艾滋病春季匯總培訓課件

1、一.概 述 由HIV（Human immunodeficiency virus/ AIDS 通過性接觸、血液及母嬰垂直傳播 HIV主要侵犯和破壞CD4 T淋巴細胞，導致機體免疫細胞和（或）功能受損乃至缺陷，繼發(fā)各種機會性感染 （opportunistic infection）和腫瘤 一.概 述二.病原學HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉錄病毒科（Retroviridae）、慢病毒屬（ Lentivirius）中的人類慢病毒組變異強的原因：反轉錄酶無校正功能而導致隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、不同病毒之間及病毒與宿主之間基因重組、藥物選擇壓力。主要感染：CD4+ T淋巴細胞，此外包括單核-吞噬細胞、

2、B細胞、小神經膠質細胞、骨髓干細胞二.病原學HIV為單鏈RNA病毒病原學HIV呈球形，直徑100120nm電鏡下的HIV外膜核病原學HIV呈球形，直徑100120nm電鏡下的HIV外膜HIV病原學gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質膜p17基質蛋白P24核心蛋白逆轉錄酶RNAHIV結構示意圖HIV病原學gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質膜病原學HIV-1和HIV-2兩個型 HIV為高變異病毒 HIV-1可分為M（A-K 11個亞型）、N （N亞型）和O（O 亞型）三個亞型組13個亞型；HIV-2至少有A-G 7個亞型 存在流行重組型（circulating recombi

3、nant forms, CRF) HIV-1基因組長9181bp，HIV-2基因組長10 359bp。HIV基因除包括兩端長末端重復序列（LTR）外，中間有9個開放讀碼框（ORF）病原學HIV-1和HIV-2兩個型 DDDHIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能DDDHIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能病原學HIV對外界抵抗力低，對熱敏感0.1%甲醛、紫外線和射線均不能滅活HIVHIV侵入人體后可產生抗體，但并非中和抗體，無保護作用，血清同時存在抗體和病毒時仍有傳染性病原學HIV對外界抵抗力低，對熱敏感The Essential Steps in the Life Cycle of HIV-1The

4、Essential Steps in the Lif三.流行病學三.流行病學流行狀況艾滋病人數2014年最新數據根據聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2014年報告，截至2013年底，全球現存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3500萬名全球平均每天有6000人感染艾滋病，其中男男同性戀成主要傳播途徑截至2011年底全球估計共有3400萬名艾滋病病毒感染者2011年全球新增艾滋病病毒感染者250萬，HIV感染相關的死亡人數約為170萬全球15-49歲人群約0.8%感染HIV流行狀況艾滋病人數2014年最新數據流行狀況中國現存艾滋病人數居全球第12位總體感染率維持在低水平，估計為0.058%截至2

5、011年底，估計共有78萬名成人和兒童艾滋病病毒感染者為改善HIV/AIDS的生存狀況，10年間，中央財政艾滋病防治專項經費增加3.8倍，通過擴大檢測，發(fā)現了更多感染者。符合治療標準的病人接受抗病毒治療的比例從2005年的25%升至2013年的87%，同期病死率從17.9%降至6.6%。流行狀況中國現存艾滋病人數居全球第12位疫情嚴峻性！1981年美國發(fā)現首例艾滋病病例1985年中國發(fā)現第一例病例截止2014年10月底中國（UN AIDS) 診斷病例49.7萬例 死亡病例15.4萬例疫情嚴峻性！1981年美國發(fā)現首例艾滋病病例疫情嚴峻性！ 中國疾病控制中心艾滋病數據9月份 2015 2014

6、2013 確診： 4967 4611 4037 死亡： 1172 1136 1084 各類傳染病總死亡數9月份： 1433 1477 1478疫情嚴峻性！ 中國疾病控制中心艾滋病數據9月份疫情嚴峻性！疫情嚴峻性！艾滋病村艾滋病村2022/10/5*Infection sources1.Patient and asymptomatic carrier2.HIV is located in Contaminated Blood or blood productsSemen Secretion of uterus and cuntOther body fluid2022/10/3*Infection

7、 sources1.2022/10/5* Modes of transmission of HIV 1. Sexual transmission 2. Blood/blood products - IV drug abusers 3.Vertical transmission , mother-to-child- transmission(MTCT)4 .Occupational transmission2022/10/3* Modes of transmissi2022/10/5* Individuals who engage in unprotected sex (penetrative

