格雷；抗凝-