8、sexual contact without the proper use of a condom) People who engage in unprotected sex with multiple partners Men who have sex with men after 1975 Men and women who exchange sex for money or drugs or have sexual partners who do Persons whose past or present sexual partners were infected with HIV, w

9、ere bisexual, or were injection drug users Persons being treated for sexually transmitted infections (STIsSexual Intercourse2022/10/3* Sexual Intercourse2022/10/5*Intravenously drug use Past or present intravenous drug use Persons who share needles and syringes with HIV-infected individuals Persons

10、with history of blood transfusion from 1978 to 1985 2022/10/3*Intravenously drug u2022/10/5*Vertical transmissionMother to child via breast-feeding Mother to fetus via transmission across the placenta 2022/10/3*Vertical transmissio2022/10/5*Occupational transmissionHealth care personnel HIV infectio

11、n also has occurred after parenteral exposures of health care workers. After injury by HIV contaminated hollow needle, the risk of infection is approximately 0.3%. the possibility that HIV-infected health worker who perform invasive procedure may transmit HIV to patients has been carefully investiga

12、ted, this risk is extremely small.2022/10/3*Occupational transmi2022/10/5*Risk Factors for HIV Infection Unprotected sexual intercourse, especially receptive anal intercourseA large number of sexual partnersPrevious or current sexually transmitted diseases (STDs)Sharing of intravenous (IV) drug para

13、phernaliaReceipt of blood products (before 1985 in the United States)Mucosal contact with infected blood or needle-stick injuriesMaternal HIV infection (for newborns, infants, and children)2022/10/3*Risk Factors for HIV四.發(fā)病機制 在HIV的作用下CD4+ T細胞等大量破壞，導致并發(fā)嚴重的機會性感染和腫瘤四.發(fā)病機制 在HIV的作用下CD4+ T細胞等大量病毒動力學： HIV進

14、入人體后，24-48小時到達局部淋巴結，5天左右在外周外周血中可以檢測到病毒成分。繼而產生病毒血癥，導致以CD4+ T淋巴細胞數量一過性迅速減少為特征的急性感染。大多數患者CD4+ T自行恢復，慢性感染，持續(xù)數月至數十年不等。病毒動力學：HIV感染與復制： HIV借助于易感細胞表面的受體進入細胞，在反轉錄酶的作用下RNA鏈反轉錄成負鏈DNA。 在DNAP的作用下復制成雙股DNA，部分留于胞漿，部分作為前病毒。 新形成的DNA整合于宿主染色體，潛伏2-10年后前病毒可被激活，轉錄、翻譯、裝配成新的HIV后芽生釋出，再感染破壞其他細胞。HIV感染與復制：CD4+ T淋巴細胞數量減少和功能障礙破壞增

15、加 HIV病毒對受感染細胞溶解破壞和誘導細胞凋亡產生減少 ，HIV可感染骨髓干細胞功能障礙 CD4+ T淋巴細胞數量減少和功能障礙破壞增加 其他免疫細胞的變化單核吞噬細胞功能異常B細胞功能異常NK細胞異常，易出現腫瘤異常免疫激活其他免疫細胞的變化單核吞噬細胞功能異常病理解剖病理特點：組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。病變常見于淋巴結和胸腺等免疫器官。淋巴結病變可以為反應性腫瘤：卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma, KS），廣泛分布于體表任何部位或體內任何器官，是AIDS的標記性病變 非霍奇金淋巴瘤，分化低，惡性度高胸腺可萎縮、退行性變或炎性病變中樞神經系統(tǒng)有神經膠質細胞灶性壞死、血管周

16、圍炎及脫髓鞘病理解剖病理特點：組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。五.臨床表現根據我國AIDS診療標準和指南分期急性期無癥狀期艾滋病期五.臨床表現根據我國AIDS診療標準和指南分期急性期無癥狀艾滋病春季匯總培訓課件臨床表現-急性期初次感染HIV的2-4周左右 病毒血癥：發(fā)熱最常見，可伴有周身不適、惡心、頭痛、肌痛、關節(jié)痛、皮疹等非特異性癥狀淋巴結腫大及神經系統(tǒng)癥狀等血清可檢出HIV RNA及p24抗原HIV抗體則在感染后數周才出現CD4+ T淋巴細胞計數一過性減少 病變輕微，持續(xù)13周，無需特異性治療可自行緩解臨床表現-急性期初次感染HIV的2-4周左右艾滋病春季匯總培訓課件急性感染期的軀干斑

17、丘疹急性感染期的軀干斑丘疹急性感染期的口瘡急性感染期的口瘡臨床表現-無癥狀期 從HIV急性期進入此期，或是急性期缺如直接進入本期持續(xù)68年一般情況較好，無臨床癥狀 CD4+ T淋巴細胞計數逐漸下降臨床表現-無癥狀期 從HIV急性期進入此期，或是急性期缺如直臨床表現-艾滋病期感染HIV后的最終階段CD4+ T淋巴細胞計數明顯下降，多少于200/mm3臨床表現-艾滋病期感染HIV后的最終階段臨床表現-艾滋病期HIV相關癥狀持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力體重減輕10%以上頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆的神經精神癥狀全身廣泛的持續(xù)淋巴結腫大：直徑大于1cm，無壓痛、無粘連；兩個

18、或兩個以上部位淋巴結腫大（腹股溝除外）；淋巴結腫大持續(xù)3個月以上 臨床表現-艾滋病期HIV相關癥狀臨床表現-艾滋病期：機會性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP），巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、MTB、鳥分枝桿菌復合體（Mycobacterium avium complex, MAC）、念珠菌及隱球菌等引起肺結核、真菌性肺炎。中樞神經系統(tǒng)：新隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎消化系統(tǒng)：體重下降、腹痛和腹瀉等口腔皮膚眼部：CMV視網膜脈絡膜炎腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西

19、肉瘤等臨床表現-艾滋病期：機會性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子菌引起卡氏肺孢子菌病的X線改變（雙肺毛玻璃樣改變）卡氏肺孢子菌病的X線改變（雙肺毛玻璃樣改變）霉菌球空氣半月征HIV合并肺部曲霉菌感染霉菌球空氣半月征HIV合并肺部曲霉菌感染隱球菌感染隱球菌感染舌毛狀白斑舌毛狀白斑卡波西肉瘤侵犯皮膚：紫紅色結節(jié)卡波西肉瘤侵犯皮膚：紫紅色結節(jié)卡波西肉瘤侵犯皮膚：深藍色結節(jié)卡波西肉瘤侵犯皮膚：深藍色結節(jié)六.實驗室檢查一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現尿蛋白和肝功能或腎功能的異常.影像檢查，如CT,等免疫學檢查: CD4+T細胞減少，CD4+/ CD8+ 六.實驗室檢查一般檢

20、查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有抗體檢測HIV抗體檢測和確定試驗抗體檢測：篩查試驗通過（ELISA）、化學發(fā)光法或免疫熒光法。HIV感染后13月，可從血液、血清、口腔液、手指針刺或尿液中檢查抗體。注意窗口期（2-6周）的存在確證試驗兩步，gp24及gp120抗體（篩查），蛋白印跡（Western blot, WB）確證：抗體檢測HIV抗體檢測和確定試驗抗原檢測 HIV gp24抗原檢測和HIV核酸檢測可于HIV感染后11日內 檢測到 抗原檢測：gp24抗原可用于窗口期的檢測，敏感性近 89%，特異性可達100% 。常用于HIV陽性母親所生新生兒的早期輔助鑒別診斷抗原檢測 HIV gp24

21、抗原檢測和HIV核酸檢測可于HIELISA for HIV antibodyMicroplate ELISA for HIV antibody: coloured wells indicate reactivityELISA for HIV antibodyMicropla艾滋病春季匯總培訓課件病毒載量測定HIV核酸檢測：采用RT-PCR技術檢測血漿中HIV RNA, 敏感性為100%，特異性為97%。 HIV核酸檢測陽性，可作為診斷HIV感染的輔助指標，不能單獨用于HIV感染的診斷。可了解疾病進展、提供抗病毒治療依據、評估治療效果、指導治療方案調整以及為早期診斷提供參考。病毒載量測定HIV核

22、酸檢測：采用RT-PCR技術檢測血漿中H2022/10/5*Antiretroviral resistance testing Testing for ARV drug resistance may be done either by genotypic or phenotypic assays. Genotype assays detect signature mutations in the protease and reverse transcriptase portions of the genome, which are associated with resistance to s

23、pecific ARV drugs. A baseline genotype assay for ARV drug resistance should be considered in all patients before starting therapy. Phenotype testing measures the actual inhibitory effect of specific drugs on viral replication using a recombinant in vitro model. 2022/10/3*Antiretroviral resis七.診 斷診斷原

24、則 需結合流行病學史，根據臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重診斷。 診斷標準 急性期 患者近期內有流行病學史和臨床表現，結合抗-HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。 無癥狀期 有流行病學史，結合抗-HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗-HIV抗體陽性即可診斷。 艾滋病期 七.診 斷診斷原則 需結合流行病學史，根據臨床表現和實驗2022/10/5*Diagnosis of HIV infectionA thorough medical history is important for identifying risk factors for

25、 HIV infection. The patients sexual history, history of drug use, history of blood transfusion, lifestyle factors such as smoking and alcohol use, and exposure to certain diseases assist in the diagnosis of HIV.1 Primary care providers should maintain a high level of suspicion for acute HIV infectio

26、n in all patients who have a compatible clinical syndrome and who report recent high-risk behavior. When acute retroviral syndrome is a possibility, an HIV antibody test should be used to diagnose acute HIV infection. 2022/10/3*Diagnosis of HIV inf原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫38，時間1月慢性腹瀉，3次/日，持續(xù)時間1月6個月內體重下降10%以上反

27、復發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復發(fā)作的細菌性肺炎活動性結核或非結核分枝桿菌病深部真菌感染中樞神經系統(tǒng)病變中青年出現癡呆活動性巨細胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學史、HIV抗體陽性，結合以下任何一項即可診斷為艾滋?。篐IV抗體陽性，雖無上述表現或癥狀，但CD4+ T細胞計數200/mm3，也可診斷艾滋病 有流行病學史、HIV抗體陽性，結合以下任何一項HIV抗體陽性預 后HIV感染的成年患者，預后取決于HAART治療的早晚，早期接受抗病毒治療有望達到正常預期壽命。AIDS病死率很

28、高，平均存活期12-18個月。合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%，3年為80%，5年幾乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病進展加快，預后差。 未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進展為艾滋病，多數兒童于5年內死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%。預 后HIV感染的成年患者，預后取決于HAART治療的早晚八.治 療以高效抗反轉錄病毒治療（HAART，high active anti-retroviral therapy）為主的綜合治療治療機會性感染及腫瘤八.治 療以高效抗反轉錄病毒治療（HAART，high acHAART治療目標：-最大

29、限度的抑制病毒復制，-降低病死率和HIV相關疾病的罹患率，提高患者的生活質量-減少艾滋病的傳播，預防母嬰傳播HAART治療HAART藥物國外anti-retroviral, ARV有六類30余種，國內有4類，12種核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTIs）蛋白酶抑制劑（PIs）整合酶抑制劑（ integrase inhibitors ）CCR5抑制劑（maraviroc）融合抑制劑（FIs）HAART藥物國外anti-retroviral, ARV有2022/10/5*Site of Action of antiretroviral drugsCCR5 antag

30、onistsnon-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)integrase inhibitorsprotease inhibitors2022/10/3*Site of Action of an2022/10/5*Recommended antiretroviral agents for established HIV infectionRegimen selection is individualized on the basis of the following factor:Virologic efficacyToxic

31、ityPill burdenDosing frequencyDrug-drug interaction potentialDrug resistance testing resultsComorbid conditions 2022/10/3*Recommended antiretrHAART治療方案高效抗反轉錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療：聯(lián)合用藥2個NRTI為骨架的聯(lián)合1個NNRTI或PI方案HAART治療方案高效抗反轉錄病毒治療（HAART）為主的綜我國成人及青少年HARRT治療的指征和時機 臨床分期CD4+細胞計數推薦意見急性感染期無論CD4細胞計數為多少建議治療無癥狀感染期

32、350/ul ，無論血漿病毒載量的值為多少 350/ul, 105copies/ml），CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低100/ ul），心血管疾病高風險，合并活動性HBV/HCV感染，HIV相關腎臟疾病和妊娠。在開始HAART治療前，如果患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情待穩(wěn)定后再進行抗病毒治療。我國成人及青少年HARRT治療的指征和時機 臨床分期CD4+我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機免疫學指標5 歲CD4+T淋巴細胞任何水平20%15%15%CD4+T淋巴細胞數（/ul）任何水平750 350 350嬰幼兒期，對于小于18個月嬰兒體內有來自母體抗HI

33、V抗體，應首先用PCR法檢測HIV DNA，陽性可早期診斷HIV感染，或PCR法，兩次檢測HIV RNA均陽性者，也可診斷HIV感染。建議治療！我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機免疫學指標12個月1我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案成人及青少年TDF 300mg3TC 150mg 基于NNRTI：EFV 或基于PI：LPV/r 或其他：RAV或ETV兒童AZT 300mg3TC 150mg（2次/日）EFV 600mg（1次/日）d4T 30mg3TC 150mg（2次/日） EFV 600mg（1次/日）AZT/d4T3TCEFV（用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童）AZT/

34、d4T3TCNVP（用于3歲以下或體重小于10kg的兒童）對于基線CD4+ T淋巴細胞250/l要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP方案我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案成人及TDF 300mg3抗病毒治療哺乳期婦女：如進行母乳喂養(yǎng)則必須堅持抗病毒治療合并結核分枝桿菌感染：在抗結核治療兩周后開始抗病毒治療合并HBV感染：需同時治療推薦LAM聯(lián)合TDF，不需同時治療宜采用對HIV無作用的藥物合并HCV感染：避免使用NVP，如CD4+細胞大于350/ul時，先抗HCV治療；若 200/ul，先抗HIV治療；若 200/ul，同時有肝炎活動，可考慮先抗HCV治療。 抗病毒治

35、療哺乳期婦女：如進行母乳喂養(yǎng)則必須堅持抗病毒治療抗病毒治療監(jiān)測病毒學指標： 大多數患者在抗病毒治療4周內病毒載量應下降1 log以上，在治療3-6個月后，病毒載量應達到低于檢測水平。免疫學指標： 在抗病毒治療3個月時，CD4+ T淋巴細胞增加30%，或治療1年后， CD4+ T淋巴細胞增加100/ul，提示有效?？共《局委煴O(jiān)測病毒學指標：免疫重建通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復或接近正常。是HIV/AIDS治療的目標之一。免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）：發(fā)熱、潛伏感染的出現或原有感染的加重或惡化。IRIS發(fā)生時，應繼續(xù)進行抗病毒治療，并針對感染針對性的病原及對癥

36、治療。免疫重建通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫機會性感染推薦治療方案肺孢子菌肺炎（PCP - 復方新諾明（SMZ+TMP） PaO270mmHg：早期使用激素機會性感染推薦治療方案肺孢子菌肺炎（PCP結核病 AIDS結核病的治療原則與非AIDS病人相同巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎 更昔洛韋或膦甲酸鈉弓形蟲腦病治療原則： 首選，乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 替代治療，SMZ-TMP+克林霉素機會性感染推薦治療方案結核病 機會性感染推薦治療方案機會性感染推薦治療方案 真菌感染鵝口瘡：制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隱球菌腦膜炎：二性霉素B+氟胞嘧

37、啶機會性感染推薦治療方案 九.預 防管理傳染源 切斷傳播途徑 性傳播途徑的阻斷 血液傳播途徑的阻斷 垂直傳播的阻斷 保護易感人群 暴露后處理 九.預 防管理傳染源2022/10/5*PreventionThe risk of contracting HIV increases with the number of sexual partners. A change in the lifestyle would obviously reduce the risk. The spread of HIV through blood transfusion and blood products had

38、 virtually been eliminated since the introduction of blood donor screening in many countries. AZT had been shown to be effective in preventing transmission of HIV from the mother to the fetus. The incidence of HIV infection in the baby was reduced by two-thirds. For the management of health care workers exposed to HIV through inoculation accidents The CDC has recommended basic and expanded HIV postexposure prophylaxis (PEP) regimens. Vaccines are being developed at present but progress is hampered by the high variability of HIV. Clinical trials for several vaccines are in progres